Dra. Ramírez Pineda
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla
Una de las principales causas de morbimortalidad neonatal.
Etiología múltiple, la causa infecciosa es frecuente.
MIAC implicada en el 25-45% de
los PP
IAI
 Sepsis neonatal
 Test de Apgar bajo
 Distrés respiratorio
 Hemorragia
intraventricular
 Parálisis cerebral y
déficits neurosensoriales
Romero, BJOG 2006
Yoon, AJOG 1997


La IAI es un factor de riesgo de LMPv y de parálisis
cerebral (R.A. en pretérminos 28%)
La respuesta fetal inflamatoria fetal contribuye al
daño cerebral: niveles elevados de citoquinas
INFECCIÓN
INTRAMANIÓTICA
EDAD GESTACIONAL
Wu, JAMA 2000
Hagberg, BJOG 2005
IAI CLÍNICA: CORIOAMNIONITIS (criterios de Gibbs)
IAI SUBCLÍNICA :
GOLD ESTÁNDAR: presencia de bacterias en LA mediante
amniocentesis (cultivo LA/PCR)
TÉCNICA INVASIVA
Glu, Gram, leucocitos en LA: ↓ S
48 horas
toma de decisiones
Infradiagnóstico de la IAI subclínica, cuya predicción podrían
cambiar nuestra actitud
NECESIDAD DE OTROS MARCADORES DE IAI
RESPUESTA INFLAMATORIA FETAL: ↑CITOQUINAS
INFLAMATORIAS: IL-6, IL-8, IL-10 y TNF-α …

IL-6, IL-1β y TNF-α, predictores de LMV, menor
edad gestacional al parto, mayor distrés
respiratorio, HIV y complicaciones infecciosas
(Yoon, AJOG, 1997)


MM8, implicada en el borramiento cervical
Biomarcadores proteómicos
Glu<14
IL-6
MMP8
Proteómica
S
E
VPP
VPN
55%
94%
86%
76%
100%
82,57%
36,67%
100%
83%
95%
56%
99%
86,2%
89,5%
83,3%
91,4%
Romero, AJOG 1990,93
Nien AJOG 2006
Buhimschi BJOG 2005

Buhimschi, BJOG 2005. Marcadores en LA
relacionados con la IAI:
• Defensinas 1 y 2
•Calgranulinas A y C

Cobo, AJOG 2009.
n= 86 APP (22-36 sem) con bolsa íntegra
Infeccion: 13,9%; inflamación (IL6 +) 30,4%; biomarcadores +
18,6%
Los resultados perinatales son peores en el grupo de
biomarcadores + (<edad gestacional al ingreso y parto,
morbimortalidad)


IL-6, marcador de MIAC y morbilidad infecciosa
Acta Scand 2003)
(Jacobsson,
MMP-8: mayor tasa de prematuridad, peores resultados
perinatales (Shim, AJOG 2004), test rápido MMP-8 PTD
Check test (Kim, AJOG 2007)
S 90%, E 80%, VPP 77% VPN 92% para MIAC, OR morbilidad 3,1

Marcadores proteómicos (calgranulinas A y C, defensinas

IL-6 y IL-10, mejores marcadores de inflamación grave
1 y 2), son factores independientes de malos resultados
perinatales (Cobo, AJOG 2011)
(Cobo, Acta Obstet Scan 2012)
S 69%, E81%, VPP 47%, VPN 91% para MIAC
APP MEMBRANAS INTEGRAS

Longitud cervical al ingreso

Sludge

Oligoamnios
EDAD
GESTACIONAL
RPDM


Longitud cervical al ingreso
Edad gestacional al debut clínico APP
Lcx 15 mm
24
28
32
34
semanas
semanas
semanas
semanas
riesgo IAI
26%
17%
11%
9%
A MENOR LONGITUD CERVICAL Y MENOR EDAD
GESTACIONAL EN UNA APP CON MEMBRANAS ÍNTEGRAS,
MAYOR EL RIESGO DE MIAC
Palacio, Ultrasound 2009

“SLUDGE” o barro amniótico
Estudio retrospectivo,84 APP con bolsa íntegra vs 298 no complicadas
Sludge presente en 22,6% de las APP
Alta tasa de FP: S 86 E76 VPP 33 VPN 98 para cultivos positivos
 MIAC (cultivo +)
 Corioamnionitis
histológica
 Parto pretérmino <48 h,
<7 días
↑Ingreso UCIN (ns)
↑Morbilidad neonatal (ns)
(Espinoza, Ultrasound 2005)

Oligoamnios: en APP con bolsa íntegra se asocia
con mayor frecuencia de inflamación intraamniótica
AFI≤5
272 APP bolsa integra, < 35 sem
AFI y amnio (MMP8, cultivos)
2,6% oligoamnios
•Mayor frecuencia de infeccion/inflamacion (85,7% vs 32,8%)
•Mayor concentración de MMP-8
•Menor intervalo hasta el parto (18 vs 311 h), indep de EG y MIAC
(Kim, Perinat Med 2011)
¿¿Y si usamos estos marcadores proteómicos en otro
compartimento??
Sospecha de
IAI:
APP/ RPM
Marcadores
clínicos y
ecográficos
Biomarcadores de IAI en
exudado cervicovaginal
Amniocentesis IL6, marcadores
proteómicos,
cultivo/PCR

IL-6 y PCR en suero materno, se relacionan con
PP<32 semanas y malos resultados perinatales
(HIV)
(Sorokin, Am J Perinatology 2010)

La IL-6 se relaciona con mayor morbilidad
infecciosa tanto neonatal como puerperal, en
pacientes con PROM, mejor que la PCR o
leucocitosis
(Gulati, J Matern Fetal Neonatal Med. 2012)


Exudado
cervical:
(Jacobsson, BJOG 2005)
IL-6
relacionado
con
IAI
Marcadores proteómicos en exudado vaginal:
trasudación de proteinas del LA por la inflamación:
reactantes de fase aguda, inmunomoduladores
proteínas amnióticas y factores de reconocimiento
extracelular (Hitti, AJOG 2010)
ABRE LA POSIBILIDAD AL DIAGNÓSTICO NO INVASIVO DE LA IAI

Perfil proteómico en exudado cervical
n=89 APP (22-33 sem) analizan perfil proteómico de LA y exudado
cervical (27 prots) para la predicción de la MIAC, usando técnica
xMAP
17% MIAC (cultivos y PCR Mycoplasma), que presentan niveles
superiores de proteinas en LA y exudado cervical
Liquido amniótico: IL-18, α-TNF, IL-1β, IL-6 y RANTES
Secreciones cervicales: IL-6, IL-7, sTNF R1 y MCP-1
Correlación entre ambos compartimentos: IL-1β, IL-5, Il-6,
Il-10, Il-17,receptor α de IL-6, TNF- β, TGF- β, MIP 1 β y α
AUC> 0,7
Holst, BJOG, 2011
Criterios clínicos
no significativo
Modelo invasivo
α-TNF, IL-6
AUC 0,86
(S87%,E 77%,VPP 43%,
VPN 97%)
Modelo no invasivo
IL-17, MCP-1.
AUC 0,87
(S 73%, E 88%, VPP
55%, VPN 94%,)
Modelo combinado
α-TNF, MCP-1.
AUC 0,85
Valores predictivos del modelo no invasivo:
similar a modelos predictivos invasivos con iguales
marcadores
MIAC
EDAD
GESTACIONAL
MALOS RESULTADOS PERINATALES
PARÁLISIS CEREBRAL
OTROS

La profilaxis antibiótica en RPM pretérmino se
asocia con una reducción en la morbilidad
neonatal, con mayor beneficio a EG tempranas
(<32 sem)
↓corioamnionitis (RR 0.57; IC 95% 0.37-0.86)
↓ parto<48 horas post-RPM (RR 0.71; IC 95% 0.58-0.87
↓ infección neonatal (RR 0.68; IC 95% 0.53-0.87)
↓
enterocolitis necrotizante, HIV, descenso N.S. en la mortalidad
(Kenyon, Cochrane Rev 2001)

En las APP con bolsa integra, a pesar de la
prevalencia de la MIAC subclínicas, no se ha
demostrado la utilidad de los antibióticos. Sólo
está recomendado la profilaxis del EGB
No existen ECA que apoyen la utilidad de la terapia antibiótica en
la inflamación intraamniótica
¿Que hacer entonces con las IAI?
Ovalle, J Materna Fetal Neonatal Med 2006


Se recomienda la administración de CE en APP y RPMp entre
las 24-34 semanas. (NE 1a-A)
En RPM no aumenta el riesgo de infección materna o fetal.
↓distrés respiratorio (RR 0.66; IC 95% 0.59-0.73)
NNT 12
↓ HIV (RR 0.54; IC 95% 0.43-0.69)
↓ enterocolitis necrotizante (RR 0.46; IC 95% 0.29-0.74)
↓ ingresos en UCIN (RR 0.80; IC 95% 0.65-0.90)
↓ Infecciones neonatales precoces (RR 0.56; IC 95% 0.38-0.85)
↓ mortalidad neonatal (RR 0.69, IC 95% 0.58-0.81)
Roberts. Cochrane Rev 2006

Las dosis repetidas están justificadas si continúa el riesgo de
parto pretérmino, ↓ SDR y resultado neonatal grave. (Crowther,
2011, Cochrane)(McKinlay, 2012)
NNT 17


2002-2008: 5 ECA (6145 RN), estudios sobre el
efecto neuroprotector
2009:3 metaanálisis (Conde-Agudelo, Constantine
y Doyle)
NNT para parálisis cerebral: 63
Gestante con PP inminente, ≤31+6 sems
Parto inminente: fase activa, ≥ 4 cm, RPDM o partos programados
Dosis inicial (30’): 4 g iv ó 6 g iv
Mantenimiento: 1g/h ó 2g/h hasta el parto ó 12-24 horas
Controles como su uso en preeclampsia, no precisa magnesemias

No existen evidencias sobre:
•Qué régimen de dosis es mejor
•Utilidad de las dosis de repetición
•Cuando deben suspenderse los tocolíticos
•Hasta que edades gestacionales tiene beneficio
La IAI está relacionada con peores resultados perinatales
Se puede diagnosticar la infección e inflamación subclínica en LA,
mediante técnicas invasivas, siendo los biomarcadores proteicos más
rápidos que el cultivo, y con mejores índices pronósticos q otros
Para
limitar el uso de amniocentesis, podemos guiarnos por factores
métodos
de riesgo clínicos y ecográficos
Los biomarcadores en exudado cervical abren la puerta al diagnóstico
no invasivo, en forma de test rápidos
El estudio de biomarcadores nos ayudan a predecir que casos tendrán
peor pronóstico, y entender mejor la fisiopatología del parto
pretérmino. De momento, no se han demostrado estrategias efectivas
en casos de MIAC subclínicas que justifiquen el uso de maniobras
invasivas
En la actualidad, está demostrada la eficacia para reducir las
complicaciones asociadas a la prematuridad de los corticoides, el
sulfato de magnesio anteparto y, en casos de RPM, la antibioterapia
Muchas gracias por su atención
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ESTRATEGIAS PREDICTIVAS Y PREVENTIVAS EN M. FETAL