Esquizofrenia
Aproximación médico Legal
Escadaria Selaron
Rio de Janeiro
Jorge Selaron
1947 - 2013
Esquizofrenia
 Desintegración de las funciones intelectuales, afectivas y
volitivas
 que en vez de articularse en una unidad actuante, a veces se
contraponen y otras marchan independientemente de unas
de otras.
 En la esfera intelectual aparece la incoherencia del pensar,
 en la esfera afectiva, sentimientos paradojales tornan
insensible ó exaltado el fondo endotímico
 en la esfera volitiva, la inercia ó los desvíos le impiden al
enfermo desarrollar una conducta finalista.
Tomado de Cabello Vicente, Psiquiatría Forense en el derecho penal pp 312 edit Hammurabi reimp 2005
Dr. Pablo Alejandro Burgueño
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Esquizofrenias
Características comunes
1.
Edad temprana de comienzo
2.
Tendencia hacia la cronicidad intercalada por brotes, tras los
cuales se acentúa un típico deterioro de la personalidad
(defecto)
3.
Trastornos del Yo disociantes del pensar, del sentir y del actuar,
que imprime a todos los síntomas un sello particular.
4.
Similitud de las formas terminales.
5.
Identidad de expectativas pronósticas desfavorables.
6.
Eclosión de una conducta imprevista, insólita y absurda
(homicidio, suicidio), acreedoras de un diagnóstico tardío.
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Síntomas capitales descriptos por
Kraepelin
 Falta peculiar y fundamental del sentimiento intenso de la
vida.
 Destrucción de la coherencia de la personalidad psíquica con
preponderante quebranto de la vida afectiva y volitiva.
 Desconexión del pensamiento y la afectividad
 Perdida del dominio central del impulso y de la voluntad,
sobre la deliberación consciente de un fin
 Relativa capacidad de recordar y entender
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Síntomas descriptos por Bleuler
• Síntomas fundamentales
Disgregación asociativa
Ambivalencia afectiva
Autismo
• Síntomas accesorios
Alucinaciones
Delirios
Catatonía, etc.
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Concepto de Desintegración
• El yo pierde su poder de
aglutinación de las distintas esferas
Esfera
Afectiva
Esfera
intelectual
• La afectividad no acompaña a lo
intelectual.
YO
YO
• La voluntad no responde a los
deseos.
Esfera
volitiva
• Cada componente desconoce al
otro
• Ej. de la orquesta sin director
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Concepto de despersonalización
1.
Falta de plenitud de sus propias vivencias
2.
Extrañeza de su propio yo
3.
Sensación de cambio
4.
Irrealidad de lo percibido
5.
Alteración en la capacidad de vivenciar
6.
Sensación de inoperancia ó debilidad volitiva
7.
Cambio del mundo exterior (desrealización)
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Psicopatología de las esquizofrenias
1.
Desintegración de las funciones intelectuales, afectivas y volitivas, que no
forman una unidad actuante.
2.
Se contraponen algunas y otras marchan independientemente entre sí.
3.
En la esfera intelectual aparece la incoherencia del pensar.
4.
En la esfera afectiva, sentimientos paradojales tornan insensible ó
exaltado.
5.
En la esfera volitiva, la inercia ó los desvíos le impiden al enfermo
desarrollar una conducta finalista
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Criterios diagnósticos para esquizofrenia –
DSM IV- (síntesis)
• A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes:
– ideas delirantes
– alucinaciones
– lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)
– comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
– síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia
• B. Disfunción social/laboral
• C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6
meses.
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Goldar 1995
• El diagnóstico de la esquizofrenia depende de la
captación de un excéntrico modo de proceder, una
rara desidia, un llamativo descuido, una extraña
distracción, una imprevista manera de actuar, que
son mórbidas exageraciones de las esencias
humanas. No hacen falta delirios o alucinaciones
para este diagnóstico.
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Henricus Cornelius Rumke
• “…Es curioso que no le resulta
simple, al diagnosticador,
poder indicar exactamente
por que llega al diagnóstico
de esquizofrenia…”
Goldar-Rojas-Outes- Introducción al diagnostico de las psicosis, edit Salerno, 1994
Henricus Cornelius Rümke
1893 - 1967
Subtipos de esquizofrenia
1. Tipo paranoide
2. Tipo desorganizado
3. Tipo catatónico
4. Tipo indiferenciado
5. Tipo residual
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Criterios primordiales para el
diagnóstico del Tipo paranoide
• Un tipo de esquizofrenia en el que se cumple:
A. Preocupación por una o más ideas delirantes
o alucinaciones auditivas frecuentes.
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Criterios primordiales para el diagnóstico
del Tipo desorganizado
•
Predominan:
(1) lenguaje desorganizado
(2) comportamiento desorganizado
(3) afectividad aplanada o inapropiada
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Criterios primordiales para el
diagnóstico de Tipo catatónico
(1) inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la flexibilidad cérea) o
estupor
(2) actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propósito y no está influida
por estímulos externos)
(3) negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las órdenes o
mantenimiento de una postura rígida en contra de los intentos de ser movido) o
mutismo
(4) peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopción de posturas
extrañas (adopción voluntaria de posturas raras o inapropiadas), movimientos
estereotipados, manierismos marcados o muecas llamativas
(5) ecolalia o ecopraxia
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Criterios primordiales para el diagnóstico de Tipo
indiferenciado
• Un tipo de esquizofrenia en que están presentes los
síntomas del Criterio A, (ideas delirantes, alucinaciones,
etc.) pero que no cumple los criterios para el tipo
paranoide, desorganizado o catatónico.
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Criterios para el diagnóstico de Tipo
residual
• Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los siguientes criterios:
A. Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje
desorganizado y comportamiento catatónico o gravemente
desorganizado.
B. Hay manifestaciones continuas de la alteración, como lo indica
la presencia de síntomas negativos o de dos o más síntomas de los
enumerados en el Criterio A
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Delitología en la esquizofrenia Comprensión y
volición
• Existe ruptura estructural del YO.
• El delito esquizofrénico es un hecho desvinculado a cualquier ordenamiento
valorativo, sin relevancia ética.
• Para valorar es necesario internalizar un hecho, el esquizofrénico no lo puede
hacer, por el caos de su mundo interior.
• El desajuste entre conocimiento intelectual de matar y su alteración afectiva,
hace que el esquizofrénico sepa pero no sienta prácticamente el disvalor del
hecho consumado.
• La culpabilidad y la responsabilidad no se piensan, se sienten y el que no
siente, no valora.
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Características del delito esquizofrénico
1.
Intempestivos, inusitados, extraños
2.
Absurdos, insuficiente ó totalmente inmotivados
3.
Insensatos, brutales, crueles e inhumanos
4.
Cometidos fríamente, sin participación afectiva
5.
Contemplados como espectadores y no como autores
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Sobre un delito esquizofrénico
Robert Schumann
1810 - 1856
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Hechos
• Detención de un ciudadano de 28 años de edad
• Imputación portación ilegal de arma de guerra
• Determinación de sus facultades mentales en
base a lo normado en el art. 34 del C.P.
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Antecedentes personales
•
Poliadicción desde el inicio de la adolescencia (13 años).
•
Trastornos conductuales y de aprendizaje desde la escolaridad primaria, no habiendo
finalizado el estudio secundario.
•
Comportamiento autístico antes del primer año de vida.
•
A los 7 años presentó trastornos en la atención. Esto motivó su evaluación Psiquiatrica.
•
Enuresis hasta los 15 años
•
Atenciones psiquiátricas en el Htal Italiano, Clínica Ethika, Htal Pirovano y actualmente en la
Unidad 20 del SPF.
•
Las conductas obsesivas excesivas con respecto a su higiene personal.
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Antecedentes personales obrantes en autos
•
Agresividad hacia sus familiares, con irritabilidad y conductas extravagantes.
•
Risas aparentemente inmotivadas.
•
Cierta referencia a ideación delirante del tipo paranoide muy poco estructurada y polimorfa.
•
Referencias de alucinaciones auditivas y visuales.
•
Tratamiento exclusivo con antipsicóticos.
•
Tendencia al aislamiento desde el inicio y dificultad en las relaciones interpersonales.
•
Anomalías en la conformación de su sistema nervioso central.
•
El seguimiento clínico, desde el año 2006 hasta la fecha (dos años), advierte una evolución
tórpida, con predominio de apatía, abulia y laconismo.
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Examen psíquico
•
El Sr R es un adulto joven, de 29 años, que demuestra su edad, presentándose con una
postura indiferente y no adecuada a la circunstancia.
•
En lo que se refiere a su prosopografía, al momento del examen psíquico, presenta un
aspecto poco prolijo, vestido y aseado congruentemente con su actual destino de
alojamiento. Su actitud es activa de oposición. No emite palabra alguna, pese a todos
los intentos de abordaje llevados a cabo por los entrevistadores.
•
Responde a órdenes simples, emanadas siempre por personal de custodia, cosa que
implicaría que no se encuentra desconectado de la situación de examen a la que está
sometido.
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Examen psíquico
•
Su atención, se encuentra selectivamente dirigida, habida cuenta de la respuesta a lo
solicitado por el custodio y no a la de los entrevistadores.
•
La exploración de la memoria, es imposible de evaluar, como así tampoco la
sensopercepción. Si bien no existen francos signos de una actividad alucinatoria
padecida por el imputado, sí se observa una actitud que remite a la hipervigilancia
paranoide, con control visual constante del entorno.
•
El lenguaje oral y el pensamiento no se pueden evaluar.
•
El lenguaje mímico, ha denotado una hipomimia, del tipo del desinterés, más que del
tipo neurológico ó de efecto colateral por su actual tratamiento psicofármacológico.
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29
Examen psíquico
•
Su nivel intelectual no se puede investigar.
•
Su capacidad judicativa no impresiona ajustarse a la realidad.
•
En la esfera afectiva revela al inicio de las entrevistas, un marcado aplanamiento, el cual
va dando lugar a la aparición de signos de una ansiedad que se incrementa a medida
que transcurre la misma, manteniendo el mismo patrón a lo largo de todas las
entrevistas mantenidas. Dichos signos son el movimiento constante de ambos
miembros inferiores, la inquietud motora en tocarse la nariz, el cabello, etc.
•
Dicha particularidad impresiona como el prolegómeno de una conducta disruptiva de
carácter agresivo y en forma explosiva.
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Examen psíquico
• En el área volitiva, la motilidad no se encuentra en orden, ya que se detectó un
movimiento de balanceo constante de atrás hacia delante (rocking).
• En una aproximación diagnóstica, se destaca la presencia de una entidad
nosológico psiquiátrica, de tipo psicótica, como ser un Trastorno
esquizofrénico. (subtipo catatónico?)
• El caudal de su agresividad se encuentra frágilmente contenido, detectándose
labilidad en este área, por lo que se puede decir que su grado de peligrosidad
se encuentra transitando por el terreno de lo manifiesto, resultando peligroso
para sí ni para terceros desde el punto de vista psiquiátrico.
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31
Examen psíquico
• Hemos descartado el diagnóstico de Simulación de una
enfermedad mental, por el simple hecho de la persistencia
sintomatológica en el tiempo (2 años) (factor cronológico) por el
cual no es posible sostener un cuadro de dichas características
durante un estudio tan prolongado y por diferentes profesionales
en su lugar de alojamiento, constatado en las historias clínicas
remitidas.
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Conclusiones
De acuerdo a la documentación médica invocada, como de los exámenes mantenidos en
esta sede, estamos en condiciones de informar que:
•
Del examen realizado en la persona del Sr R, se ha podido determinar que, de ser
comprobados los hechos que se le imputan, han existido elementos psicopatológicos
que le han impedido comprender la ilicitud de sus actos y la dirección de sus
acciones, al momento del hecho que nos ocupa.
•
No se encuentra en condiciones de estar en juicio penal
•
Se trata de un sujeto peligroso para sí y para terceros, por lo que requiere la
continuidad de su internación psiquiátrica, como medida de seguridad.
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Sindrome delirante
Jeroen van Aeken
Hyeronimus Bosch
El bosco
1450 - 1516
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Trastorno delirante DSM IV (sínt)
A. Ideas delirantes no extrañas (p. ej., que implican situaciones que ocurren en la vida real,
como ser perseguido, envenenado, infectado, amado a distancia o engañado por el
cónyuge o amante, o tener una enfermedad) de por lo menos 1 mes de duración.
B. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia
C. Excepto por las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no está
deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extraño.
E. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej.,
una droga o un medicamento) o a enfermedad médica.
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35
Tipos de delirio
 Tipo erotomaníaco: ideas delirantes de que otra persona, en general de un status superior,
está enamorada del sujeto
 Tipo de grandiosidad: ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos, identidad,
o relación especial con una divinidad o una persona famosa
 Tipo celotípico: ideas delirantes de que el compañero sexual es infiel
 Tipo persecutorio: ideas delirantes de que la persona (o alguien próximo a ella) está siendo
perjudicada de alguna forma
 Tipo somático: ideas delirantes de que la persona tiene algún defecto físico o una
enfermedad médica
 Tipo mixto: ideas delirantes características de más de uno de los tipos anteriores, pero sin
predominio de ningún tema
 Tipo no especificado
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Delitología en el delirio
El 18 de abril de 1931, Marguerite Pantaine, de 38 años
de edad, sacó de su bolso un cuchillo de cocina e intentó
asesinar a la actriz Huguette Duflos a su llegada al teatro
Saint Georges.
En ese momento la víctima, no perdió la sangre fría y
empuñando el cuchillo por la hoja, desvió el golpe y se
hirió profundamente la mano derecha. Marguerite fue
apresada y el 3 de junio de 1931 fue internada en la
clínica del asilo Sainte Anne por un «delirio sistemático
de persecución a base de interpretación con tendencias
Huguette Duflos
(Hermance Joséphine Meurs)
1887 – 1982
megalomaníacas y sustrato erotomaníaco».
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A propósito de un caso
Breve relato de los hechos
• Se solicitó la evaluación psiquiátrica de una persona de 54 años, la cual ha
denunciado a diversos autores de hechos, que la habrían perjudicado.
• Refiere que todo comenzó con una denuncia al consorcio, pues dice que un
vecino, no repara las cañerías rotas, razón por la cual tiene filtraciones de
humedad y por ese motivo, su casa se deteriora.
• A posteriori realiza otra denuncia, en donde este vecino, le habría “enviado”
gases por debajo de la puerta, razón por la cual falleció su gato y tanto su madre
como ella se intoxican.
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38
•Otra denuncia fue por un tva de robo, en el cual sufrió agresiones físicas que le
produjeron una “afección ginecológica que terminó en una anexohisterectomía”
Los autores del supuesto robo habrían sido enviados por el consorcio.
•Prosiguen las denuncias, donde involucra a otras personas y empresas, ya que
la estarían perjudicando mediante un complot en su contra.
•Tales personas son los empleados de una inmobiliaria, en donde había puesto
su departamento en venta y las empresas son Telecom, Aguas Argentinas,
Páginas Amarillas y otras.
•Denunció al Instructor Judicial que le tomaba la última denuncia, por “tratarla
sin respeto” SIC.
•Luego de 17 denuncias, se solicita un examen psicológico y psiquiátrico, para
determinar el estado de su salud mental
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Delirio del litigante, pleitista ó
querellante de Rowlands
•
•
•
Llevan a cabo un proceso constante de •
Si ganan el pleito, no quedan satisfechos e
litigios y denuncias que duran años
inician otro.
Incurren frecuentemente en desacatos, •
Por ésta situación se los ha descripto como
atentados, calumnias, acusaciones y
inductores ó de producir contagios en sus
falsas denuncias.
querellas y demandas.
El manejo pericial de estos sujetos es
•
Para Henry Ey el delirio sistematizado del
muy difícil, por sus elevados
paranoico, resulta relativamente coherente y
conocimientos legales que llegan a
plausible para el letrado, el médico ó los
envolver a los propios letrados e incluso
jueces, de allí su poder de convicción ó de
a los peritos.
contaminación.
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Generalidades del litigante ó falsa
víctima (Swanzon 1974)
• Acusaciones hechas con poca ó
•
ninguna evidencia, que se
Etiquetamiento a los otros con
características que parecen propias.
perpetúan.
•
Preocupación en el cliente por la
• Quejas legales varias.
posibilidad de trato judicial injusto,
• Victimario indeterminado
resentimientos.
•
(frecuentemente se refiere a
“ellos”)
Excesiva vehemencia y agresividad
durante el pleito.
• Imputación a otras personas de
motivaciones depravadas.
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Delitología del delirante
La paranoia es la entidad nosológico psiquiátrica que conlleva la idea de
peligrosidad psiquiátrica en su mayor dimensión.
• Antes del delito: lo toma como un deber ó necesidad. Lo pergenia con
mucha antelación.
• Durante el delito: se siente satisfecho por su acción al hacer “Justicia”
• Después del hecho: no huye, no lo niega, lo considera necesario,
ineludible e incluso sublime.
• Diferencia entre delito paranoico y delito pasional: difícil de
determinar, generalmente el pasional siente arrepentimiento
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