ATENCION DE PACIENTES
EN ETAPA TERMINAL
Ernesto Gil Deza
Felipe Gustavo Gercovich
Instituto Oncológico Henry Moore
Atención de pacientes terminales
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Aproximacion a una definición.
Cuatro “problemas” cardinales.
Alivio del dolor.
El dilema de la muerte.
Perspectivas.
Atención de pacientes terminales
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Aproximacion a una definición.
Cuatro “problemas” cardinales.
Alivio del dolor.
El dilema de la muerte.
Perspectivas.
Atención de pacientes terminales
Aproximación a una definición
Nacimiento
y crecimiento.
Salud
y vigor.
Enf.
Paliación Paliación
Curativa. especifica. inespecifica.
Atención de pacientes terminales
Aproximación a una definición
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Segmentación de un “todo”.
Incertidumbre diagnóstica.
Originalidad del objeto.
Comportamientos infrecuentes.
Imprevisibilidad de eficacia terapéutica.
Impacto de la tecnología.
Vorágine del conocimiento científico.
Atención de pacientes terminales
Aproximación a una definición
Enfermedad
Muerte
Tratamiento
Salud
Atención de pacientes terminales
Aproximación a una definición
Un paciente oncológico está en la etapa
terminal cuando:
1- Tumor diseminado en progresión.
2- Compromiso de órganos vitales.
3- Ausencia de tratamiento específico.
4- Perfomance Status 3 ó 4.
5- Expectativa de vida menor a 2 meses.
Cuidados paliativos
Cuidado total, activo y continuado
del paciente y su familia
por un equipo multiprofesional,
cuando la expectativa médica
ya no es la curación.
Subcomité de cuidados paliativos del Programa Europeo
Contra el Cancer, Junio de 1992.
Cuidados Paliativos
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Brindar alivio de síntomas.
No acelerar ni posponer la muerte.
Auxiliar a vivir en máxima plenitud.
Preparar al paciente para la muerte.
Contener la familia frente a la muerte y el
duelo.
Enfermedad
?
Muerte
Tratamiento
Salud
Atención de pacientes terminales
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Aproximacion a una definición.
Cuatro “problemas” cardinales.
Alivio del dolor.
El dilema de la muerte.
Perspectivas.
Atención de pacientes terminales
VERDAD
FAMILIA
SINTOMAS
MUERTE
Manejo de la verdad
Manejo de la verdad
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¿Qué es la verdad?
¿Qué verdad quiero saber?
¿Qué verdad quiero decir?
¿Para qué quiero saber o decir la verdad?
¿Qué utilidad tiene ese conocimiento?
¿Cómo decir la verdad?
¿Cuándo decir la verdad?
Manejo de la verdad
El órgano más importante
para el manejo de la
verdad es el oído no la
lengua.
Atención de pacientes terminales
Freud a su médico luego de comunicarle que tenía cáncer:
“ ¿ Con qué derecho me lo dice ?”.
“Parangeliai” Hipocráticos:
“ el enfermo no debe enterarse de lo que podría ocurrir y de lo que
eventualmente lo amenaza, porque muchos enfermos han sido por esta
causa llevados a pasos extremos”.
Guglielmus de Saliceto:
“ Siempre conviene prometer la salud al enfermo, aunque tu mismo no lo
esperes, para que la imaginación de su buena disposición respecto a la
salud permanezca firme en su alma”
Marañon:
“ El médico - digámoslo heroicamente - debe mentir. Y no solo por
caridad, sino por servicio a la salud”
Extraídos de C.R. Landa: “Meditaciones antropológicas y éticas de un internista” . Discurso
de los 25 años de la Facultad de Medicina de la UNT
Atención de pacientes terminales
“ así como ciertos fármacos eliminan del cuerpo determinado humor, y
otros fármacos otro; y unos curan la enfermedad y otros matan; así
también ciertas palabras entristecen, otras alegran, otras asustan,
otras enardecen al que las escucha; otras, en fin, con dañosa eficacia,
capturan y envenenan el alma”
Gorgias (487-380 a J.C)
“ Levanta el ánimo de tu paciente con la música de la viola o del salterio
de diez cuerdas; o falsificando cartas que le hablen de la muerte de
sus enemigos; si es un canónigo, cuéntale que su obispo acaba de
morir que él ha sido elegido en su lugar”
Henri de Mondeville (1260-1320)
“ Ut tuto, ut celeriter, ut jucundo curet”
curar del todo, rápida y alegremente
Asklepíades de Prusa
Extraído de C.R. Landa: “Meditaciones antropológicas y éticas de un internista” . Discurso
de los 25 años de la Facultad de Medicina de la UNT y de “ Notas acerca de la medicina
personalística” 1981.
Atención de pacientes terminales
“ Nuestra obligación ética es informar al
paciente de cuanto verdadera y
razonablemente manifieste que desea
conocer acerca de sí y de su posible suerte.
Y esta comunicación ha de ser
personalizada, prudente y afectuosa”
C.R. Landa: “Meditaciones antropológicas y éticas de un internista” .
Discurso de los 25 años de la Facultad de Medicina de la UNT
Hechos I
70
60
50
40
Hospital
Nursing homes
Domicilio
30
20
10
0
Sitio de muerte
Sobre 2.400.000 norteamericanos que fallecen anualmente entre
10 - 14 % reciben cuidados domiciliarios. (NEJM 336: 1 , 54, 1997)
Hechos II
Cursos
Cuidados moribundos
Sobre 126 escuelas médicas sólo 5 tienen un curso
separado sobre atención del paciente muriente
(NEJM 336: 1 , 54, 1997)
Hechos III
Residencias
Paliativos
Sobre 7048 programas de residencias médicas. El 26%
tiene un curso sobre aspectos médico-legales del paciente muriente.
(NEJM 336: 1 , 54, 1997)
Hechos IV
En una encuesta reciente llevada a cabo en 55 programas de
residencia, sobre 1400 residentes, llevada a cabo por la
American Board of Internal Medicine.
• 72 % entrenamiento adecuado para aliviar el dolor y otros
síntomas.
• 62% entrenamiento adecuado para decir a un paciente que
se va a morir.
• 38% en describir como se va a producir el fenómeno.
• 32% en hablar con el paciente que requiere asistencia
en su muerte o desea acelerar la misma.
(NEJM 336: 1 , 54, 1997)
Enfermedad
?
Muerte
Tratamiento
Salud
Cuidado de la familia
Cuidado de la familia
• Grupo humano que
cuida a un paciente
muriente.
• Enfermedad familiar
• Duelos previos
• Estructura familiar
• Roles
• NIÑOS
Enfermedad
?
Muerte
Tratamiento
Salud
Control de los síntomas
Control de síntomas
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Dolor
Nauseas
Vómitos
Constipación
Escaras
Oclusión intestinal
Disnea
Astenia
Atención de pacientes terminales
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Aproximacion a una definición.
Cuatro “problemas” cardinales.
Alivio del dolor.
El dilema de la muerte.
Perspectivas.
Utilización adecuada de la morfina
Enfermedad
?
Muerte
Tratamiento
Salud
Atención de pacientes terminales
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Aproximacion a una definición.
Cuatro “problemas” cardinales.
Alivio del dolor.
El dilema de la muerte.
Perspectivas.
El dilema de la muerte
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Existencial
Incierta
Indefectible
Irreversible
Insoluble
Impactante
Inexplicable
Atención de pacientes terminales
“No es el hecho de la muerte y su espantosa
frecuencia estadística sino la certidumbre
de la muerte, como destino propio y de
todos nuestros semejantes, conocidos o
desconocidos, odiados o amados...esa
certeza universal es la que nos convierte en
humanos.”
Fernando Savater. Diccionario Filosófico. 1995
Atención de pacientes terminales
NO DEJES QUE ME MUERA
No dejes que me muera
sintiendo que me quedo,
pues yo quiero saberme
confiada y sin temores,
sabiendo que engañada
buscaba aquí la dicha...
Julia Susana Franzini Fleming. Versos. 1995
Atención de pacientes terminales
“ No siento verme morir, que si la vida es destierro, los que a la muerte
nos vamos, a nuestra casa volvemos”
Ruy Diaz de Vivar
“ Oh, Señor, da a cada uno su propia muerte
el morir que dimana de la vida
en que tuvimos amor, sentido y angustia;
porque sino el morir es extraño y difícil
de modo que no es nuestra muerte
es la que nos acaece finalmente
porque no hemos madurado la propia”
Rainer María Rilke
Extraído de C.R. Landa: “Meditaciones antropológicas y éticas de un internista” .
Discurso de los 25 años de la Facultad de Medicina de la UNT
Atención de pacientes terminales
• Concepto de buen morir:
* Sin dolor.
* Sin sed.
* Sin disnea.
• Concepto de dignidad:
* Lo propio
• Concepto de Sufrimiento
* Afectación del ser.
Enfermedad
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Muerte
Tratamiento
Salud
Atención de pacientes terminales
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Aproximacion a una definición.
Cuatro “problemas” cardinales.
Alivio del dolor.
El dilema de la muerte.
Perspectivas.
Perspectivas
• Aunque creamos tener la respuesta nunca
debemos dejar de plantearnos la pregunta.
• Una respuesta errónea no cuestiona la
validez de la pregunta.
• Siempre debemos esforzarnos en conservar
la capacidad de sorprendernos.
Desplazamiento de una
perspectiva I
Desplazamiento de una
perspectiva II
Enfermedad
?
Muerte
Tratamiento
Salud
Atención de pacientes terminales
Equipo multidisciplinario
MEDICOS
ENFERMERIA
A. SOCIAL
PSICOLOGIA
ASISTENCIA
ESPIRITUAL
FAMILIA
Atención de pacientes terminales
• Equipo: Objetivo
Estructura
Coordinación
• Responsabilidades y límites.
• Diálogo y fricciones
• Evaluación de eficacia
• Recambio de personal
Atención de pacientes terminales
• La contención aumenta en relación a:
- Mayor humanidad
- Mayor capacidad técnica
- Adaptación de los cuidados
- Previsión de los problemas
- Identificación de familias y familiares
- Unidad y coherencia del equipo
Atención de pacientes terminales
• La contención disminuye cuando:
- Se abandona al paciente
- Se impide el diálogo
- Se impone un tipo de atención
- Se percibe desunión en el equipo
- Hay una “lucha” entre el equipo
y la familia..
Enfermedad
?
Muerte
Tratamiento
Salud
Atención de pacientes terminales
• VALORAR EL DIALOGO.
• CUIDAR EL EQUIPO.
• ELIMINAR MITOS, TRABAS Y FALSAS
OPCIONES.
• RESCATAR AL MEDICO COMO:
vir bonus medendo peritus
hombre bueno experto en el arte de curar
C. R. Landa : Notas acerca de la Medicina Personalistica Tuc. 1981
Atención de pacientes terminales
Derechos del enfermo terminal
1- Tengo el derecho de ser tratado como un ser humano vivo hasta el
momento de mi muerte.
2- Tengo el derecho de mantener una esperanza, cualquiera sea esta
esperanza.
3- Tengo el derecho de expresar a mi manera mis sufrimientos y mis
emociones por lo que respecta al acercamiento de mi muerte.
4- Tengo el derecho de obtener la atención de médicos y enfermeras,
incluso si los objetivos de curación deben ser cambiados por los
objetivos de confort.
5- Tengo derecho de no morir solo. ( aislado - olvidado )
6- Tengo el derecho de ser librado del dolor.
7- Tengo derecho de obtener una respuesta honesta, cualquiera sea mi
pregunta.
8- Tengo el derecho de no ser engañado.
Atención de pacientes terminales
Derechos del enfermo terminal
9- Tengo el derecho de recibir ayuda de mi familia y para mi familia en la
aceptación de mi muerte.
10- Tengo el derecho de morir en paz y con dignidad.
11- Tengo el derecho de conservar mi individualidad y de no ser juzgado
por mis decisiones, que pueden ser contrarias a las creencias de otros.
12- Tengo el derecho de ser cuidado por personas sensibles y competentes,
que van a intentar comprender mis necesidades y que serán capaces de
encontrar algunas satisfacciones ayudándome a enfrentarme con la
muerte.
13- Tengo el derecho de que mi cuerpo sea respetado después de mi
muerte.
Marcos Gomez Sancho.
“ Manual de Síntomas en el enfermo de cáncer terminal”. 1992.
Enfermedad
?
Muerte
Tratamiento
Salud
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