Distintas aproximaciones teóricas
a la salud y la enfermedad.
Hay en verdad dos cosas diferentes:
saber y creer que se sabe.
La ciencia consiste en saber;
en creer que se sabe está la ignorancia.
Hipócrates de Cos, La Ley, siglo V a. C.
CONTENIDO
• Introducción general:
– Algunas reflexiones sobre la salud y la enfermedad
• Historicidad de la salud, la enfermedad y las prácticas sociales
en torno a ellas
– El objeto de estudio y la práctica de la medicina a través de la historia
• Modelos explicativos sobre salud y enfermedad
– La visión ontológica
• Concepciones mágico-religiosas
• Unicausalidad
– La visión dinámica
• MULTICAUSALIDAD: La triada ecológica y la HNE
• Modelos explicativos basados en la dimensión social
• Debates contemporáneos
• Hacia una conceptualización de la salud, sin referente en la
enfermedad
• Reflexiones finales
OBJETIVO
Académico:
• Los alumnos serán capaces de conceptualizar la salud
y la enfermedad como procesos que se desarrollan
tanto al nivel individual como colectivo‐poblacional,
de identificar sus determinaciones biológicas,
sociales y culturales y de comprender y diferenciar
distintas aproximaciones teóricas y prácticas
PROPÓSITO
• Provocar, en los estudiantes de medicina, una
reflexión conceptual acerca de la salud, la
enfermedad y los objetos, dimensiones, niveles de
análisis y proximidades entre la medicina y la salud
pública (SP).
• Entender el sentido de los principales debates
contemporáneos sobre estos temas.
PARA REFLEXIONAR:
• ¿Qué es SALUD?
• ¿Qué es ENFERMEDAD?
• ¿Consideras que las nociones de salud y enfermedad
han sido similares a lo largo de la historia de la
humanidad? ¿por qué?
• En la actualidad, dentro de una misma sociedad (por
ejemplo, nuestro país), ¿todas las personas
entienden lo mismo por salud y enfermedad?
• Si no se entiende lo mismo, ¿Qué es lo que hace la
diferencia?
Las cambiantes nociones de salud y
enfermedad en la sociedad y en la
historia
• ¿Cuál es el objeto primario de la medicina?
Las cambiantes nociones de salud y
enfermedad en la sociedad y en la
historia
• La enfermedad como objeto de estudio primario de la
medicina.
• Las prácticas médicas, esencialmente formas de
lucha contra las enfermedades humanas, no sólo
pretenden controlar el sufrimiento, o limitar el daño
y la discapacidad sino prolongar la vida y aplazar la
muerte.
• Históricamente, las prácticas médicas han sido
guiadas por conceptos y saberes diversos.
Las cambiantes nociones de salud y
enfermedad en la sociedad y en la
historia
• El proceso salud-enfermedad revela las condiciones
específicas de un sistema cultural, por lo tanto su
comprensión se sustenta en la interrelación de lo
biológico con lo social.
• La enfermedad es un fenómeno complejo que va más allá
de la dimensión biológica del ser humano.
• Los conceptos, se estructuran en modelos explicativos o
paradigmas, y constituyen los “saberes médicos” que, a
su vez, se inscriben dentro de determinadas
“cosmovisiones”.
¿QUÉ ENTENDEMOS POR
COSMOVISIÓN?
• El término cosmovisión expresa un conjunto de creencias, ideas,
explicaciones y opiniones que configuran la imagen general del
mundo que comparten los miembros de un grupo social, en un
momento histórico determinado, y que les conduce a interpretar su
propia naturaleza y la de todo lo existente.
• La palabra "cosmovisión" proviene de la expresión alemana
Weltanschauung (Welt, "mundo", y anschauen, "observar"), que fue
acuñada por el filósofo germano Wilhelm Dilthey en 1914, en su
obra “Introducción a las Ciencias Humanas”.
• El vocablo se incorporó inmediatamente al lenguaje de las ciencias
sociales, particularmente de la antropología, y también fue admitido
en la filosofía.
¿QUÉ ENTENDEMOS POR
COSMOVISIÓN?
• Una cosmovisión es una serie de principios comunes que inspira
teorías en todos los niveles:
– una idea de la estructura del mundo, que crea el paradigma para las
restantes ideas.
• Las religiones, las ideologías políticas y los sistemas filosóficos
son cosmovisiones, ya que establecen modelos interpretativos
de la realidad, desde los que sus miembros elaboran diversas
doctrinas que, a su vez, orientan sus prácticas.
• Las cosmovisiones son complejas y resistentes al cambio, a veces
incorporan planteamientos divergentes y contradictorios.
Las cambiantes nociones de
salud y enfermedad en la
sociedad y en la historia
• La denominación “enfermedad” conlleva una carga
de connotaciones ideológicas, económicas e incluso
políticas.
• Cuando hablamos de alguna “enfermedad” particular
o de las “enfermedades” en general, estamos
etiquetando condiciones de vida y de existencia.
• No sólo se trata de nombrarlas sino de reflexionar
qué otros aspectos de la vida estamos definiendo al
hacerlo, y los criterios que usamos para tomar tal
decisión.
El fundamentalismo
• El fundamentalismo, cualesquiera que sea su adscripción
filosófica, política o religiosa es una forma de afirmación
dogmática, intransigente y autoritaria de la propia
cosmovisión.
Aunque el «cavernal» Sandoval
opine lo contrario…
• Por ejemplo, la homosexualidad durante décadas fue
considerada como una enfermedad.
• En 1973, la Asociación Americana de Psiquiatría (APA, por sus
siglas en inglés) dejó de considerar a la homosexualidad per sé
como un trastorno mental, retirándola del Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM,
por sus siglas en inglés), que es una clasificación sobre
trastornos mentales reconocida mundialmente.
• Actualmente la medicina la considera como una preferencia
sexual más, algo que las personas pueden elegir libremente
sin que ello sea síntoma de alguna patología subyacente.
La polémica de la adopción de
huérfanos por matrimonios gay
La plegaria de los huérfanos
Miércoles 18 de agosto de 2010
Historicidad de la medicina y su objeto de estudio
Organización
social
Características
esenciales
Conceptos sobre la Sistematización
enfermedad
saber
Nómadas, cazadores- “Animista”, mágica.
recolectores, división
simple del trabajo, sin
clases
sociales,
herramientas
muy
rudimentarias.
Sociedades
Primitivas
del Prácticas
médicas
Escasa.
Tradición
oral,
conocimiento de algunas
plantas con propiedades
medicinales.
Agentes
especializados: “chamanes”,
curanderos.
Primitivas,
uso
empírico
de
plantas, amuletos
protectores,
tabúes, realizaban
algunas
operaciones
quirúrgicas
menores.
Historicidad de la medicina y su objeto de estudio
Organización
social
Características
esenciales
Sedentarios,
florecimiento de la
agricultura,
acumulación
de
excedentes
y
apropiación de los
mismos por la
fuerza,
clases
Sociedades sociales, esclavismo
Antiguas
generalizado. Entre
las
clases
más
poderosas,
disponibilidad de
tiempo
para
conocer, estudiar,
descubrir, inventar,
crear.
Conceptos sobre
enfermedad
la Sistematización
saber
Religioso,
fenomenológico,
unicausal, relación con los
hechos y orden naturales
(elementos,
humores,
temperaturas)
del Prácticas
médicas
Con la aparición de la
escritura, se sistematiza y
se transmite a través de
generaciones el saber. Se
conforman cuerpos de
saberes
disciplinarios.
Surgen los médicos como
expertos
formados
en
escuelas
especiales.
Medicina Egipcia, Medicina
China,
Medicina
Ayurvédica,
Medicina
greco-romana (Esculapio,
Hipócrates,
Galeno).
Medicina Maya y mesoamericana.
Práctica curativa
compleja: religión,
herbolaria,
medios
físicos,
mayor desarrollo
de la cirugía.
Prácticas
especiales como la
acupuntura,
la
moxibustión,
dígito-presión,
sangrías.
Historicidad de la medicina y su objeto de estudio
Organización
social
Características
esenciales
En Europa: oscurantismo
medieval, clases sociales
justificadas por la religión
(nobleza de origen divino,
hombres libres y siervos).
En Medio Oriente y Asia,
amplio
desarrollo
de
ciencias y artes. Alto grado
Sociedades de desarrollo de la
Feudales agricultura. Manufactura
artesanal de mercancías.
Comienza a florecer el
comercio y el intercambio
entre culturas diversas.
Conceptos sobre la Sistematización
enfermedad
saber
Dogmatismo religioso
(católico),
conceptos
galénicos, aristotélicos.
Enfermedad
como
castigo a los pecados.
Se diferencia el estudio
universitario de las
enfermedades y su
tratamiento médico, de
la cirugía como práctica
realizada por barberos y
otros agentes empíricos.
del Prácticas
médicas
Si bien la enseñanza de la
medicina (no quirúrgica)
se lleva a cabo en las
Universidades,
el
aprendizaje es similar al
proceso artesanal. Se
organiza y reproduce el
conocimiento en libros,
sin embargo predomina
el dogmatismo.
La práctica médica
tiende
a
ser
regulada por las
Universidades, sin
embargo la cirugía
es
práctica
empirista,
que
reúne
habilidad,
destreza y rapidez.
Historicidad de la medicina y su objeto de estudio
Organización
social
Sociedades
Capitalistas
Características
esenciales
Conceptos sobre la Sistematización del saber Prácticas
enfermedad
médicas
Acumulación
originaria,
mercantilismo,
industrialización,
surgimiento de la
burguesía y la clase
obrera,
revolución
tecnológica,
florecimiento de la
ciencia
y
sus
aplicaciones para el
mejoramiento de la
calidad de vida. El
bienestar
se
mercantiliza.
La
desigualdad social se
incrementa.
Surgimiento de distintos
paradigmas
sobre
la
causalidad:
desde
los
conceptos de causalidad
inespecífica
(teoría
miasmática
de
la
enfermedad), la miseria como
productora de enfermedad, el
trabajo como productor de
enfermedades, los modelos
de unicausalidad específica
(ej. teoría microbiana de la
enfermedad),
la
multicausalidad, la historia
natural de la enfermedad, las
asociaciones
causales,
cadenas,
redes
de
la
causalidad,
riesgo
y
determinación social.
Sistematización del conocimiento,
medicina científica, surgimiento del
método clínico, la fisiología, la
fisiopatología, la patología celular, la
inmunología,
la
genética,
las
especialidades médicas, ampliación
del campo de la medicina hacia otros
aspectos del proceso vital humano,
“medicalización”, homogeneización
de la enseñanza de la medicina.
Establecimiento de la teoría de la
Historia los conceptos de medicina
preventiva y niveles de prevenciónniveles de atención. Surgimiento del
concepto de salud pública, desarrollo
del
método
epidemiológico,
subordinación de la salud pública a la
medicina. Medicina basada en la
evidencia científica.
Regulación de la
enseñanza médica
y de la práctica de
la profesión médica
por
el
Estado.
Incorporación de la
cirugía
a
la
medicina.
El
hospital
como
modelo para el
ejercicio
institucionalizado
de la medicina,
incorporación de la
alta tecnología en
el diagnóstico y
tratamiento de las
enfermedades.
La enfermedad
• Canguilhem señala dos concepciones: la ontológica
y la dinámica.
• La concepción ontológica considera que el daño o la
enfermedad son algo ajeno al cuerpo, algo que entra
o sale de él, algo que le cae, una cosa, un estado. El
enfermo es un sujeto al que le ha penetrado o se le
ha quitado algo.
• La enfermedad es entonces una entidad con
existencia independiente capaz de provocar un mal.
La concepción ontológica
• Como parte de esa mirada, la pérdida de la salud se
ha atribuido a razones de índole mágica.
• Desde el punto de vista religioso, la salud se ha
entendido como un “don”, cuya pérdida se debe a un
castigo divino por transgresiones individuales o
grupales
La concepción ontológica
• La concepción ontológica también se evidencia en la
noción de que la enfermedad es consecuencia de la
exposición a elementos físicos del ambiente.
Elementos,
humores,
fenómenos
naturales,
miasmas, microbios, agentes tóxicos.
• La teoría microbiana de la enfermedad identifica al
agente patógeno productor de cada enfermedad y lo
establecen como “la causa”, esta visión corresponde
también a la interpretación ontológica de la
enfermedad.
Concepción dinámica
• La concepción dinámica de la enfermedad propone
un equilibrio entre el organismo y el ambiente. La
enfermedad es un proceso, no una cosa estática.
• La enfermedad no es un ente en sí mismo, sino que
resultado de la interacción cambiante, de las
personas y su ambiente.
• Desde el siglo V a C. Alcmeón de Crotona propuso
que la salud es el equilibrio entre lo húmedo-seco,
frío-caliente y amargo-dulce.
Concepción dinámica
• Más tarde, en la Grecia clásica, se entendía que la salud y
la enfermedad estaban regidas por leyes naturales,
reflejando la influencia ejercida por el medio y las
condiciones higiénicas.
• Hipócrates propuso que la pérdida de la salud se debía a
una violación de las leyes naturales, y que el cuerpo
enfermo era capaz de poner en juego fuerzas que
tendían a restaurar el equilibrio.
• La salud era el resultado de la relación armoniosa entre
el hombre y su ambiente. Equilibrio de los humores
corporales (sangre, flema, bilis amarilla y negra), de los
estados primarios de la naturaleza: caliente-húmedo,
frío-seco, y los elementos del universo; fuego, tierra,
agua, aire
Concepción dinámica
• Durante casi 25 siglos el pensamiento hipocrático
constituyó el paradigma de la medicina del mundo
occidental.
• Pese a ello la concepción ontológica era prevalente.
• Desde el siglo XVIII comienzan a tomar mayor fuerza
visiones dinámicas en torno a la enfermedad, entre las
que se abren paso explicaciones de corte dinámico, en
las que destaca la interacción del ser humano con la
naturaleza y con otros seres humanos en la sociedad.
Modelo Unicausal
• El descubrimiento de los microbios como agentes
etiológicos específicos de la enfermedad significó, en
el contexto de la ciencia positivista, el
fortalecimiento de la unicausalidad.
• Sin embargo, quedaron enigmas sin respuesta, tales
como la variabilidad entre personas del desarrollo de
la enfermedad en presencia del mismo agente, o el
papel de diversos factores biológicos y sociales, la
génesis de las enfermedades crónico-degenerativas,
etc.
Modelo multicausal
• La investigación reduccionista es superada por la
perspectiva multicausal; el concepto de “complejo
causal” sustituye al de “agente etiológico específico”
en la génesis de las enfermedades.
• La enfermedad se concibe entonces como producto
de la influencia de las interacciones entre el agente,
el hospedero y el ambiente
• Surge el paradigma de la Historia Natural de la
enfermedad.
Concepción dinámica
• Si bien la concepción dinámica (naturista) supera a la
ontológica (mágico-religiosa-bacteriológica), esta no
ha desaparecido del todo.
• Algunas concepciones «científicas» de la enfermedad
siguen teniendo un enfoque ontológico.
• Ello incluso llega a observarse en la utilización del
concepto de «riesgo» y «determinación social».
Los modelos explicativos
basados en la dimensión social
• Destacan las contribuciones desde la perspectiva de
las ciencias sociales a la comprensión del proceso
salud-enfermedad.
• Diversos enfoques que van desde el funcionalismo,
hasta las corrientes críticas médico sociales,
destacándose en tal sentido la aportación de la
Medicina Social Latinoamericana y la Salud Colectiva.
• Debate contemporáneo sobre lo social y la salud: los
trabajos de la Comisión de Determinantes sociales de
la OMS.
Teoría Psicosocial
Postura que dirige la atención a respuestas biológicas endógenas en
respuesta a las interacciones humanas en la sociedad.
Cassel plantea que el “medio ambiente social” afecta la función
neuroendocrina y la susceptibilidad del huésped .
Concluye que la intervención mas factible y prometedora es
“mejorar y fortalecer los apoyos sociales más que reducir la
exposición a estresores” (Resiliencia, alostasis)
Su foco está en las respuestas al stress y la necesidad de apoyos
psicosociales.
Teoría Psicosocial
Organización
social
Factores Psicosociales
Estresores: jerarquías dominantes,
cambios sociales, desorganización,
aislamiento, marginación,
recompensas en el trabajo, sobrecarga
y control laboral
Estrés agudo
Protectores: Apoyos y redes sociales
Estrés crónico
ADAPTACIÓN: ALOSTASIS
DESADAPTACIÓN: CARGA ALOSTÁTICA
Estado de susceptibilidad generalizada:
(alteración del eje neuroendocrino)
Infecciones
Tumores
Enfermedades mentales
Enfermedades metabólicas y cardiovasculares
ESTRÉS, ADAPTACIÓN Y CARGA ALOSTÁTICA
Mc Ewen, NEJM (1998) 338: 171-179
Estresores ambientales
(trabajo, hogar, vecindario)
Eventos vitales principales
Trauma, abuso
Estrés percibido
(Amenaza,
desamparo,
vigilancia)
Diferencias
individuales
Respuestas
conductuales
(lucha o huída;
conducta personal- dieta,
fumar, beber, ejercicio)
(genes, desarrollo, experiencia)
Respuestas
fisiológicas
Alostasis
Adaptación
Carga alostática
Daño
Protección
Modelo Histórico-Social
Incorpora la dimensión histórica-social al análisis epidemiológico.
Perfiles diferenciales de salud-enfermedad en estrecha relación con el
contexto histórico, el modo de producción y las clases sociales.
La salud-enfermedad es un proceso social, históricamente
determinado
Cinco variables fundamentales para el análisis: la dimensión histórica,
la clase social, el desgaste laboral del individuo, la reproducción de la
fuerza de trabajo y la producción del individuo.
Jerarquización de la dimensión social sobre la biológica.
Determinación no causalidad
Representantes : Berlinguer, Laurell, Breilh, Granda, Laurell, Arouca,
entre otros.
Modelo Económico
Incorpora la teoría del capital humano en los determinantes de la salud
enfermedad.
Conceptualiza a la salud como un bien de inversión y de consumo, lo
que justifica el valor económico en el estudio del proceso saludenfermedad y amplía la visión del determinante social.
Variables de análisis como determinantes de salud y enfermedad:
ingreso económico, patrones de consumo, estilos de vida, nivel
educativo y riesgos ocupacionales.
Esta perspectiva tiene el riesgo de tomar una posición reduccionista
hacia lo económico, por exceso de racionalidad de determinantes.
Es paralela al surgimiento de la economía de la salud en años recientes
(1970-80). Principales representantes: Anne Mills, Gilson y Muskin
Modelo Ecológico Social
Es un modelo que explica el desarrollo humano en general.
Fue tomado por los estudiosos de la Violencia Familiar para romper con las
posturas deterministas y dar cuenta de su multidimensión.
Está basado en la relación dinámica y circular que existe entre la persona y el
medio. Lo que afecta a uno, impacta a todos.
Esta relación es transformadora, el individuo
influye en el medio y a su vez el medio, en sus
distintos niveles y escenarios, impacta en la
persona; transformándose recíproca y
dinámicamente.
Principales representantes: Urie
Broffenbrenner, Heise, Ellsberg.
El concepto de salud de la OMS
y el debate contemporáneo
• Aportaciones y críticas a la definición de la salud de la OMS.
• El debate surgido a partir del movimiento de promoción de la
salud, en torno a la posibilidad de entender a la salud sin hacer
referencia a la enfermedad.
• Reflexionar en la salud como atributo del proceso vital humano,
como capacidad que desarrollan los seres humanos para
responder eficazmente a los retos de la complejidad social y
biológica, generando poder para controlar el propio proceso
vital y disfrutar en plenitud de la mayor duración posible de la
vida con calidad y autonomía.
Reflexiones finales
• En las definiciones de salud y de enfermedad
se entrelazan creencias culturales, vivencias
personales y experiencias cotidianas.
• La salud y la enfermedad, como objeto y
razón de la práctica de la medicina requieren
de la comprensión de su significado biológico
y de su trascendencia social y cultural.
Conceptualizarla es una tarea difícil.
Reflexiones finales
• En la construcción del concepto de salud han
predominado las explicaciones biomédicas
que enfatizan el nivel individual y
subindividual descontextualizado del mundo
social y cultural.
Reflexiones finales
• El concepto de salud no se puede limitar a la
mirada biomédica, la construcción de
modelos que permita su comprensión y
estudio requieren de la participación de
varias disciplinas: la etnografía, la clínica, la
epidemiología, la historia, la sociología, la
psicología, la política y la economía, entre
otras.
Reflexiones finales
• La enfermedad tiene una construcción social;
colectiva y relacional.
• La SP estudia las expresiones colectivas de la
enfermedad, y ese conocimiento que genera,
da
elementos
teóricos,
técnicos
y
metodológicos a los médicos en formación
para estudiar las expresiones individuales de
la enfermedad y darles el mejor manejo
posible.
Reflexiones finales
• Considerar que la salud es un privilegiado
punto de encuentro dentro de un sistema
de signos, significados y prácticas de salud,
entre el individuo, el ambiente y la
organización social, lo público, lo privado y
la comunidad, es un reto perentorio para el
médico en formación.
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Distintas aproximaciones teóricas a la salud y la enfermedad