Infecciones
Respiratorias Bajas
Curso Modular Slipe
Infecciones Respiratorias Ambulatorias
Dra M Angélica Palomino
Pediatra Neumólogo. Hospital Roberto del Río
Profesor Asistente Pediatría. Universidad de Chile
Caso clínico 1





Edad: 2 meses
Julio 2004 en Chile
2 días coriza, fiebre y tos
productiva.
Alimentándose al pecho con
dificultad
Al ex:
 Hidratado, rosado, leve
aleteo nasal
 FR 62 x ‘, FC 142 x ‘, t°
rectal 38.2°C
 Faringe congestiva
 Retracción subcostal ++
 MP + sibilancias bilaterales
 Hígado 3 cm brc. Se palpa
polo inferior del bazo.
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Bronconeumonía
Neumonia viral
SBO
Bronquiolitis
Asma
¿Cuál es su diagnótico?

Bronquiolitis por VRS
 Julio en Chile. Epidemias todos los
invierno. Peak de VRS
 Edad < 6 meses
 Primer episodio de sibilancias
 Muestra de aspirado nasofaríngeo:

Inmunodiagnóstico



IFI
ELISA+
Inmunocromatografía
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Sd. bronquial obstructivo del lactante
Formas Clínicas


50% de lactantes se obstruye una vez
30% repiten los episodios
 Sibilancias transitorias asociadas a infección
viral


Asma


Bronquiolitis:
 VRS y otros
1/3 de SBOR
Obstrucción bronquial secundaria

Fibrosis quística, inmunodeficiencias, cuerpo
extraño, disquinesia ciliar, cardiopatías, secuela de
AD, otro.
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Indice clínico de riesgo de asma

Criterio mayor
Asma padres
 Eczema


Criterio menor
Rinitis alérgica
 Sibilancias sin
resfrío
 Eosinofilia > 4%

A Clinical Index to Define Risk of Asthma in Young Children with Recurrent Wheezing
Am J Respir Crit Care Med 2000
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Patogenia de la Bronquiolitis.
Bronquiolitis: daño directo



Necrosis epitelial vías aéreas
pequeñas
Destrucción de cilios
Tapones mucosos
 fibrina
 detritus celulares
 Edema
 Inflamación neutrofílica
Asma: inflamación eosinofílica
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Fisiopatología de la obstrucción
bronquial aguda en el lactante
Vía aérea normal
Vía aérea obstruida
Glándula mucosa
Músculo liso
Broncoconstricción
Edema submucoso
Células epiteliales
Lumen despejado
Pérdida de células
ciliadas
Desechos
mucosos y
necróticos
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Bronquiolitis
¿A quiénes hospitalizar?









FR > 70 por min
Aspecto “tóxico” o “comprometido”
Saturación < 94%
Score > 9
Menor de 3 meses***
Apnea
Factores de riesgo
Agravamiento progresivo.
Atelectasias
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Evaluación de la Severidad en Obstrucción
Bronquial Aguda. Bierman y Pierson-Tal
Puntaje
0
1
2
3
Frecuencia
Respiratoria
Sibilancias
Cianosis
Retracción
< 6 meses
> 6 meses
< 40
> 30
No
No
No
31 - 45
Fin de
espiración
con fonendo
Perioral al
llorar
+
46 - 60
Inspiratorias y
espiratorias
con fonendo
Perioral en
reposo
++
> 60
Audibles sin
fonendo
Generalizada en
reposo
+++
41 - 55
56 - 70
> 70
Puntaje
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Leve
<5
Moderado 6-8
Severo
>9
Saturación
> 94%
91-93%
< 90%
BRONQUIOLITIS
Factores de Riesgo








Prematurez
DBP
Inmunodeficiencia
<de 6 semanas de vida
Fibrosis quística
Cardiopatía congénita
Enf. neurológica o
metabólica
Anomalías congénitas
importantes
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En Santiago de Chile
Hospital Roberto del Río





2% de niños < 2 años se hospitaliza.
> 10 ds de hospitalización: 15% (83% fact. riesgo)
Ingresos a VM: 5.8% (88% fact. riesgo)
Letalidad por VRS < 2 años previamente sanos=
5/4607 (0.1%) (1998-2002)
Letalidad por neumonía en niños < 1año: 0.5%




1998-2000
11/27 VRS
8/27 Adenovirus
8/27 bacterias
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Con factores de riesgo
Palomino MA, Avendaño LF.
Rev Pediatría Santiago 2003
Avendaño y cols. J Clin Microb 2003
Bronquiolitis
Tratamiento de soporte


Hidratación
Aseo nasal


Observación


Historia natural de la bronquiolitis
Oxigenación adecuada


Vía aérea superior aporta el 50% de la resistencia de la vía
aérea en lactantes
Sat > 94%
Kinesioterapia respiratoria clásica



No indicada en etapa aguda. Puede agravarla
Sin diferencia en resistencia, compliance y trabajo
respiratorio (bronquiolitis leve y moderada)
Útil en atelectasias
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Oxigenación adecuada

Saturación O2 > 94 %
 Oxímetros:

IC 95% saturación 4%
Sat 95%:
 PaO2 60 mmHg (Sat 91%)
 PaO2 160 mmHg (Sat 99%)
Sueño REM  30% la CRF
Posición supina 30% CRF
 10 - 15 mmHg Pa O2
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Tobin. Am Rev Respir Dis 1988
¿Requiere terapia
específica?
Broncodilatadores: beta2agonistas
 Se postula beneficio
¿Quiénes responden mejor?
 Mejora discretamente score
clínico en
> 6 meses
bronquiolitis
leve y moderada
sibilancias recurrentes
 No producen mejoría significativa en la
historia familiar de asma
saturación
de oxígeno
displasia broncopulmonar
 No disminuyen la hospitalización.
 No usar en forma sistemática en lactante
2 revisiones
sistemáticas
previamente
sano.
Kellner et al.
 Si
se utiliza, debería ser suspendido si en el
8 ETRC. 485 niños. Incluye niños con asma
plazo
de 60 min. no se objetiva mejoría
Flores
y Horwitz.
5 ETRC. 251 niños
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Broncodilatadores: adrenalina


Efecto vasoconstrictor alfa (disminuye edema) +
efecto beta, (broncodilatador)
Efecto de adrenalina es más importante
Mejoría significativa resistencia pulmonar
al
inicio de la enfermedad
inspiratoria, espiratoria y total, comparado con
beta2 adrenérgico.
Se ha comparado a un buen aseo nasal

Favorece:
 cambio
clínico ade
60la
minutos.
50%
de la score
resistencia
vía aérea
cambiopor
frecuencia
respiratoria
a 30 min.
está dada
la vía aérea
superior
 cambio saturación de O2 a 30 minutos.
 Mejor respuesta en pacientes graves.
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Corticoides en bronquiolitis




Desde 1970 la A Americana no avala su uso
sistemático
Niños con asma y DBP podrían responder
Garrison. Pediatrics 2000
 Metanálisis: 347pctes.,181corticoides
 Disminuye en 10 horas hospitalización .
 Efecto estadístico
 4 / 6 estudios excluyen asmáticos
Shuh.J.Ped 2002,
 dexametasona oral 1 mg/kg.vs placebo
 S Urgencias. Mejora score y disminuye
hospitalización.
Dra M Angélica Palomino. Pediatra Neumólogo
Hospital Roberto del Río. Universidad de Chile.
Dra M Angélica Palomino. Pediatra Neumólogo
Hospital Roberto del Río. Universidad de Chile.
Shuh et al. J Pediatr 2001
Otros








Ribavirina
Heliox
VMNI
Inmunoglobulina
Anticuerpos monoclonales
Surfactante
Antileucotrienos
Oxido Nítrico
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Caso clínico 2




5 años
Tos, fiebre (tº39ºC)
Dolor abdominal
Examen:



Decaído
Febril
Sd de condensación
en base derecha
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Neumonía basal LID redonda
probablemente bacteriana
Caso clínico 3




2 años
tos leve y coriza.
Al cuarto día de
enfermedad deja de
alimentarse, la tos se
hace más intensa y
aparece fiebre de 39ºC
Al ex. físico destaca
polipnea de 60 por
minuto, retracción sub
costal, sub esternal,
crépitaciones difusas y
sibilancias bilaterales
Dra M Angélica Palomino. Pediatra Neumólogo
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Neumonía interticio-alveolar y
Sd Bronquial Obstructivo
Neumonía Bacteriana o Viral
Orientación clínica
Bacteriana
Viral
Fiebre
Inicio
S. catarrales
Alta
Brusco
Sibilancias
-
Aspecto tóxico
++
+
+
Patrón Rx
Segment / lobar
Intersticial
Leucocitos
>15000
< 15000
+-
PCR y VHS
+++
Epidemiología
+Dra M Angélica Palomino. Pediatra Neumólogo
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Baja
Gradual
+
+
+++
Etiología según edad de presentación
Edad
B a cteria s
V iru s
In frecu en te
R ecién N a cid o s
S trep .g r B + + + +
E .C o li+ + + +
G ra m (-)+ +
S ta p h A u reu s+ +
N eu m o co co +
VRS+
H erp es S im p le+
CM V+
E n tero viru s+
L isteria M o no cy t+
1 - 3 m eses
C h la m id ia T +
N eu m o co co + +
B o rd etella P ertu ssis
H ib
VRS++
AD +
PI +
CM V+
U rea p la sm a U reo ly t
P n C a rin ii
4 m s a 5 años
N eu m o co co + + +
H ib +
S ta p h A u reu s+ + +
M y co p lasm a P n +
VRS++++
P I+ + +
In flu en za + +
ADV++
TBC
B P ertu ssis
CM V
P n C a rin ii
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Etiología según edad de presentación
E da d
B a cteria s
V iru s
In frecu en te
5 a 10 años
M y co p lasm a P n + +
N eu m o co co + + +
C h la m y d ia P n +
S ta p h A u reu s+
S trep t b eta h e m A +
In flu en za + +
ADV+
P I+
VRS+
M y co b a cteria s
> 10 años
M y co p lasm a + + + +
N eu m o co co + + + +
S ta p h A u reu s+
S trep g ru p o A +
C h la m id ia P n +
In flu en za +
O tro s viru s
resp ira to rio s
M y co b a cteria s
L eg io n ella
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Estudio según sospecha etiológica





Sospecha
Bacterias habituales
Virus
Micoplasma pn
Chlamidia
Trachomatis y
Pneumoniae
Bordetella pertussis
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Hospital Roberto del Río. Universidad de Chile.

Muestra y técnica
Cultivos, gram, antíg.
Inmunodiagnóstico
IgM, IgG, PCR
IgM, IgG, PCR

PCR, cultivos de ANF



Neumonía en lactantes.
Viral: 50-70%
Sospecharla cuando se acompañe de sibilancias
 VRS: 70% en invierno en Chile (Mayo-Agosto)
 Adenovirus: 3%-4% todo el año






Grave, fiebre alta persistente, compromiso general, imágenes
radiológicas progresivas y obstrucción bronquial que no
responden a AB ni broncodilatadores
Problema intrahospitalario
Secuelas: hiperreactividad viral, atelectasias, bronquiectasias,
bronquiolitis obliterante, pulmón hiperlúcido unilateral.
Muertes
Parainfluenza (otoño)
Influenza: previo a epidemia de VRS en Chile
Dra M Angélica Palomino. Pediatra Neumólogo
Hospital Roberto del Río. Universidad de Chile.
Caso clínico 4




6 meses
antecedentes de
hospitalización reciente por
infección urinaria
Desde el alta presenta tos y
desde hace 3 días fiebre e
inapetencia. Hoy dificultad
respiratoria.
Al ex: FR 55, sat 92%,
retracción subcostal e
intercostal, sibilancias y
crepitaciones
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Neumonía IH
¿Bacteriana? ¿ADV?
Sd Bronquial Obstructivo
Neumonía en lactantes.
Bacteriana: 30%

Sospecharla frente a compromiso
marcado del estado general, fiebre alta y
ausencia de sibilancias
Stretococcus pneumoniae
 Haemophilus Influenzae grupo B
 Staphylococcus aureus

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Caso clínico 5




1 mes
tos seca
afebril.
Al ex.
 T° 36.5°C,
 Conjuntivitis
 crepitaciones
bibasales escasas
Dra M Angélica Palomino. Pediatra Neumólogo
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Neumonía interticioalveolar afebril
Chlamydia trachomatis










Edad: 2 semanas a 3 meses
Canal del parto
Escaso compromiso del estado general
Afebril
Tos seca (a veces coqueluchoídea)
Rx Tx: inf. alvéolo- intersticial difuso
Eosinofilía >500 cel/mm3
Conjuntivitis
Diagnóstico: PCR, IgM específica
Tratamiento: Eritromicina 50mg/kg c/6 hrs por 14 ds
Dra M Angélica Palomino. Pediatra Neumólogo
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Neumonía en el menor de tres
meses
Hospital Roberto del Río. 2002

Menores de 3 meses




526/1187 (44%)
24% IRA alta
34% VRS
6.5% Sd de Neumonía atípica

1 caso de Chlamidia Pneumoniae
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Hitschfeld V y cols
Necrosis extensa y células
multinucleadas. H&E x 20
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¿Qué pasa en el escolar?
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Neumonía atípica



Es aquella en que la
presentación clínica y
radiológica se aparta de
lo esperado para los
agentes bacterianos
clásicos.
Predomina la tos y
existe disociación entre
la severidad de los
síntomas y los hallazgos
al exámen físico
Contacto familiar
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Micoplasma Pneumoniae

Crioaglutininas:
30 a 50% de asociación a inf por M Pneum
 Títulos de 1 / 128. Valores bajos: virus


Elisa:
IgM > 1: 10 o > 10% sobre cut off
 IgG > 4 muestras pareadas



De Block: 53% de cultivos + se correlacionó con
evidencias serológicas
PCR: ANF

No hay concordancia con serología

Kogan et al 28/31 serologías + fueron confirmadas por
PCR
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Chlamidia Pneumoniae





Agente frecuente en IRA
Prevalencia aumenta an > 5 años
50% tiene AC a los 20 años
Población anciana alcanza 75%
Infección primaria:
 AC IgM específicos aparecen a a las 3 sem
 IgG 6-8 semanas. Puede detectarse hasta 3 años
 Reinfección: IgM se detecta 1 a 2 semanas más
tarde, cae a los 2 ms, desaparece en 4 a 6 ms
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Tratamiento de la neumonía adquirida en
la comunidad
1.- Medidas generales
2.- Manejo del S.B.O. si se asocia
3.- Antibiótico si hay sospecha de etiología bacteriana
A) Lactante y preescolar
-Amoxicilina 75-100 mg/kg./día c/8 h VO por 7 - 10 ds
B) Escolar:
-Stretococcus pneumoniae: Amoxicilina
-Sospecha de atípicos: macrólidos
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Tratamiento en el menor de 3 meses






Hospitalizar
Descartar infección bacteriana invasiva
Exámenes:
 Hemocultivos (2), hemograma, urocultivo y
sedimento de orina, Rx Tórax.
 Si se estima necesario: punción lumbar e IFI viral
AMPICILINA + CEFALOSPORINA de 3°
CLOXACILINA frente a la sospecha de infección
estafilocóccica
ERITROMICINA: Chlamidia Trachomatis
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¿A quiénes hospitalizar?
Menor de 3 meses
Riesgo social
Dificultad en la administración de medicamentos
Mala respuesta al tratamiento inicial en 48 h
• Persistencia de la fiebre
• Persistencia o aumento de síntomas o signología
respiratoria
• Progresión radiológica
• Sospecha de complicaciones
NAC grave y de aspecto tóxico desde el comienzo
Dra M Angélica Palomino. Pediatra Neumólogo
Hospital Roberto del Río. Universidad de Chile.
¡Cuidado con la neumonía del LSD!
Dra M Angélica Palomino. Pediatra Neumólogo
Hospital Roberto del Río. Universidad de Chile.
Neumonía de LMD
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