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ASMA
Dr. Marco A. López Z.
10/03/2015
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Dr. Marco A. López Z.
10/03/2015
ASMA
Dr. Marco A. López, FACP, FACCP
Gobernador ACP 2000-2004
Regente ACCP 2004-2012
Gobernador ACCP 2012-2013
Medicina Interna (LSU) E.U.
Neumología (LSU) E.U.
Alergia e Inmunología (LSU) E.U.
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Dr. Marco A. López Z.
10/03/2015
Definición de Asma
• Enfermedad de la vía aérea respiratoria
caracterizada por obstrucción bronquial
variable, inflamación crónica e hiper-reactividad
bronquial.
• Últimamente el foco del tx se ha cambiado de
control del broncoespasmo a regulación de la
inflamación.
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ASMA
Dr. Marco A. López Z.
10/03/2015
 Incidencia/Prevalencia
 Importancia para todos los involucrados en
la salud
 Costo económico
 Etiopatogenia (celular, inflamación,
mediadores)
 Patología
 Cuadro clínico (disnea, tos, sibilancias).
Clasificación internacional
 Diagnóstico diferencial
 Tratamiento
 Casos clínicos
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ASMA
Dr. Marco A. López Z.
10/03/2015
• Asma es el Síndrome caracterizado por
obstrucción variable al flujo de aire, que mejora
con o sin tx.
• Una de las enfermedades crónicas mas comunes
• Afecta a más o menos 300 millones de seres
humanos en el mundo
• Prevalencia 10-12% en adultos
▫
15% en niños
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Dr. Marco A. López Z.
10/03/2015
ASMA
Si extrapolamos a la realidad panameña
tendríamos:
•
•
•
•
•
•
3,000,000 población de Panamá
300,000 casos de Asma
60,000 moderados a severos
40muertes por Asma por año
5000 admisiones a los hospitales por año
20,000 visitas a urgencia por Asma por año
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Dr. Marco A. López Z.
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ASMA
• La mayoría de los pacientes con Asma en las
grandes ciudades son atópicos (↑Ig-E y prueba
de alergia positivas) y están sensibilizados a los
ácaros y otros alergenos ambientales.
• Se presenta a cualquier edad con pico a los 3
años
• en niños hay = 2:1 niños mas que niñas
• En los adultos se empareja y probablemente se
invierte la relación.
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ASMA
Dr. Marco A. López Z.
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• La creencia de que el Asma se va en la pubertad
parece ser algo cierto. Estudios por largos años
con 40 años de seguimiento señalan que muchos
se hacen asintomáticos durante la adolescencia,
pero el Asma vuelve en algunos hacia los 40 años.
• Adultos con Asma raramente se tornan
permanentemente asintomáticos.
• La severidad del Asma no varía significativamente
en un individuo. Aquellos con enfermedad leve
raramente progresa a enfermedad severa. Y
aquellos con Asma severa la tienen desde su inicio.
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Dr. Marco A. López Z.
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ETIOLOGIA
• Asma es una enfermedad heterogénea con interrelación genética y ambiental
• Atopia es el mayor factor de riesgo para Asma.
Individuos no atópicos tienen riesgo bajo para
desarrollar Asma.
• Asmáticos sufren de otras enfermedades atópicas
(80% tienen Rinitis Alérgica)
• Los alergénos son usualmente proteínas y los mas
comunes son: ácaros, pelo y caspa de perro y gato,
cucaracha, polen de grama y arboles, moho, etc.
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Dr. Marco A. López Z.
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ETIOLOGIA (Cont.)
• Una minoría de pacientes asmáticos (10%) tienen
pruebas de alergia negativa, Ig-E normal.
• Éstos pacientes no atópicos usualmente tienen
asma de la edad adulta, muy frecuente tienen
pólipos nasales y son sensibles o alérgicos a ASA.
• Usualmente tienen enfermedad severa y persistente
• Biopsias bronquiales y análisis de eosinófilos en el
esputo son iguales a los pacientes atópicos.
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Dr. Marco A. López Z.
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PATOGENESIS/PATOLOGIA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Inflamación
Linfocitos T
Eosinófilos
Mastocitos (Hist. PGD2, Leucotrienos
Hipertrofia de células productoras de moco
Angiogénesis
Hiperreactividad bronquial
Espasmo del músculo liso bronquial
Citoquinas (IL 4,5,9,13)
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TOS, DISNEA, SIBILANCIAS
Cuadro Clínico
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• TOS, DISNEA, SIBILANCIAS y sensación de
pecho apretado
• Síntomas empeoran en la noche y temprano en
la mañana
• Dx se confirma con PFT(PFTs), Espirometría,
Body Box; PEF (FEP)
• FEV1 < 80%//FEV1/FVC < 80%. Mejoría de
12% en FEV1. O de 200cc en FEV1
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CLASIFICACION INTERNACIONAL
• Intermitente
• Persistente (leve, moderada y severa)
• GINA
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TRATAMIENTO
• CORTICOIDES INHALADOS
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TRATAMIENTO
•
•
•
•
•
•
•
•
Broncodilatadores (corta y larga acción)
Corticoides inhalados y sistémicos
Teofilinas
Antagonista de los receptores muscarínicos
(ipratropio y tiotropio)
Antileucotrienos
Inmunoterapia
Anti-Ig-E
Educación
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Beta Agonistas de acción corta
(SABA)
• Droga de elección en asma aguda y para la
prevención del asma del ejercicio.
• No hay ventaja en usarlo con un esquema
horario (PRN esta bien).
• No hay ventaja comprobada Levoalbuterol MDI
vs Salbutamol MDI.
• NEJM 1996: 335- 841
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BETA Agonistas de larga acción
•
•
•
•
Salmeterol y Formoterol
Mejoran la función pulmonar
Disminuyen la necesidad de SABA
Medicación efectiva para prevenir asma del
ejercicio
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Dr. Marco A. López Z.
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Dr. Marco A. López Z.
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Anticolinérgicos
• No aprobado para asma por FDA todavía
• NHLBI panel de expertos: posible role en el
tratamiento de asma aguda en Urgencia en
combinación con Salbutamol
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Corticoides Sistémicos
• Indicados en exacerbaciones moderadas o
severas
• Uso frecuente de esteroides sistémicos (más de 3
veces por año) debe de exigir una re-evaluación
del asma
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Dr. Marco A. López Z.
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Medicación de control a largo
plazo
•
•
•
•
•
•
Coticoides inhalados (ICS)
B-Agonistas de larga acción ( LABA)
Immunomoduladores (Omalizumab)
Modificadores de leucotrienos
Estabilizadores de mastocitos
Metilxantinos
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Dr. Marco A. López Z.
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ICS Que tan seguros son
•
•
•
•
Efectos locales
Disfonía
Candidiasis
Se evitan con
espaciadores
Efectos Sistémicos
Osteoporosis y Tx?
Supresión adrenal
Ojos?
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Dr. Marco A. López Z.
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Disminución de Dosis de ICS
• Los estudios señalan que si se consigue control
con una dosis por 2 meses continuos se puede
reducir la dosis hasta en un 50%.
• Disminución completa lleva a un
empeoramiento del Asma en unas semanas.
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Dr. Marco A. López Z.
EFECTIVIDAD de ICS
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Dr. Marco A. López Z.
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Corticoides Inhalados
• La medicina mas potente y efectiva para el asma
persistente
•
•
•
•
•
•
mejora la calidad de vida
mejora PEF (FEP) y Espirometría
disminuye exacerbaciones
disminuye el uso de corticoides sistémicos
disminuye consultas en urgencia
No tiene efectos adversos en la función pulmonar
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Dr. Marco A. López Z.
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BETA AGONISTAS DE LARGA ACCION
•
•
•
•
Salmeterol/Formoterol
Mejoran la función pulmonar
Disminuyen la necesidad de SABA
Medicación efectiva para prevenir asma del
ejercicio.
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Dr. Marco A. López Z.
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Seguridad de LABAs
• Hay preocupación por muertes relacionadas con
beta agonistas.
• SMART Trial (N=26.355) mostró aumento de las
muertes, 13 muertes/13,176 comparado con
placebo 3/13,176
• Igual hallazgo con formoterol
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Dr. Marco A. López Z.
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Seguridad de LABAs
• US FDA meta analisis 60954 pacientes en LABA
revelaron 6.3 eventos severos en exceso por
1000 pacientes de tratamiento
(hospitalización , intubación y muertes)
• En 2010, FDA publicó anuncios de seguridad
(BLACK Box) por LABA como monoterapia
• Uso de LABA en combinación con ICS reducen
significativamente las exacerbaciones de asma
severa, mejor que ICS solo y no parece
documentar la mortalidad del asma
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Dr. Marco A. López Z.
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Modificadores de los Leucotrienos
•
•
•
•
•
•
•
•
Antagonistas de los receptores (LTRAs):
Montelukast y Zafirlukast
5- inhibidor de la lipo oxigenasa: Ziluton
Mejora la función pulmonar
Disminuyen las exacerbaciones del asma
Disminuye asma del ejercicio
Mejora la calidad de vida
Excelente para pacientes sensibles a ASA
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Dr. Marco A. López Z.
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LTRAs Eficacia
• Estudios comparativos de LTRAs vs ICS
muestran que son menos efectivos que ICS
• En pacientes con asma no controlada en ICS, la
acción de LTRAs es inferior a acciones de LABA
• Aunque hay estudios prácticos que señalan que
LTRAs son comparable a ICS y con igual
potencia que LABA al añadirlos como segunda
droga al Tx.
• Categoría B en embarazo
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Dr. Marco A. López Z.
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Inmuno Moduladores
• Omalizumab, anticuerpo monoclonal dirigido a
Ig E
• IV resulta en reducción al 95% de Ig E
• Tx es s.c. c/2 - 4 semanas
• Indicado por asma alérgica moderada y severa
• Tiene 1 - 2 %de frecuencia de anafilaxis
• Costo por paciente 10,000 a 30,000 / año
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Dr. Marco A. López Z.
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Anticolinérgicos (LAMA)
• En estudio reciente de 912 pacientes con Asma
de difícil control en ICS/LABA mejorarán
significativamente FEV1 (estudio x 48 semanas)
2 puff c/mañana
• No hubo cambios en la calidad de vida
• FDA no ha aprobada para asma todavía.
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Dr. Marco A. López Z.
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Dr. Marco A. López Z.
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Dr. Marco A. López Z.
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Metilxantinas
• Inferior vs ICS en el control de 2 semanas
• Añade algo de beneficio, si se añade al ICS
• Ventana terapeútica estrecha
( naúseas, cefalea, nerviosismo, insomnio)
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Dr. Marco A. López Z.
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ASMA/Caso Clínico #1
Dr. Marco A. López Z.
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 Asmática severa 20 años, llega a URG con paro CR
 HP. Madre asmática y fumadora de 3 paq/día
 Paciente desarrolla asma a los 4 años de edad
 Múltiples hospitalizaciones, visitas a URG por Asma,
exacerbaciones x ejercicios, infecciones, irritantes, etc.
 Crisis asmática principalmente nocturnas
 No cumplía con citas médicas y uso errático de
medicinas.
 Usaba Salbutamol spray hasta 10 veces/día
 Status asmático a los 8 años, nunca se intubo
 Nunca se encontró eosinófilos en sangre
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Dr. Marco A. López Z.
10/03/2015
Asma/Caso Clínico #1 (Cont.)
• Evl. Obesa, tenía RGE, se retiró de la escuela a los 15
años por la enfermedad.
• Examen físico 6 semanas antes en URG
• P/A=152/62; F.C.=120x’; F.R.=28x’; Sat.O2=9095%
• Habito cushingoide
• Pulmones con sibilancias
• Tórax PA → Pulmonía Basal Izquierda
Tx.
• Salbutamol
• Atrovent en nebulizaciones
• Antibióticos
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Dr. Marco A. López Z.
10/03/2015
Aspectos Importantes de Este Caso
 Genética
 Ambiente
 Edad de Inicio
 Role de Infecciones, Alergenos e Irritantes
(exacerbado)
 Curso Diario
 Cumplimiento del tx (adherencia)
 Abuso a B-Agonista
 Control Actual
 Tx en Urgencia
 Eosinofilia
 Obesidad
 Co-morbilidad o RGE, Sinusitis, etc.
D
r
.
M
a
r
c
o
A
Factores de Riesgo para
Asma con Peligro de Muerte
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10/03/2015
 Duración larga del Asma
 Pobre control del Asma
 Dependencia de corticoides sistémicos
 Pobre cumplimiento con sus medicinas
 Factores Psicológicos
 Pobre condición socioeconómica
 Inconsistencia en su seguimiento
 Cuidado médico demorado
 Vejez
 Tabaquismo positivo
 Sensibilidad a ASA
 Hospitalización previa x Asma
 Uso de Ventilación Mecánica en el Pasado
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Dr. Marco A. López Z.
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Dr. Marco A. López Z.
10/03/2015
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Dr. Marco A. López Z.
10/03/2015
CASO # 2
 ♀ 38 años de edad. Asma leve a moderada
persistente.
 Test (ACT) score 24, sin quejas
 FEV1 68% (2.8 lt). Tórax Normal.
 1 exacerbación al año.
 Fluticasone/Salmeterol 250/50 un puff Bid.
 Salbutamol 1 vez al mes
 No fuma. No irritantes
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Dr. Marco A. López Z.
10/03/2015
Pregunta:
¿Qué ayudaría mas en el control de ésta paciente?
1.Perfil de Síntomas
2.Medir óxido nítrico exhalado.
3.Eosinófilo en el esputo
4.Provocación con Metacolina
5.ACT score
51
Dr. Marco A. López Z.
10/03/2015
CASO # 2 (Cont.)
• 20% (difícil control)
• Umbral de NO 35 part/billones, para
ajustar dosis de esteroides.
• 2005 Dr. Smith publicó que c/3meses el
paciente debe ser re-evaluado.
• En el contexto correcto, niveles de óxido
nítrico exhalado puede en forma no
invasiva evaluar el grado de inflamación
bronquial mediada por eosinófilos.
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Dr. Marco A. López Z.
10/03/2015
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CASO # 3
Dr. Marco A. López Z.
10/03/2015
 ♂ 48 años con obesidad morbida se
presenta con tos crónica de 4 años, que
progresa gradualmente a disnea de pequeños
esfuerzos, sibilancias centrales y al dormir
ronca muy alto.
 PFT leve restricción. FEV1 2.5lt 70%
 Metacolina negativa.
 No angina. No dolor toráxico. DLCO Normal
 SkT negativo, PMH. Obesidad
 Tx. Mometasona/Formoterol. Tiotropio.
Nebulizaciones con Albuterol. O2 x cánula
nasal 2 lt/min.
54
CASO # 3 (Pregunta)
Dr. Marco A. López Z.
10/03/2015
¿Cuál de lo siguiente mejoraría su tratamiento?
 Prueba de Apnea del Sueño y referencia a
cirugía Bariátrica.
 CAT SCAN de Pulmones
 Ecocardiograma
 Broncoscopia
 CAT SCAN de Senos Paranasales
55
CASO # 3 (Cont.)
Dr. Marco A. López Z.
10/03/2015
 Pte. maltratado por Asma.
 Sus sibilancias eran a nivel de la glotis.
 Ptes. Obesos tienen ↑ de la incidencia del
Asma
 Obesidad y Asma coexisten. Excluir RGE,
OSA, Traqueomalacia.
 CPAP indicado
 Tx bajar de peso. Con solo perder 40lbs
éstos pacientes obesos mejoran su comorbilidad. Por ejemplo: Asma, Diabetes,
Dislipidemia, CHF, HBP
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Dr. Marco A. López Z.
10/03/2015
CASO # 3 (Cont.)
• Estudios hechos 10 años post Bypass
gástrico han demostrado mejoría de:
Asma→ H--- 100%
D
→ H-- 100%
H
→ H 85%
CHF → H 85%
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Dr. Marco A. López Z.
10/03/2015
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Dr. Marco A. López Z.
10/03/2015
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Dr. Marco A. López Z.
10/03/2015
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Caso # 4
Dr. Marco A. López Z.
10/03/2015
♀ obesa de 61 años con hx de tos crónica y
sibilancias centrales no posicionales por 3
años. Ahora tose y está con disnea al
caminar menos de 30 metros en un lugar
plano. No hay mejoría aun con cortisona.
 P/A 136/76
 BMI 43
 Sibilancias centrales en tráquea
 Ruídos cardíacos distantes
 Edema en MsIs
61
Dr. Marco A. López Z.
CASO # 4 (Cont.)
¿ Cuál de lo siguiente mejoría su
condición ?
1.CPAP
2.Nebulizaciones con Salbutamol
3.Rinolaringoscopia y Broncoscopia
4.Curso corto de cortisona
5.Tx empírico para RGE
10/03/2015
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Dr. Marco A. López Z.
10/03/2015
Respuesta:
 No todo lo que silba es Asma
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Estenosis subglótica
Disfunción de cuerdas vocales
Laringe y lesiones supraglóticas
Asma Cardíaca (edema peribronquial)
Traqueo broncomalacia
Aspiración de cuerpo extraño
Tumor endobronquial
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Dr. Marco A. López Z.
10/03/2015
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Dr. Marco A. López Z.
10/03/2015
65
CASO # 5
Dr. Marco A. López Z.
10/03/2015
• ♂ de 63 años, nunca fumó, con asma
persistente por 10 años e intermitente,
disfonía por 1 año, no tos seca, drenaje
nasal, dolor de garganta.
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
Fluticasone 3puff Bid
Salbutamol 1 vez/semana
PFT = ok.
Temp. = 37.3°C
Sat. O2 = 95%
Pulmones claros
Corazón ok.
No candidiasis oral
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Dr. Marco A. López Z.
10/03/2015
CASO # 5 (Cont.)
¿ Cuál de lo siguiente no mejoraría la disfonía en
éste paciente?
1.Añadir Espaciador
2.Enjuagarse la boca post inhalación
3.Añadir un broncodilatador de larga acción
4.Cambiar Fluticasona por Ciclesonide
5.Bajar la dosis de Fluticasona
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Dr. Marco A. López Z.
10/03/2015
CASO # 5 (Cont.)
Efectos adversos de los corticoides inhalados:
• Disfonía
• Candidiasis orofaringea
• Laringotraqueobronquitis y esofagitis
• Mejoran con el uso de espaciadores y enjuague
• Bajar dosis de esteroides inhalados
• Ciclesonida (se activa solo en tracto respiratorio
bajo)
68
CASO # 6
Dr. Marco A. López Z.
10/03/2015
♀ de 57 años, asmática, nunca fumó. Se
presentó con hx de 2 años de tos
intermitente productiva de esputos espesos
verde chocolates como tapones y leve
disnea de esfuerzo. Niega fiebre, RGE,
sudoración de noche, exposiciones
inusuales.
Tx.
 3 meses albuterol y fluticasona (sin
mejoría)
 Rx Tórax/CAT SCAN = Língula opaca
 FEV1 75%; Ig-E=460; No eosinófilos en
sangre
 Gram=neg.; Cultivo= neg.; Esputo=15%
eosinófilos
69
Dr. Marco A. López Z.
10/03/2015
CASO # 6 (Cont.)
¿ Cuál de los siguientes tratamientos debe ser mas
útil?
•
•
•
•
•
Mucolíticos ordenados
2-6 semanas de Tx antifungíco x vía oral
Añadir broncodilatadores de larga acción
Rotar antibióticos diferentes cada mes
Corticoides orales: sistémicos e inhaldos
70
ABPA/ABPM
Dr. Marco A. López Z.
10/03/2015
 Representa hipersensibilidad para
Aspergillus
 Hx de Asma
 Infiltrados pulmonares cambiantes
 Bronquiectasia centrales
 Eosinofilia periférica y/o en esputo
 Ig-E muy elevada
 Ig-G contra aspergillus elevados
 Esputo chocolate con tapones que tienen
aspergillus
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Dr. Marco A. López Z.
10/03/2015
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Dr. Marco A. López Z.
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Dr. Marco A. López Z.
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Dr. Marco A. López Z.
10/03/2015
CONCLUSION
• Recordar que hemos revisado una enfermedad
muy común conocida desde hace muchos siglos,
cuyo tx ideal todavía buscamos.
• La prevalencia de ésta enfermedad (Asma) es
altísima.
• En los niños es la enfermedad crónica más común
y la primera causa de hospitalización en los países
desarrollados.
• La etiopatogenia principal es la inflamación
endobronquial y hacia allá va dirigido el tx.
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Dr. Marco A. López Z.
10/03/2015
CONCLUSION (Cont.)
• La relación con la Rinitis Alérgica es altísima.
• 40% de los pacientes con Rinitis, también tienen
Asma y 80% de los asmáticos tienen Rinitis.
• En el control del Asma siempre pensar en Rinitis
Alérgica y en Sinusitis, sobre todo en los
pacientes que no mejoran.