Trastorno de
personalidad
antisocial
Dr. J. Tomas
Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría
UAB
A. Rafael
FAMILIANOVA SCHOLA
¿Cuáles son las características
principales?
► Presenta
una alta frecuencia de conductas que
violan las reglas y derechos de otros
► Tiene un estilo cognitivo que se caracteriza por la
falta de motivación para entender el mundo desde
cualquier punto de vista que no sea el propio
► Para cumplir criterios diagnósticos las conductas
empiezan en la infancia
 Antes de los 15 años
 Y persisten en la edad adulta
¿Qué conductas?
► Se
incluyen robos, peleas físicas
► Destrucción de propiedad
► Crueldad hacia personas y animales
► En adultos,
 Impulsividad
 Incapacidad para seguir con compromisos
laborales y familiares
 Mentiras frecuentes
 Falta de remordimiento
¿Cuáles son los criterios
diagnósticos?
A. Un patrón general de desprecio y violación
de los derechos de los demás que se
presenta desde la edad de 15 años, como
lo indican tres (o más) de los siguientes
ítems:
(1) fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo
que respecta al comportamiento legal, como lo
indica el perpetrar repetidamente actos que son
motivo de detención
(2) deshonestidad, indicada por mentir repetidamente,
utilizar un alias, estafar a otros para obtener un
beneficio personal o por placer
Fuente: DSM-IV
Criterios…
(3) impulsividad o incapacidad para planificar el
futuro
(4) irritabilidad y agresividad, indicados por
peleas físicas repetidas o agresiones
(5) despreocupación imprudente por su seguridad
o la de los demás
(6) irresponsabilidad persistente, indicada por la
incapacidad de mantener un trabajo con
constancia o de hacerse cargo de obligaciones
económicas
(7) falta de remordimientos, como lo indica la
indiferencia o la justificación del haber dañado,
maltratado o robado a otros
Fuente: DSM-IV
Criterios…
B. El sujeto tiene al menos 18 años
C. Existen pruebas de un trastorno
disocial que comienza antes de la
edad de 15 años
D. El comportamiento antisocial no
aparece exclusivamente en el
transcurso de una esquizofrenia o un
episodio maníaco
Fuente: DSM-IV
Es importante saber…
► El
trastorno de personalidad antisocial (TPA) se
contempla en el DSM-IV como un diagnóstico más
cuantitativo que cualitativo
► Es importante reconocer la diferencia entre los
actos antisociales específicos
 Y el estilo crónico desadaptativo de conducta antisocial
que caracteriza a la persona con este trastorno
► Muchos
adolescentes cometen una actividad
ilegal al menos una vez
 Al igual que muchos adultos
Es importante…
► La
diferencia con la personalidad antisocial
y la violación de las normativas legales y
sociales es altamente cuantitativa
► Los individuos con personalidad antisocial
se inician en la infancia
 Consistente e inflexiblemente cometen una alta
frecuencia de conductas antisociales
 Que dan como resultado un funcionamiento
desadaptado tanto social como
ocupacionalmente
Es importante…
► La
máxima de estos pacientes es
 “Yo lo creo, por tanto, lo es”
► Están
convencidos del 100% de veracidad
de su punto de vista
 Cuando ellos quieren algo deben recibirlo
 Si ellos creen que una regla particular es tonta,
no tienen porqué seguirla
 Si creen que pueden evitar las consecuencias
negativas, están convencidos de que no les
pasará
 Si creen que otra persona no merece su
respeto, se sienten justificados para denigrarlo
Es importante…
► La
alta frecuencia de conductas antisociales se
mantiene por un estilo cognitivo egocéntrico
 Con una notable falta de empatía
► No
piensan que en cómo los demás les perciben a
ellos
 Ni en los efectos de su conducta sobre los otros
► Carecen
de cualidades como la empatía, el
remordimiento, fiabilidad o sinceridad
 Las muestran sólo si comprenden el evento como
una ventaja para ellos
 Son incapaces por tanto de entender y comprender
el punto de vista de los demás
¿Cómo son estos pacientes?
► Físicamente
se caracterizan por:
 Múltiples tatuajes
►De
pobre calidad y a menudo con referencias a la
cárcel
 Aspecto físico inconformista o rebelde
►Suelen
seguir modelos de grupos que aprueban la
violencia
►O que se disgregan de la sociedad
¿Cómo son…?
► Tienen
una historia personal de múltiples lesiones
y cicatrices
 No explicables por juego deportivo u otro motivo
► Presenta
un estilo de vida inestable
► A nivel interpersonal:
 Estilo de interacción ingrato
 Actitud de demanda frecuente
 Tienen un encanto superficial
► Que
equilibra el hecho de que funcionen por debajo de sus
posibilidades en cuanto a capacidad intelectual
 En la entrevista suelen referir un tiempo en la cárcel o
utilizar la jerga de la misma
 Constantemente proyectan en los demás sus conflictos
y reproches
¿Cómo suele responder el
profesional?
► Tiene
la percepción que las quejas del
paciente son manipuladoras
► A menudo tiene la sensación de que el
paciente consume sustancias
 Suelen tener una respuesta inusual a la
medicación
 O conocimiento sobre la medicación para el
dolor
 Demandan una medicación específica
 Responden vagamente cuando se les pregunta
por tratamientos anteriores
El profesional…
► Suele
sospechar que el paciente no dice la verdad
sobre su historial médico
 Por las inconsistencias en las respuestas
 Respuestas vagas a algunas cuestiones
 O una respuesta de irritabilidad o defensiva cuando se
le pregunta detalladamente
Ninguna de estas características es patognomónica
para el diagnóstico de personalidad antisocial.
Sólo son lo suficiente sugestivas como
para considerar y realizar una historia clínica
detallada que valide el diagnóstico
¿Es un trastorno común?
► La
prevalencia total en las muestras de población
general es aproximadamente del 3 % en los
varones y del 1 % en las mujeres
► Las estimaciones de la prevalencia en poblaciones
clínicas han variado entre el 3 y el 30 %
 Dependiendo de las características predominantes de las
muestras
 En los lugares de tratamiento de abuso de sustancias y
en la cárcel o en el marco forense, se han encontrado
cifras de prevalencia incluso más elevadas
¿Qué es un psicópata? ¿Y un sociópata?
¿Es lo mismo que un TPA?
►A
menudo estos términos se utilizan como
sinónimos
► Lo cual genera una pobre fiabilidad de diagnóstico
► Los términos psicópata y sociópata hacen
referencia a
 Una conducta criminal
 Y una alteración de falta de empatía e inhabilidad en
el manejo de las relaciones interpersonales
► Los
estudios factoriales sugieren estos dos
elementos de forma separada
 Criminalidad y conducta interpersonal patológica
Psicópata, sociópata y TPA…
► Cuando
se consideran los dos elementos
sólo un 10-25% de los criminales cumplen
criterios diagnósticos de psicopatía
► En comparación, entre dos tercios y tres
cuartos de la población reclusa cumplen
criterios de trastorno de personalidad
antisocial (según DSM IV)
► Los psicópatas son probablemente una
subclase más patológica dentro de la
categoría general de personalidad antisocial
Psicópata, sociópata y TPA…
►
Los rasgos de la psicopatía suelen ser:








►
►
►
Encanto superficial
La irresponsabilidad
Falta de sinceridad
Ausencia de remordimiento
Impulsividad
Egocentrismo
Afecto poco profundo
Fracaso en aprender de la experiencia
Diagnosticar basándose en rasgos permite un
diagnóstico menos fiable
Una aproximación por rasgos requiere que el
profesional determine la presencia o ausencia así
como la sinceridad o no en cada rasgo
Estos rasgos reflejan un continuo de conductas más
que una dicotomía
¿Cuál es el diagnóstico diferencial del
TPA?
► El
TPA debe diferenciarse de la conducta
antisocial
 La cual puede ser cometida por personas sin trastorno
mental o con sintomatología de otro trastorno
► Para
diferenciarlos es necesario ver si la persona
cumple criterios de trastorno de personalidad
 Deben mostrar una percepción antisocial persistente e
inflexible en relación a sí mismos, los otros y el
ambiente
 Un patrón de conducta criminal de inicio anterior a los
15 años no es suficiente para realizar el diagnóstico
DD
► La
conducta antisocial se asocia
frecuentemente al abuso de sustancias
► Las correlaciones del TPA con el abuso de
alcohol y sustancias es estadísticamente
significativa
► La presencia de uno de los tres diagnósticos
incrementa la probabilidad de la presencia
de los otros
DD
► Algunos
síntomas del TPA se asocian a
otros trastornos psiquiátricos
► Pacientes con esquizofrenia, manía,
perversiones sexuales, retraso mental,
síndromes orgánicos cerebrales y otros
trastornos de personalidad pueden tener
algunas conductas antisociales
► En algunas ocasiones sólo la ausencia de
síntomas en la conducta infantil clarifica que
el paciente no tiene un TPA
¿Cuál es la causa del TPA?
►A
menudo la causa se halla en una
interacción de múltiples factores
 Vulnerabilidad individual (factores
genéticos)
 El factor educacional
 Estresores ambientales
Causa...
► Factor
biológico:
 Los estudios con gemelos indican que existe una
herencia significativa en la conducta antisocial
 Los estudios con EEG indican que hay una alta
frecuencia de alteración en los sociópatas
 Otros estudios indican que quien desarrolla una
personalidad antisocial nace con una desinhibición
temperamental
►Y
una base constitucional que no aprende de las
experiencias negativas
 Otro factor biológico es la posible comorbilidad con
el TDAH
► Aprox.
un tercio de los niños con TDAH muestran en la
edad adulta un comportamiento antisocial
Causa...
► Factores
educacionales:
 Patterson propone una teoría del desarrollo de
la personalidad antisocial
 Afirma que en primer lugar se observa un estilo
educativo parental inapropiado e inconsistente
►Los
padres refuerzan positivamente las
conductas antisociales del niño
►Refuerza negativamente al niño mediante la
evitación de conflictos
 El niño aprende que si utiliza una conducta aversiva
evita las responsabilidades
Causa...
► Factores
educacionales:
 El segundo paso viene con el inicio de la
escolaridad
 La conducta aversiva del niño conduce a un
aislamiento social
 No sigue las instrucciones, está incapacitado
para hacer las tareas, no coopera con los
otros...
 Fracasa en las tareas académicas con las
consecuencias directas en su futuro social y
ocupacional
Causa...
► Factores
educacionales:
 El tercer paso que agrava la situación ocurre
cuando el niño se relaciona con el grupo de
iguales más conflictivo
 Esto le proporciona un feedback positivo y le
refuerza las conductas antisociales
►En
detrimento de las prosociales que son
penalizadas por el grupo
Causa...
► Factores
ambientales:
 Los estudios epidemiológicos identifican claros
factores ambientales y sociales que
correlacionan con el TPA
 El ambiente social afecta a la prevalencia de los
trastornos de personalidad
►En
el incremento o disminución de los factores
de riesgo para su desarrollo
¿Cuál es el pronóstico del TPA?
► El
deterioro es la norma
 Puede ir desde leve a severo
► Suelen
fracasar en su independencia
► Pasar varios años institucionalizados
 Más por factores penales que médicos
►Y
en muchos casos mueren prematuramente
por suicidio, homicidio o complicaciones del
abuso de alcohol y drogas
Pronóstico...
► No
obstante, la mejora espontánea con la
edad es más la regla que la excepción
► La mayoría tiene dificultades en las
relaciones interpersonales
► Y las mejoras más inconsistentes se
observan en la conducta criminal
► El pronóstico para el subtipo psicópata es
más severo
 Son significativamente más recidivantes que los
no psicópatas
¿Qué clase de dificultades plantean estos
pacientes a los profesionales?
► Los
problemas suelen centrarse en:
 Dificultad en realizar una historia clínica fiable
 Dificultad en el manejo del paciente
 Conflictos entre la responsabilidad respecto al
paciente y la responsabilidad social
 Sentimientos negativos como enfado,
aburrimiento o abandono
Dificultades...
► La
historia clínica...
 La deshonestidad del paciente dificulta la
realización de la historia
 La inconsistencia o vaguedad es una de las
formas para conocer que el paciente miente
 Las señales no verbales incluyen:
►Balbucear
►Respuestas
cortas
►Vacilaciones
►Parpadeo excesivo
►Pupilas dilatadas
►Tocarse excesivamente la ropa...
Dificultades...
 Estos pacientes responden
mejor a una aproximación
basada en la entrevista sobre sí
mismos
►Son
más receptivos a hablar sobre
su historia personal que no sobre
su historia laboral o social
Dificultades...
► Dificultades
en el manejo...
 Es responsabilidad del paciente asumir las
consecuencias de la conducta antisocial
 El clínico debe fijar expectativas claras en
relación a la conducta aceptable
 El clínico debe adoptar una actitud no juiciosa y
objetiva parra ayudar al paciente a considerar
los costes y beneficios de su conducta en
relación a sí mismo
Dificultades...
►Llevar
al paciente a apreciar esto
entorno a sí mismo es más efectivo que
empatizar con los efectos sobre los
otros
►El
clínico puede verse en
dificultades respecto a la
responsabilidad con el paciente y
la de tipo social
Dificultades...
► Informar
al paciente de los límites de la
confidencialidad en el inicio del tratamiento
ayuda a disminuir este problema
 Debe plantearle que está obligado a no
mantener la confidencialidad si el paciente
informa de un abuso o negligencia con niños u
otras personas
 Antes de romper la confidencialidad el clínico
ha de avisar de ello
Dificultades...
► Los
sentimientos negativos...
 La responsabilidad de la conducta delictiva es
del paciente
 El clínico debe manejar sus propios
sentimientos
►La
lectura de un informe policial puede resultar
desagradable, horrorosa...
►Algunos clínicos reniegan de leer el informe policial
para no generar en sí mismos sentimientos
negativos hacia el paciente
Dificultades...
 Los pacientes con TPA tienden a proyectar en
otros la culpa y responsabilidad
►Esto
genera en el clínico sentimientos de impotencia
y abandono
►Se debe estudiar la conducta del paciente, no al
paciente en sí
 Es importante reconocer los sentimientos de
apatía o aburrimiento
¿Cuáles son las líneas de intervención
médica en los pacientes con TPA?
► Actuar
con precaución
 Si existe preocupación por la seguridad personal
evaluar al paciente con un ayudante delante
►A
menudo debemos evaluar al paciente en
situaciones restringidas
 El paciente debe ser evaluado en una situación con las
menores restricciones posibles
 Si la situación lo requiere, debe asegurarse la
seguridad personal previo a la modificación de las
condiciones restrictivas
Líneas de intervención...
► El
clínico debe tener en cuenta el
diagnóstico de simulación
 Exageración o simulación de síntomas para
obtener beneficios secundarios
► Debe
tener precaución al prescribir
medicación y evitar la prescripción de
medicaciones adictivas
► Cuando se prescriben, se debe ser explícito
y dar por escrito la dosis a dispensar
 Prescribir las dosis de visita en visita
 No proporcionar prescripciones extra
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TRASTORNO DE PERSONALIDAD ANTISOCIAL