Sociedad Argentina
de
Hipertensión Arterial
Área de Educación Médica Contínua
Casa Museo Bernardo Houssay
Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial
Presidente
Inv. UBA Dr. Hernán Gómez Llambí
Área de Educación Médica Continua
Director
Prof. Dr. Luis A. Colonna
Unidad Académica de Cardiología
Director
Prof. Dr. Hugo Pascuál Baglivo
Unidad Académica de Medicina Interna
Director
Prof. Dr. Fernando Filippini
29º CONGRESO MUNDIAL DE MEDICINA INTERNA
Argentina - Bs. As. 2008
Los Caminos a la IC…Terapéuticas Idénticas?
Los caminos a la Insuficiencia
Cardíaca…Conductas Terapéuticas
idénticas?
Conferencia dictada en el Congreso Mundial de Medicina Interna
Prof. Dr. Luis Alberto Colonna
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Los Caminos a la IC…Terapéuticas Idénticas?
La insuficiencia cardíaca es definida como el
síndrome clínico en el cual una alteración
estructural o funcional muscular cardíaca lleva
a la incapacidad del corazón de eyectar y / o
manejar volúmenes a tensión parietal / presión
intra – ventricular fisiológicos, causando severa
limitación funcional y necesitando intervención
terapéutica inmediata.
Adaptada del Consenso GEIC-SCLA - 2006
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Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas?
Acorde a las Guías Europeo / Españolas de
Insuficiencia Cardíaca 2005:
•
•
•
•
·
·
·
·
Enfermedad coronaria
Hipertensión arterial
Valvulopatías
Miocardiopatías
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Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas?
La prevalencia
• En la población general:
1. Es del orden del 1%
(oscila entre el 0,3 y el 2%).
• Entre los mayores de 75 años
1. Es del 5-10%.
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Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas?
1.
2.
1.
2.
• Framingham 2006, mostró que:
Cada 1000 septuogenarios, se generan 10 casos
nuevos de IC por año, y
Cada 1000 octogenarios 25 casos nuevos por año.
• En Brasil y Latinoamérica 2006 se vió que:
La IC es 31% de todas la causas de internación por
ECV.
Las altas hospitalarias con diagnóstico final de IC
crecieron un 164% desde 1979 al 2006
GEIC – SLAC - Insuficiencia Cardiaca – vol.1 nº1 - 2006
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Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas?
Framingham 2006 mostró una Mortalidad
• Global a los 5 años del :
1. 75% en varones
2. 62% en mujeres
Cuando la mortalidad media de todos los
cánceres fue del 50%.
GEIC – SLAC - Insuf. Card. Vol.1 – nº1-2006
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Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas?
T r a z a m o s a s í e l:
MAPA GENERAL DEL PROBLEMA
HTA
EAC
INSUFICIENCIA CARDÍACA
MIOCARDIOPATÍAS
ENF. VALVULARES
L.A. Colonna, M.I. Cámera – Seminario IC- Cat. MI “E” – FCM – UNLP -2007
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Fisiopatología
•
Una excesiva simplificación fisiopatplógico/funcional plantearía:
Descargar la cámara y controlar la perifería en:
1.
la IC con FS. Deprimida
•
O controlar el lleno ventricular en:
1.
la IC con FS. Conservada
L.A. Colonna, M.I. Cámera – Seminario IC- Cat. MI “E” – FCM – UNLP -2007
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Fisiopatología
Sin embargo en las últimas
décadas, la visión fisiopatológica
de la IC ha pasado por varias
etapas y Javier Diez (U. NavarraEspaña) las resumía así:
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Fisiopatología
• Inicialmente se consideró como un problema de
retención exagerada de sal y agua, debido a alteraciones
del flujo sanguíneo renal (modelo cardiorrenal).
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Fisiopatología
• Con posterioridad, la introducción de las mediciones
hemodinámicas en la práctica clínica permitió constatar
que la IC se asociaba con disminución del gasto cardíaco
y vasoconstricción periférica excesiva (modelo
hemodinámico).
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Fisiopatología
• La tercera etapa se caracterizó por la demostración de
que, en respuesta al deterioro de la función cardiaca, se
activan medidas destinadas a preservar la normalidad de
la hemodinámica y el metabolismo sistémico pero que, a
la larga, resultan nocivas (modelo neurohumoral e
inmunoinflamatorio).
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Fisiopatología
• En la actualidad, el interés está centrado en la
comprensión del conjunto de cambios génicos,
moleculares e histológicos que se producen en el
miocardio en la IC y que alteran:
1. la estructura,
2. la geometría
3. la función del ventrículo
(modelo del remodelado).
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CADA UNA DE ESTAS ETAPAS DE
INVESTIGACIÓN Y COMPRENSIÓN
NO DESCARTAN A LA ANTERIOR O
ANTERIORES, SINO QUE SE SUMAN,
YA QUE CADA UNA DE ELLAS HAN
EXPRESADO UNA VERDAD
COMPROBABLE.
L.A. Colonna, M.I. Cámera – Seminario IC- Cat. MI “E” – FCM – UNLP -2007
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De esta manera entramos al fascinante mundo del
impacto ventricular que puede desembocar en la
Insuficiencia Cardíaca.
HTA
EAC
INSUFICIENCIA CARDÍACA
MIOCARDIOPATÍAS
ENF. VALVULARES
L.A. Colonna, M.I. Cámera – Seminario IC- Cat. MI “E” – FCM – UNLP -2007
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• La Cardiopatía Hipertensiva
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CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA
Se la entiende como parte de un proceso
sistémico, ajustada a cambios que ocurren en
todo el árbol cardiovascular, con fenómenos
estructurales de adaptación centrales y
vasculares periféricos coincidentes, y acordes a
la carga genética de la que se es portador, lo que
globalmente genera un perfil de función
característico de cada geometría de adaptación.
Luis A. Colonna, Mario I. Cámera– De la Citoarquitectura…2006
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GEOMETRÍAS VENTRICULARES
Devereux y col, en dos etapas entre 1991 y
2001:
• Utilizando la ecocardiografía, aportó un
esquema basado en la relación entre el
grosor relativo de la pared / índice de masa
ventricular, la que es modificada en el
proceso de hipertrofia.
Luis A. Colonna, Mario I. Cámera– De la Citoarquitectura…2006
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Remodelado concentrico
HVI-Co
R. DEVEREAUX
13%
8%
043
GN-a
GN-b
<120cc
>120cc
GRP = (PPd*2) / ( Dd) = <0.43
HVI-Ex
Geometrías Normales
% Ganau
52%
27%
104/116
Masa, Penn = (((Dd+Ppd+SIVd)3 – Dd3) / SC)*1.04)-13.6 = 104 - 116
Luis A. Colonna, Mario I. Cámera– De la Citoarquitectura…2006
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Sin embargo hay algunas afirmaciones que todavía
hoy forman parte de la polémica científica,
tales como que:
• “ Los cardiomiocitos adultos son células
diferenciadas capaces de hipertrofiarse, pero no
de proliferar, lo que significa que su muerte tiene
un impacto desfavorable en la población celular
del miocardio”.
Dr. Javier Diez – REC – SEC – Octubre 2007
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Sin embargo Linsbach (AJC-1960),
Sandritter (SMC-1978), Grajek S (E.
Heart –1993), Astorri (J Moll Cell1997) y otros, en sucesivos trabajos
basados en el cálculo del peso seco
ventricular y en el crecimiento
volumétrico celular, confirman la
capacidad del miocito de hiperplaciarse.
Luis A. Colonna, Mario I. Cámera– De la Citoarquitectura…2006
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(IMVI/GRP) / (1.35)
Hasta 150grs.
NORMAL
150 a 200grs.
HVIZQ.
ADAPTATIVA
201 a 250grs.
MASA CRÍTICA
MESSERLI
VI>250 grs.
HIPERPLASIA
LINZBACH
Luis A. Colonna, Mario I. Cámera– De la Citoarquitectura…2006
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Ahora bien, paralelamente al recorrido de las
etapas:
Recientemente se ha descripto una excesiva muerte
por apoptosis de cardiomiocitos en la IC.
• Este es el caso, por ejemplo, de los pacientes con
C-HTA e IC que presentan una apoptosis de los
cardiomiocitos significativamente mayor que la
de los pacientes con C-HTA sin IC
Goikoetxea MJ, Larman M, et al.. Cardiovasc Res. 2006;
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• En el grupo de pacientes con C-HTA mas IC, se
a demostrado que la vía de la Cardiotrofina-1
(que bloquea la apoptosis vía fosfoinositol 3cinasa y serina-treonina cinasa Akt) está
inhibida.
Gonzalez A. Larman M, et al - Circulatión 2006
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1. Además, en el proceso de apoptosis, se activan
enzimas como las traslocasas de la membrana
plasmática, que traslocan fosfolípidos, como la
fosfatidilserina, desde el lado citoplasmático
hasta el lado extracelular de la membrana .
2. La exposición de la fosfatidilserina da lugar al
reconocimiento de las células apoptóticas por
las células del sistema reticuloendotelial,
favoreciendo así su eliminación .
Díaz C, Schroit AJ.. J Membr Biol. 1996
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• Además, durante el proceso de la apoptosis, se activan
enzimas, como las caspasas, que dañan las proteínas
contráctiles, por lo que la contracción de los
cardiomiocitos viables está disminuida.
CASPASAS
Lancel S, Chopin C, et al.. Circulation. 2005
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• También es muy importante el rol del ON generado en
las caveolas sarcolémicas por estimulación del tandem
RB-3 – NOS3 en el control de la apoptosis, en la que
ON a concentraciones nmolares estimula las proteínas
de choque térmico 30 y 70 quienes inhiben a las
caspasas 3 y 9, controlan el estrés oxidativo e impiden la
liberación de citocromo-c, efectos todos ellos, que se
atenúan en los miocitos hipertensivos en evolución hacia
la IC favoreciéndose los mecanismos apoptoticos.
J. Tamargo et al REC – Marzo 2006
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Acol
Catecol
Catecol
RB3
RM2
RB1-B2
Ad-ci
Gi
C3
(+)
GTF PDE 5
(-)
Gs
GTF
GTF
CCa+ -L
NOS3
L-arg
AKt
Ca+/Cal
Ca+
Hsp90
PEM
ATP
AMPc
(+)
PKa
(+)
C3NOS1
(-)
PDE 3
(+)
Tub-T-RS
Serca II
Casp. 3-9
Estrés ox.
Cit-c
(-)
FL
GMPc
(-)
RS
(+)
Apoptosis
Ca+/Calsecuestrina
Ca+
AKt
Hsp90
Hsp-30
ON· (+)
(-)
GCs Hsp-70
Serca-II
Ca+
PKg
(-)
CCa+ -L
FL
Ca+
(+)
Ca+
GMPc
ON·
Ca+/Trop-c
Trop.I
CONTRACCIÓN
RELAJACIÓN
MIOCITO EPICÁRICO Y/O AURICULAR
Adaptada de J. Tamargo – REC - 2006
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• Además se ha comprobado que en miocitos
HTA en evolución hacia IC, aumenta la
concentración de Caveolinas 3 lo que
mantendría inhibidas mayor cantidad de
unidades NOS3, con la consecuente
disminución de ON de la vía sarcolémica y
disminución de activación de mecanismos
antiapoptóticos.
J. Tamargo et al REC – Marzo 2006
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• Así, a partir de la observación de que la densidad de cardiomiocitos
disminuye en la C-HTA cuando se acompaña de IC , se ha propuesto
que la apoptosis de los cardiomiocitos comporta la reducción de la
masa contráctil y el compromiso de la función sistólica del miocardio
Adaptada de Goikoetxea MJ et al
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De esta manera arribamos a una primera
conclusión:
•
1.
2.
3.
Independientemente de la geometría ventricular de adaptación que
presente la Cardiopatía Hipertensiva, hay grupos de pacientes,
posiblemente con una carga genética determinante, que presentan
UNA SUMATORIA de:
Inhibición de la vía de Cardiotrofina-1 con Apoptosis aumentada,
más aumento de actividad de Traslocasas / exposición de
Fosfatidilserina y aumento de la actividad Retículoendotelial con
disminución de la densidad miocitaria.
Disminución de actividad anti-apoptótica del ON a concentración
nmolar, proveniente de estimulación del tamden RB3 NOS3.
Aumento de actividad de Caspasas 3 y 9 con depresión de la actividad
contractil de los miocitos remanentes.
L.A. Colonna, M.I. Cámera – Seminario IC- Cat. MI “E” – FCM – UNLP -2007
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Ésta sería la justificación de estrategias
destinadas a:
1.
2.
3.
Inhibir la apoptosis
(p. ej., con moléculas anticaspasas).
Inhibir caveolinas 3 y facilitar interacción entre
Hps 90 y NOS 3, con Estatinas.
Estimular la supervivencia de los cardiomiocitos
(p. ej., con factor de crecimiento similar a la insulina
de tipo 1)
Morissette MR, Rosenzweig A. Curr Opin Pharmacol. 2005
Juán Tamargo, REC – 2006
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• Conjuntamente con los cambios descriptos
en la población miocitaria, el
INTERSTICIO también se modifica:
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Desde el punto de vista histológico, las alteraciones de la
matriz de colágeno presentes en la C-HTA
son de dos tipos:
•
Fibrosis difusa secundaria a la acumulación
exagerada de fibras en el intersticio y en el espacio
perivascular, porque en esa localización su síntesis
predomina sobre su degradación.
M, Martínez Ubago JL, et al - Circulation 2004
•
Disrupción excesiva de la red de colágeno que rodea a
cada cardiomiocito (endomicio) y a grupos de
cardiomiocitos (perimicio) porque la degradación de
fibras predomina sobre la síntesis en el entorno
cardiomiocitario .
Larman M, Díez J. - J Am Coll Cardiol. 2006
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En estudios clínicos recientes, efectuados en
pacientes con C-HTA se ha observado que:
• La fibrosis se asocia con la disfunción
diastólica
Brilla CG, Maisch B.. Herz. 2003
• La disrupción con la disfunción sistólica.
Larman M, Díez J. - J Am Coll Cardiol. 2006
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• Además, la distribución de la colágena toma también características
distintivas:
No-HTA
C-HTA-FSC
C-HTA-FSD
Querejeta R – Lopez B, et al J Am Coll Cardiol. 2006
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Arribamos así a una segunda conclusión:
• Es característica la forma de distribución de la colágena
en la evolución de la C-HTA hacia la IC.
• Son característica las alteraciones de la matriz de la
colágena en la evolución de la C-HTA hacia la IC.
• Además de la colágena, otras proteínas intersticiales
como la fibronectina (en la diástole) o las Integrinas (en
la sístole) participan de la eficiencia parietal y se
relacionan íntimamente al tipo de distribución y
alteración de la matriz de colágena.
L.A. Colonna, M.I. Cámera – Seminario IC- Cat. MI “E” – FCM – UNLP -2007
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Ésta sería la justificación de estrategias
destinadas a:
Controlar la fibrosis con:
•
IECA
•
ARA-II
•
Espironolactona - Eplerrenona
•
Beta Bloqueantes
•
Torasemida
Para el control de la Disrupción todavía no se han descripto
conductas terapéuticas
L.A. Colonna, M.I. Cámera – Seminario IC- Cat. MI “E” – FCM – UNLP -2007
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Recientemente ha cobrado enorme trascendencia
el papel de los PPAR-α en el remodelado
miocárdico de la cardiopatía
hipertrófica HTA:
•
El PPAR-a regula la transcripción de genes
que codifican para proteínas transportadoras y
enzimas implicadas en el metabolismo
betaoxidativo de los ácidos grasos en el
miocardio.
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Agonista positivo PPAR-a
Fenofibrate
(+)
PPAR-a
(+)
X
FT
PPAR-y
Estímulos
Anti-Proliferación
PPAR-b
(+)
AG
(+)
Miocito Normal
Familia de Genes
Antiproliferación
L. A. Colonna, M.I. Cámera – De la Citoarquitectura…2006
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Otros FT
Pro-proliferación
(+)
PPAR-a
(-)
(-)
X FT
X
PPAR-y
PPAR-b
(-)
Gl
(-)
Miocito Hipertrófico
FT y Flia de Genes Inactivados
por inactivación PPAR, secundario
a cambio de modalidad metabólica
L. A. Colonna, M.I. Cámera – De la Citoarquitectura…2006
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• Datos recientes indican que el PPAR-α cardíaco también es capaz
de inhibir vías:
1. Proinflamatorias y
2. Profibróticas
a través de mecanismos no relacionados con la transcripción génica:
De hecho, en el corazón de ratones knockout para el PPAR-α
no sólo se observa una menor expresión de transportadores y
enzimas del metabolismo betaoxidativo de los ácidos grasos, sino
también intensos infiltrados inflamatorios y fibrosis difusa.
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El interés de estas observaciones previas está relacionado
con el hallazgo reciente de que:
•
1.
La expresión de la isoforma completa del PPAR-α está
disminuida en el miocardio de los pacientes
hipertensos con C-HTA. Además, en los pacientes con
C-HTA e IC, la disminución de la expresión de la
isoforma completa del PPAR-α se acompaña del:
Incremento de la inflamación y de la fibrosis del
miocardio.
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•
•
En conjunto, estos hallazgos indican que:
La disminución de la expresión y la actividad
de esta isoforma del PPAR-α puede contribuir
a la fibrosis de la C-HTA, especialmente en la
transición de la HVI a la IC.
Por otra parte, en el miocardio de los pacientes
con C-HTA e IC, se observa:
1. una expresión exagerada de una isoforma
anómala (truncada) del PPAR-α.
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El exceso de dicha isoforma trunca se asocia con:
• Estimulación de la apoptosis de los cardiomiocitos,
• Disminución de la densidad miocárdica de los
cardiomiocitos.
• Depresión de la contractilidad
Colectivamente, estos resultados señalan que:
• La isoforma truncada del (PPAR-α) puede intervenir en
la transición de la HVI a la IC facilitando la disminución
de la masa contráctil vía estimulación de la apoptosis de
los cardiomiocitos.
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1.
Arribamos así a la tercera conclusión:
Las formas truncas de PPAR-a son las predominantes
en los corazones hipertróficos HTA que evolucionan a
IC.
2.
La presencia de formas truncas de PPAR-a determinan
la presencia de fibrosis intersticial y apoptosis
miocitaria aumentada
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Ésta sería la justificación de estrategias
destinadas a:
•
1.
2.
La estimulación de la isoforma completa.
La estimulación de esa isoforma se ha demostrado con:
Fibratos y
Estatinas .
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Integración de Conclusiones
•
1.
Se puede observar en la población celular :
La forma trunca de PPAR-a
•
1.
2.
3.
En la población Miocitaria:
Inhibición de la vía de cardiotrofina – 1
Disminución actividad de ON vía sarcolemática
Aumento de actividad de Traslocasas y Caspasas
•
1.
2.
En la población Intersticial:
Fibrosis o Disrrupción
Distribución característica de la colágena
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Por lo tanto se entiende así que desde una cardiopatía
hipertrófica HTA se puede llegar a la IC:
Apoptosis + Disrrupción
IC-FSD
Apoptosis + Fibrosis
PPAR-a Trunco
IC-FSC
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A) Con.
Entrante
Período
Isovolumetrico Sistólico
B) Con.
En Bloque
Imp. Aórtica
SPAó-s
Long. Inicial
de Sarcomero
Imp. Aó.
RPT
PPEy
VpFAo
Tiempo
SMDf
A
B
SMS
RPT
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A) Con.
Entrante
Período
Isovolumetrico Sistólico
B) Con.
En Bloque
Imp. Aórtica
SPAó-s
Long. Inicial
de Sarcomero
Imp. Aó.
RPT
PPEy
VpFAo
Tiempo
SMDf
A
B
SMS
RPT
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Cardiopatía Isquémico / Necrótica Crónica
29º CONGRESO MUNDIAL DE MEDICINA INTERNA
Argentina - Bs. As. 2008
Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas?
•
1.
La entendemos como un proceso segmentario, que tiene
como consecuencia una cicatríz isquémico/ necrótica
de extensiones variables de pared muscular con
alteración de la geometría del:
llenado ventricular que involucran la distensibilidad y
la relajación.
Como así también a la geometría de:
2. contracción ventricular con compromiso de la ley
heterométrica y contractilidad de la cámara, pudiendo
el impacto ocurrir sobre un miocardio previamente
enfermo o no.
L.A. Colonna, M.I. Cámera – Seminario IC- Cat. MI “E” – FCM – UNLP -2007
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Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas?
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Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas?
A) Con.
Entrante
Período
Isovolumetrico Sistólico
B) Con.
En Bloque
Imp. Aórtica
SPAó-s
Long. Inicial
de Sarcomero
Imp. Aó.
RPT
PPEy
VpFAo
Tiempo
IAM
A
B
IAM
RPT
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Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas?
Período
Isovolumetrico Sistólico
A) Con.
Entrante
B) Con.
En Bloque
Imp. Aórtica
SPAó-s
Long. Inicial
de Sarcomero
Imp. Aó.
RPT
PPEy
VpFAo
Tiempo
IAM
VFS
A
B
IAM
RPT
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Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas?
C-HTA + EAC Secuelar + IC
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Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas?
En que se asemejan la C-isq y la C-HTA una vez instalado
el cuadro de IC con FSD?:
A la pérdida de la conformación elíptica de la cámara y la
progresión hacia una esfera
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Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas?
•
De esta manera se puede observar que:
1. En ventrículos elípticos normales la carga
ventricular predominante es el estrés
circunferencial.
2. En cambio los ventrículos esféricos tienen
mayor tensión parietal, pero también una
distribución anormal de la carga con
desplazamiento hacia el eje longitudinal.
Gervasio Lamas – REC - 1999
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• Distribución de cargas ventriculares
Adaptado de G. Lamas – Seminario IC –Cat. MI “E”– FCM – UNLP -2007
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Fisiopatología - Ciclo Cardíaco
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Normal
SCFS
>0.14
1%/año
Agran. S/E
SCFS
Agran. C/E au
SMS
0.10-0.13
<0.10
44% a 3 años
8 %/año
IED=(VFD * 100) / Esf. Diástole : 29 +_6
IES=(VFS * 100) / Esf. Sístole : 15 +_ 8
Linea Gris=Diástole Color=Sístole
54%
3 Años
70%
5 Años
15 %/año
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Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas?
En aproximadamente un 60% de los casos la HTA está
presente en los pacientes que cursan un IAM de tal
manera que frecuentemente la C-HTA se
asocia a una C-Isq
• De tal manera que un músculo ya previamente impactado
en forma difusa, sufre en forma sobre-agregada un
impacto SEGMENTARIO.
• De esta manera el músculo tiene en forma superpuesta
dos enfermedades en curso.
• En esta particular situación es necesario determinar que
geometría ventricular tenía previamente al IAM
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HVIZQ. Co + IAM + IC
IAM
Necrosis + apoptosis + fibrosis
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Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas?
HVIZQ. EX + EAC + IC
IAM
Necrosis + Apoptosis + Disrrupción
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HTA + Secuela IAM + IC
Así vemos: Diámetros y Volúmenes similares en VI esféricos
DDVIf
DSVI
8.0
6.0
6.0
4.0
4.0
DDVIf
2.0
0.0
DSVI
2.0
0.0
Normal
GN-b
HVE
HVCo
Normal
GN-b
VFD
HVE
HVCo
VFS
150.0
200.0
150.0
100.0
100.0
VFD
50.0
0.0
VFS
50.0
0.0
Normal
GN-b
HVE
HVCo
Normal
GN-b
HVE
HVCo
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HTA + Secuela IAM + IC
Pero se diferencian en:
Vol/Grad A/V
VSA
60.00
20.0
40.00
15.0
Vol/Grad A/V
20.00
10.0
VSA
5.0
0.00
Norm al
GN-b
HVE
0.0
HVCo
Normal
GN-b
VS
HVE
HVCo
ImpAo
80.0
200.0
60.0
150.0
40.0
VS
20.0
100.0
ImpAo
50.0
0.0
0.0
Normal
GN-b
HVE
HVCo
Normal
GN-b
HVE
HVCo
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Indicaciones Terapéuticas
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Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas?
CONTEXTO GLOBAL EN LA QUE OCURRE LA HTA+HVI-Co+IAM+IC
Diam
Vol VI
MVI
GP
TP
DIST
PHCG
PEF
Imp Ao
TFG
Imp. S
FFG
TPAo/m
HVI-Ex
HVI-Co
Normal
RPT
VRAA
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HTA + HVI-Co + Secuela IAM + IC
De esta manera y acorde a lo analizado, en pacientes
portadores de HTA+IAM +VI Esférico + IC con
adaptación geométrica previa de HVIZQ-Co,
el objetivo sería tendiente a controlar:
• Los factores como la pos-carga, que se oponen al
acortamiento de la fibra, (Estrés Meridional
Sistólico, predominante).
• Los factores periféricos que se oponen a la
eyección ventricular, como la Imp-Aó y las RPT.
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HTA + HVI-Co + Secuela IAM + IC
•
Los factores que dificultan el llenado
ventricular, como la pérdida de la
distensibilidad ventricular por fibrosis
predominante mas alteraciones de la relajación.
•
Además, descargar a la cámara e intentar
devolverla a una morfología elíptica.
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CONTEXTO GLOBAL EN LA QUE OCURRE LA HTA+HVI-Ex+IAM+IC
Diam
Vol VI
MVI
GP
TP
DIST
PHCG
PEF
Imp Ao
TFG
Imp. S
FFG
TPAo/m
HVI-Ex HVI-Co NORMAL
RPT
VRAA
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HTA + HVI-Ex + Secuela IAM + IC
•
En cambio, en los pacientes cuya adaptación previa a sido
HVIZQ-Ex o GN-b, con un franco desplazamiento
longitudinal de la pos-carga ventricular, el objetivo sería
tendiente a:
•
Recuperar la morfología eliptica de la cámara en base a una
agresiva terapia de control aldosterónico y diurética, que
permita disminuir los volúmenes y de esa manera la precarga
ventricular (tensión diastólica), y considerar una probable
resincronización cardíaca.
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HTA + HVI-Ex + Secuela IAM + IC
•
Controlar la pos-carga VI habitualmente no
compensada en las HVIZQ-Ex y en las GN-b.
•
Además las terapias tendientes a la
recuperación de la población de Beta-1
adrenoceptores.
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Drogas Base ó Duras
• IECA: SAVE, TRACA, CONSENSUS, AIRE, SOLVD.
• Beta Bloqueantes: Copernicus, Capricorn, CivisII, Seniors, Betacar.
• ARA-II: Optimaal, Valiant, Charm.
• Anti-Aldosterónicos: Rales, Ephesus
• Furosemida
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Drogas Concurrentes
•
Moduladores Nurohumorales:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Neseritide ( pna) – Presedent, Vmac
Omapatrilato (eca-epn) – Overture, Octave
Darusentan (ET-1)- Reach – Ritz 1
Pentoxifilina (TNF-a – IL-9)
Conivaptan (V1-V2 Vasopresina)
Nolomirol (Simpatico-lítico). Echos – Diamond
Rolofilina (A-1 Adenosina). Protec-Pilot
•
Moduladores del metabolismo cardíaco
1.
Derivados de la Carnitina
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En nombre del AEMC de la SAHA
MUCHAS GRACIAS POR SU
ATENCIÓN
Prof. Dr. Luis Alberto Colonna
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