Sistemas de riesgos profesionales
mundiales: retos y experiencias
Dr. Héctor Upegui García
Bogotá, 11 de Noviembre de 2004
Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias
Agenda
Introducción
3
Aproximación al modelo de aseguramiento social en la U.E.
4
Diferentes modelos de riesgos profesionales
9
Interacción con responsabilidad civil patronal
19
Aproximación a las estadísticas en la U.E.
23
Retos para los SGRP
27
Aseguramiento de la enfermedad profesional
32
Aproximación a la calificación de la discapacidad
37
2
Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias
Introducción
 Sistema general de riesgos profesionales (también llamados Sistemas
de aseguramiento de accidentes de trabajo y/o enfermedad profesional,
Workers‘ compensation systems, Industrial injuries schemes,
Occupational injuries insurance, Employees compensation, etc..)
provee coberturas para ayudar al asegurado a soportar la carga que
representa sufrir un accidente de trabajo o una enfermedad profesional.
 SGRP provee beneficios económicos (IT, pensiones o montos únicos)
y beneficios asistenciales (salud, prevención, rehabilitación)
 Algunas características generales de los SGRP: Están basados en
sistemas de “no culpa”, obligatorios, altamente regulados y el
empleador es normalmente responsbale del pago del seguro
 Aunque los SGRP no siempre están dentro de las regulaciones de
aseguramiento social, están muy vinculados con él.
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Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias
Aproximación al modelo de aseguramiento social en
la U.E.
•OECE (1948)
•OCDE (1960)
•OTAN (1949)
•UEO (1954)
•Consejo de Europa
(1949)
•CECA (1951)
•CEE,CEEA (1957)
•Unión Europea
(1993 Maastricht)
•(1997 Amsterdam)
4
Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias
Aproximación al modelo de aseguramiento social en
la U.E.
La Unión Europea
está compuesta de
tres pilares:
•Las comunidades
Europeas (CECA,
CEEA, CE)
•Política exterior y
seguridad
•Colaboración en el
ámbito judicial y
policial
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Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias
Aproximación al modelo de aseguramiento social en
la U.E.
•La política social es
un tema dentro del
pilar de las
comunidades
europeas y
básicamente de la
CE
•En seguridad
social: se guían por
el Consejo de
Europa, OIT, ONU,
Consejo de la UE,
parámetros internos
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Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias
Aproximación al modelo de aseguramiento social en
la U.E.
Asistencia social
Aseguramiento social
• asistencia médica
• invalidez
• vejez
• sobrevivientes
• prestaciones monetarias
de enfermedad
• desempleo
• accidente de trabajo y
enfermedad profesional
• prestaciones familiares
• maternidad
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Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias
Aproximación al modelo de aseguramiento social en
la U.E.
Asistencia social
Aseguramiento social
• asistencia médica
• invalidez
• vejez
• sobrevivientes
• prestaciones monetarias
de enfermedad
• desempleo
• accidente de trabajo y
enfermedad profesional
• prestaciones familiares
• maternidad
R.1408 de 1971
• Es para trabajadores
migrantes
• Coordina pero no armoniza
• Coordina el aseguramiento
social pero no la asistencia
social
• Dificultades: definiciones,
pues algunas prestaciones
son aseguramiento social
en unos países y en otros
son asistencia social,
Imptos, etc...
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Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias
Diferentes modelos de riesgos profesionales
Esquemas
No-competitivos
Competitivos
China (continental)*, Italia, Australia, Alemania,
Reino Unido, Francia, Luxemburgo, Austria, Europa
del Este, Nueva Zelanda, Canadá, Venezuela,
América Central, Estados Unidos*
China (Hong Kong), Singapur, Dinamarca, Finlandia,
Noruega, Bélgica, Portugal, España, Estados
Unidos, Colombia, Argentina, Chile.
* Esta clasificación se refiere a la retención del riesgo
9
Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias
Diferentes modelos de riesgos profesionales
Esquemas
AT
EP
China (Continental)*,
Singapur, Australia,
Alemania, Reino
Unido, Francia,
Nueva Zelanda,
Noruega, Canadá,
Colombia, E.U.*
AT
EP
Finlandia,
Bélgica, Portugal,
España
AT
EP
China (Hong Kong),
Dinamarca, E.U.*,
Argentina
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Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias
Diferentes modelos de riesgos profesionales
Definición
 Por causa o con ocasión del trabajo
 Repentino
Qué se
considera
accidente de
trabajo?
 Agente externo
 In itinere
Excluido
Restringido
Abierto
 Ayudando durante una emergencia?
 Terrorismo? Catástrofes naturales?
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Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias
Diferentes modelos de riesgos profesionales
Definition
Definición
 Por causa o con ocasión del trabajo
 Exposición crónica
Qué se
considera
enfermedad
profesional?
Cerrado (lista)
Mixto (lista)
Abierto
 Enfermedades agravadas por el
trabajo?
 Enfermedades causadas por el trabajo?
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Diferentes modelos de riesgos profesionales
Cuándo empieza el derecho en caso de EP?
Signo de
lesión
Exposición
Aceptación
médica
Manifestación
clínica
Aceptación
legal
Pago inicial
por otro ramo
Tiempo
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Diferentes modelos de riesgos profesionales
Beneficios
Beneficios
asistenciales
Las provisiones de salud pueden ser dadas:
directamente, a través de los sistemas nacionales,
directamente por el empleador, re-embolso a quién
pague
Beneficios
económicos
Incapacidad temporal, pagos únicos y/o pensiones
Otros
Prevención
Pena y dolor
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Diferentes modelos de riesgos profesionales
Primas
Quién recauda
Fondo central, el operador o el Estado
Bases
% de la nómina, impuesto, análisis puro de riesgo
Periodicidad
Diferentes posibilidades (mensual, bi-mensual,
semestral, anual, etc.). Puede ser anticipado o vencido
Tipo
Fija, tarifas de referencia, libre
Otros
Bonus – Malus, Créditos, etc.
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Diferentes modelos de riesgos profesionales
Bases diferentes
Prima/cotización
País
Belgica
Finlandia
Francia
Alemania
Italia
Noruega
Portugal
E.U.
Población
mio
10.2
5.2
59.3
82.2
57.7
4.5
10.0
274.0
Población
Cot./prima Per capita Como % de la
Trabajadora volumen
mio
mio €
cot./prima nómina
in €
4.0
2.3
22.7
36.1
20.6
2.3
4.8
135.2
956.0
466.0
7,514.0
8,641.0
6,580.0
191.1
690.0
24,800
239
203
331
239
319
83
144
183
0.42%/2.67%**
1.2%
2.19%*
1.31%
0.7%
n/a
3%***
n/a
* No inlcuye in itinere
** trabajadores asalariados, exceptuando in itinere y enfermedades profesionales
*** exceptuando in itinere
Fuente: Rating Systems An international comparison of workers’ compensation insurance. MunichRe 2003.16
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Diferentes modelos de riesgos profesionales
Comercialización
Quién
El operador, intermediarios de seguros, el Estado
Cómo
Independiente, combinado con otras líneas de seguros
La competencia
Precio, producto, o calidad en los servicios
puede estar
basada en
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Diferentes modelos de riesgos profesionales
Sujetos de cobertura
Mayoría de los
sistemas
Todos los empleados con contratos de trabajo,
aprendices, Excluyen militares/ fuerza policial
No siempre
Enfermedades de “segundo contacto”, independientes,
el empleador, estudiantes y ama/amo de casa,
enfermedades congénitas como consecuencia de la
exposisición de la madre a sustancias teratogéncias
Normalmente no
Trabajadores del sector informal de la economía,
cubierto
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Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias
Interacción con responsabilidad civil patronal
ATEP
SGRP
RCP
Subrogación
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Interacción con responsabilidad civil patronal
SGRP
„remedio exclusivo“
Empleado
no
hay recobro
Empleador
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Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias
Interacción con responsabilidad civil patronal
RCP reemplaza al SGRP
SGRP
Empleado
Empleador
Aseguradora de
RC
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Interacción con responsabilidad civil patronal
Acumulación sin o con deducción
SGRP
Empleado
(no ) hay
recobro
Empleador
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Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias
Aproximación a las estadísticas en la U.E.
• Diferentes sistemas, diferentes bases estadísticas.
• La administración de la información cambia de sistema a
sistema (relación de los aseguradores con el gobierno,
modelos de notificación y registro, definición de atep,
condiciones poblacionales, distribución de la industria,
modelo de aseguramiento social...)
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Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias
Aproximación a las estadísticas en la U.E.
Diferentes fuentes:
• ESAW
• OIT
• European health for all (Base de datos de la OMSEuropa)
*Accidentes con más de tres días de incapacidad
Accidentes mortales que ocurren dentro del año
siguiente de ocurrido el accidente
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Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias
Aproximación a las estadísticas en la U.E.
• Diferentes
definiciones
Muertes por AT/100,000
4
3.5
• Cambios en
sistemas
Estadísticos
nacionales
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
France
Germany
Italy
Spain
United Kingdom
European health for all database
• Esfuerzos/fallas
en reducir
subregistro
• Diferentes
grupos
poblacionales
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Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias
Aproximación a las estadísticas en la U.E.
EP incidencia por 100.000
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
1990
1992
1994
–France
–Germany
–Italy
1996
1998
2000
2001
–Spain
–United Kingdom
European health for all database
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Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias
Retos para los SGRP
WCS
27
Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias
Retos para los SGRP
Ppales
objetivos
de los
SRP
– prevención (desarrollo de estándares, incentivos
a través de las cotizaciones/primas, sanciones…)
– Administración del siniestro y rehabilitación
(previo a la compensacion, estándares)
– Envejecimiento de la población: menor
frecuencia, mayor severidad
– control/coordinación del tratamiento médico
– Exposición debido a nuevas tecnologías (e.g.
IT exposiciones psicológicas/ergonomicas)
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Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias
Retos para los SGRP
– Soluciones de IT: análisis de datos, plataformas de
mercado
– Evitar el litigio: estándares en la compensación,
mecanismos claros de escalación y mediación
– Necesidad de equipos especializados: prevención,
gestión de salud, rehabilitación
– Supervisión y control competentes: tanto operacíonal
como financera
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Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias
Retos para los SGRP
– Mayor conciencia por parte de la fuerza laboral:
• Tendencia en litigio
• Dentro de los SRP: aumento en los grados de
discapacidad, soporte paramédico
• Compensación adicional a través de RCP
– Modificación en la relación de activos vs pensionados
– Mercados laborales cada vez más móviles y flexibles
(independiente, temporales, transnacionales…)
– Aumento en el objeto de cobertura (in itinere,
enfermedades profesionales)
– Deseo de estandarizar (“EU” proyecto de Ley), “método
abierto de coordinación”
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Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias
Retos para los SGRP
– Super-inflación médica
– Sistemas con reservas inadecuadas (siniestros de
cola larga: aumento del costo del siniestro ,
demoras en los reportes, longevidad)
– Presiones políticas para contener los costos
laborales: limita el ajuste necesario de
cotización/primas
– Aumento en los requerimientos de capital
– Disminución en el retrono financiero de la reservas
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Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias
Aseguramiento de la enfermedad profesional
Financiación
Sin recobro
• Paga el que diagnostica o el último
en tener la exposición
Con recobro
• Recobro total
• Pro rata temporis
• Pro causación
Pool de riesgo
• Fondo para total cobertura.
• Fondo para algunas
enfermedades
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Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias
Aseguramiento de la enfermedad profesional
Pro rata temporis / causación
A
B
2
$ 50’
(prestación asistencial)
C
3
$ 400’ Reserva
(prestación económica)
D
• Cómo estandarizar
la fórmula?
• Cómo calcular los
0,5 futuros gastos
médicos? IBNR?
2
• Cómo ajustar la
reserva?
Empleador X
• Historia laboral?
0
1
2
3
4
5
6
Tiempo / años
7
• Se termina gestando
8 una administración
compartida?
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Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias
Aseguramiento de la enfermedad profesional
$ 400’ Reserva
(prestación económica)
Pro rata temporis / causación
A
A
$ 50’
(prestación asistencial)
B
D
Por ejemplo:
Silicosis, sin
exposición actual
Empleador X
0
1
2
3
44
5
Enfermedad que
comienza en el
sistema anterior.
6
7
8
Tiempo / años
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Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias
Aseguramiento de la enfermedad profesional
POOL
Pool
Consideraciones:
A
B
C
D
Quién administra la
EP? El pool/fondo? O
el operador?
Cómo se financia el
pool?
Empleador X
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Tiempo / años
35
Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias
Aseguramiento de la enfermedad profesional
Atribución fácil/clara
“Tradicional”
e.g. dermatitis,
enfermedades por
vibración, daño
auditivo inducido por
ruido
Asegurable dentro de
mercados
privados/competitivos
Atribución compleja
Latencia larga, multicausalidad, enfermedades
inducidas por nuevas
tecnologías, fuerza laboral
flexible y móvil, lo que
conlleva a dificultad en la
asignación de las
responsabilidades de
empleados y aseguradores
Fondo/pool de
aseguramiento
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Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias
Aproximación a la calificación de discapacidad
Ocurrencia del
evento
Evaluación de las
consecuencias
Medida del grado
de discapacidad
• Origen y calificación
• Tiempos
•
•
•
•
Retrospectiva
Prospectiva
Referente normal
Diagnostica
• Medida de la perdida de capacidad de
tener un ingreso
• Baremos
• Herramientas para evaluar la capacidad
dinámica
• Herramientas para evaluar la interacción
sociales
37
Muchas gracias!
Dr. Héctor Upegui
[email protected]
Bogotá, 11 de Noviembre 2004
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