TROMBOEMBOLIA
PULMONAR
DR. DAVID BRAVO OREA
15/MAYO/2012
CURSO DE MEDICINA DE
URGENCIAS 3 AÑO
DEFINICION
• ES
UNA
ENFERMEDAD
COMPLEJA
QUE
SE
CARACTERIZA POR EL DESPRENDIMIENTO DE UN
TROMBO DESDE EL SISTEMA VENOSO PERIFERICO
QUE MIGRA HASTA EL CIRCUITO MENOR DE LA
CIRCULACION O LA VASCULATURA ARTERIAL
PULMOMAR
Porres Aguilar M y cols. Tromboembolia pulmonar. Med Int Mex 2003;19(2):89-105
RUDOLPH VIRCHOW
• ESTASIS VENOSA
• HIPERCOAGULABILIDD
• TRAUMATISMO ENDOTELIAL
EPIDEMIOLOGIA
• INCIDENCIA DE 1 – 1.5 POR 1,000 PERSONAS
• 250, 000 HOSPITALIZADOS Y 50,000 DEFUNCIONES
• MAS FRECUENTE EN HOMBRES Y RAZA BLANCA
Victor F. Tapson, M.D. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2008;358:1037-52.
FACTORES PREDISPONENTES
EMBARAZO,
RESUSTITUCION
HORMONAL.
OBESIDAD,
TABAQUISMO,
ANTICONCEPTIVOS
ORALES.
INTERVENCIONES
QX.
MUTACIÓN DEL
FACTOR V DE
LEIDEN.
MUTACIÓN DEL
GEN DE LA
PROTROMBINA.
VIAJES AEREOS
PROLONGADOS.
Victor F. Tapson, M.D. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2008;358:1037-52.
FACTORES PREDISPONENTES
• ANTECEDENTES DE INMOVILIZACION
• TRAUMATISMOS
• ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA PREVIA
• CANCER
• EDAD AVANZADA
• SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO
Porres Aguilar M y cols. Tromboembolia pulmonar. Med Int Mex 2003;19(2):89-105
FACTORES PREDISPONENTES
• EMBARAZO
• PUERPERIO
• OBESIDAD
• VIAJES PROLONGADOS
• ANTICONCEPTIVOS ORALES
Porres Aguilar M y cols. Tromboembolia pulmonar. Med Int Mex 2003;19(2):89-105
FACTORES PREDISPONENTES
FACTOR DE RIESGO
HIPERCOAGULABILIDAD
ESTASIS
VENOSA
TRAUMATISMO
ENDOTELIAL
+
TEP PREVIA
+
CIRUGIA MAYOR
+
+
CANCER
+
+
OBESIDAD
+
FX CADERA
+
EMBARAZO Y
PUERPERIO
+
+
IAM
+
ICC
+
EVC
+
TX ESTROGENOS
INMOVILIZACION
PROLONGADA
+
+
+
Porres Aguilar M y cols. Tromboembolia pulmonar. Med Int Mex 2003;19(2):89-105
DE LA
RESISTENCIA
VASCULAR
PULMONAR.
LLEGA
EMBOLO A LA
CIRCULACIÓN
ARTERIAL
PULMONAR.
DISTENSIBILIDAD
PULMONAR
ALTERACIÓN
DEL
INTERCAMBIO
GASEOSO.
DE LA
RESISTENCIA
EN LAS VIAS
RESPIRATORIAS
.
HIPERVENTILACIÓN
ALVEOLAR.
Victor F. Tapson, M.D. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2008;358:1037-52.
POSIBILIDAD DIAGNOSTICA
• DISNEA
• DOLOR PLEURITICO
• HEMOPTISIS
• PALPITACIONES
• DOLOR ANGINOS
• SINCOPE
• TAQUIPNEA
• TAQUICARDIA
• SIGNOS DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
• TEMPERATURA MAYOR DE 38 GRADOS
Victor F. Tapson, M.D. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2008;358:1037-52.
SINTOMAS Y SIGNOS MAS
FRECUENTES ESTUDIO ICOPER
SINTOMA O SIGNO
PORCENTAJE (%)
DISNEA
82
TAQUIPNEA
60
TAQUICARDIA
40
DOLOR TORACICO
49
TOS
20
SINCOPE
14
HEMOPTISIS
7
VARIABLES EVALUADAS EN EL
PUNTAJE DE WELLS Y VALORES
ASIGNADOS
A. Baloira Villar y L.A. Ruiz Iturriaga / Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 7):31-37
PROBABILIDAD DE TEP CON EL
PUNTAJE DE WELLS
PUNTAJE
DIMERO D ( - )
DIMERO DE ( + )
< 2 BAJO
1.5 %
8.6%
2 – 6 INTEMEDIO
7.6%
36.1 %
> 6 ALTO
20 %
79.6%
DICOTOMIZADO
< 4 IMPROBABLE
2.2%
18.3%
> 4 PROBABLE
16.1 %
57.7 %
A. Baloira Villar y L.A. Ruiz Iturriaga / Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 7):31-37
ESCALA REVISADA DE GINEBRA
PUNTOS
EDAD > 65 AÑOS
1
EP O TVP PREVIAS
3
CIRUGIA CON ANESTESIA GENERAL O
FRACTURAS < 1 MES
2
TEP O TVP PREVIAS
1.5 CANCER ACTIVO
DOLOR EXTREMIDADES INFERIORES
UNILATERAL
3
HEMOPTISIS
2
FC 75 – 94 LAT/MIN
3
FC > 95 LAT/MIN
5
DOLOR A LA PALPACION EN
EXTREMIDADES INFERIORES Y EDEMA
UNILATERAL
4
A. Baloira Villar y L.A. Ruiz Iturriaga / Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 7):31-37
ESCALA REVISADA DE GINEBRA
PROBABILIDAD CLINICA
PUNTOS
BAJA
0–3
INTERMEDIA
4-10
ALTA
> 11
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DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
EN TEP
• INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
• NEUMONIA
• EXACERBACION DE NOC
• EDEMA PULMONAR
• DISECCION AORTICA
• TAMPONADE PERICARDICO
• HIPERTENSION PULMONAR PRIMARIA
• FRACTURA COSTAL
• NEUMOTORAX
• COSTOCONDRITIS
• DOLOR MUSULOESQUELTICO
•CANCER PULMONAR
•ANSIEDAD
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
LABORATORIO
• BH
– LEUCOCITOSIS 10,000 – 15,000
• GA
– ALCALOSIS RESPIRATORIA
• DIMERO – D
– VIDA MEDIA CIRCULANTE DE 4 – 6 HORAS
– MAYOR DE 500 ng/ml
Victor F. Tapson, M.D. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2008;358:1037-52.
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
GABINETE
• EKG
– TAQUICARDIA SINUSAL
– INVERSION DE LA ONDA T
– INFRADESNIVEL DEL ST V 1, V 4
– BLOQUEO DE RAMA DERECHA
Victor F. Tapson, M.D. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2008;358:1037-52.
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
GABINETE
• RX
–
–
–
–
–
–
–
–
NORMAL 70 – 90 %
ELEVACION DE HEMIDIAFRAGMA (60 %)
INFILTRADOS PULMONARES SIN INFARTO (30%)
INFILTRADOS PULMONARES CON SIGNO DE
JOROBA DE HAMPTON
TRIANGULO DE OLIGOHEMIA FOCAL CON BASE
PLEURAL Y VERTICE HACIA EL HILIO PULMONAR
(SIGNO DE WESTERMARK)
ATELECSIAS PLANAS O LAMINARES PREDOMINIO
BASAL (LINEAS FLEISHER)
DERRAME PLEURAL
DILATACION DEL VD Y ARTERIA PULMONAR
Dra. Anabel Montiel I., Dra. María A Navarro T. Lo que no debe faltar en… La evaluación diagnóstica de tromboembolia pulmonar aguda. Anales de Radiología México 2007;4:340-343.
Dra. Anabel Montiel I., Dra. María A Navarro T. Lo que no debe faltar en… La evaluación diagnóstica de tromboembolia pulmonar aguda. Anales de Radiología México 2007;4:340-343.
Dra. Anabel Montiel I., Dra. María A Navarro T. Lo que no debe faltar en… La evaluación diagnóstica de tromboembolia pulmonar aguda. Anales de Radiología México 2007;4:340-343.
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
GABINETE
• GAMAGRAMA PULMONAR
• ECOCARDIOGRAMA
• TAC
• ARTERIOGRAFIA
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
TRATAMIENTO
• HEPARINAS
• TROMBOLISIS
• EMBOLECTOMIA
DOSIS DE HEPARINAS BPM EN TEP
DOSIS
INTERVALO
1 mg/kg
CADA 12 H
1.5 mg/kg
CADA 24 H
TINZAPARINA
175 U/kg
CADA 24 H
DALTEPARINA
100 U/kg
CADA 12 H
200 U/kg
CADA 24 H
(MAXIMO 18,000 U)
BEMIPARINA
115 U/kg
CADA 24 H
FONDAPARINUX
5 mg (<50 kg)
CADA 24 H
ENOXAPARINA
7.5 mg (50 – 100 Kg)
10 mg (>100 Kg)
A. Baloira Villar y L.A. Ruiz Iturriaga / Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 7):31-37
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
TERAPIA TROMBOLITICA
MEDICAMENTO
DOSIS
ESTREPTOQUINASA
250,000 UI 30 MINUTOS
100,000 UI 24 HORAS
UROQUINASA
4,400 UI 10 MINUTOS
4,400 UI/KG/HORA
PEPTIDO ACTIVADOR DE
PLASMINOGENO
100 MG 2 HORAS
A. Baloira Villar y L.A. Ruiz Iturriaga / Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 7):31-37
CONTRAINDICACIONES DE
FIBRINOLISIS EN TEP
• CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
– ICTUS HEMORRAGICO EN CUALQUIER MOMENTO
– ICTUS ISQUEMICO EN LOS 6 MESES PREVIOS
– NEOPLASIA INTRACRANEAL
– TRAUMATISMO/CIRUGIA CRANEAL EN LAS 3
SEMANAS PREVIAS
– HEMORRAGIA DIGESTIVA EN EL MES PREVIO
– SANGRADO ACTIVO
A. Baloira Villar y L.A. Ruiz Iturriaga / Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 7):31-37
CONTRAINDICACIONES DE
FIBRINOLISIS EN TEP
• CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
– A C V ISQUEMICO TRANSITORIO 6 MESES PREVIOS
– TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES
– EMBARAZO O PARTO RECIENTE (< 7 DIAS)
– HIPERTENSION REFRACTARIA
– ENFERMEDAD HEPATICA GRAVE
– ENDOCARDITIS INFECCIOSA
– ULCERA PEPTICA ACTIVA
A. Baloira Villar y L.A. Ruiz Iturriaga / Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 7):31-37
Victor F. Tapson, M.D. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2008;358:1037-52.
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