TRAUMATISMO DE
CRANEO (LEVE) EN LOS
NIÑOS
Objetivos


Resaltar la relevancia del problema
(prevalencia y gravedad potencial).
Tratar de definir conductas desde el 1º
nivel de atención



Observacion y pautas de alarma vs.
necesidad de evaluacion por 2º/ 3º nivel
Solicitud de imágenes vs. no hacerlo
Rx vs. TAC
Aclaración

Controversias al respecto de TEC:



Definición: a que llamamos TEC leve?
Signos y síntomas: que valor tienen los
vómitos o la perdida de conciencia post TEC?
Estudios por imágenes: Son necesarios?
Cuando pedirlos? Cual pedir?
Definición
Entendemos por TEC a cualquier
alteración física o funcional producida
por fuerzas mecánicas que actúan sobre
el encéfalo o alguna de sus cubiertas.
Clasificación según Glasgow
TEC leve: cuando cursa con ausencia de focalidad
neurológica y un nivel de consciencia igual o superior a 13
en GCS (mortalidad < al 1%).
Algunos autores diferencian…
- TEC mínimo (GCS=15) del TEC leve (GCS de 14 y 13).
- Otros toman como TEC leve (a secas) al que presenta
GCS de 15*.



TEC moderado: si la puntuación es de 9 a 12 (mortalidad
cercana al 3%).
TEC grave: puntuación de 3 a 8 (mortalidad 40-50%).
TEC leve: Criterios*



Cuadro mental normal al exámen inicial,
Exámen Neurológico normal, sin signos de
foco,
Sin evidencia física de Fractura de Cráneo
(cefalohematoma, hemotímpano, etc)


La morbimortalidad por accidentes en la
infancia, constituye la primera causa de
muerte entre 1 y 18 años en nuestro
país.
El traumatismo de cráneo es una de las
principales causas de muerte y
discapacidad en niños.
Epidemiología







Los TEC presentan una alta incidencia en la edad infantil,
La demanda de atención en un área primaria es del 3,6%
y del 5,2% en urgencias hospitalarias.
El grupo que es atendido con mayor frecuencia es el de
menores de 2 años.
Se considera que uno de cada diez niños sufrirá un
traumatismo craneoencefálico (TEC) importante durante su
infancia,
El 50% de todos los TEC se producen en individuos
menores de 15 años.
80% de la patología traumática general infantil tiene una
participación craneoencefálica.
Hasta el 80% de los TEC tienen una intensidad leve.
ETIOLOGÍA




Depende de la edad del niño, ya que ésta
determina los diferentes mecanismos del
traumatismo.
En todos los grupos de edad predomina la
caída accidental como mecanismo
etiológico
Asimismo es muy elevado el porcentaje de
accidentes acaecidos en el propio domicilio,
alcanzado en algunas series valores
superiores al 50%.
Los accidentes de tráfico son la segunda
causa en frecuencia, pero ocupan el primer
lugar en lesiones graves y fallecimientos.
A cualquier edad debe tenerse en
cuenta la posibilidad del maltrato
infantil.
Factores que sustentan la sospecha de maltrato infantil:
– Demora no justificable en la asistencia.
– Presencia de lesiones geométricas, en zonas
relativamente protegidas o en distinto estadio evolutivo.
– Presencia de otras fracturas o hemorragias retinianas.
– Actitudes extrañas de los padres.
– Incongruencia entre intensidad del traumatismo en
relación al mecanismo atribuido, especialmente en los
niños más pequeños.
Manifestaciones clínicas


La mayoría de los traumatismos no producen daño
cerebral y cursan con ausencia de síntomas o
signos exploratorios.
A partir de los dos años los hallazgos físicos y los
síntomas sugerentes de lesión intracraneal han
demostrado tener un valor predictivo positivo de
lesión intracraneal similar al de los adultos (nivel
de evidencia B).
Manifestaciones clínicas


Alteraciones de la conciencia:
La pérdida de consciencia inmediata al
traumatismo es relativamente frecuente, y sólo
ha demostrado ser un factor de riesgo
independiente si su duración supera los 5
minutos*.
Manifestaciones clínicas




Signos neurológicos:
Son variados y dependen de las áreas
cerebrales lesionadas.
Pueden aparecer desde el momento del
traumatismo, acompañar a una alteración de
la consciencia inicial o presentarse tras un
intervalo libre de síntomas.
Los signos neurológicos positivos, presentan
alto valor predictivo de lesión intracraneal
Manifestaciones clínicas




Alteración de las funciones vitales:
En los momentos iniciales se producen alteraciones
transitorias de la frecuencia cardiaca y la tensión
arterial, que se normalizan en un corto espacio de
tiempo.
Pueden ser desencadenadas por una reacción
vagal, que suele acompañarse de vómitos, cefalea
y obnubilación leve, que mejoran paulatinamente.
Pasado este primer momento, las alteraciones del
ritmo cardiaco, la tensión arterial o la frecuencia
respiratoria deben considerarse como un motivo de
alarma.
En el manejo del TEC en
urgencias, ¿requieren los
menores de 2 años
recomendaciones
específicas por sus características
fisiológicas?
Particularidades clínicas
de los menores de 2 años




Grupo de particular riesgo de lesión intracraneal
(sobre todo < de 1 año). Con > probabilidad de
fx y/o lesión intracraneal, incluso en casos de
traumatismo aparentemente banal.
La forma de presentación de las lesiones
cerebrales significativas puede ser sutil, con
ausencia de los signos o síntomas de alarma
neurológica.
La fx de cráneo se ha mostrado como un factor
de riesgo independiente de lesión intracraneal.
Asociación entre la presencia de cefalohematoma
y de fractura craneal
DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN
DE LOS TEC
¿Existe alguna forma de graduar
el posible riesgo de lesión
intracraneal en función
de la exploración y la historia
clínica?
Anamnesis
•
Edad

Hora y lugar del accidente

Mecanismo de producción.

Si existió o no pérdida inicial de consciencia

Enfermedades o condiciones previas

Síntomas que ha presentado

No infravalorar la preocupación de los padres con respecto
al estado del niño, incluso en los casos de que no
impresione de gravedad.
Exploración física:



A (vía aérea+control de columna cervical)
B (Ventilación) requiere además control de los
movimientos tóraco-abdominales, así como la
auscultación pulmonar.
C (Circulación), ritmo y frecuencia, así como el
estado de perfusión y regulación de la temperatura
corporal.

D (Evaluación neurológica)

E (Examen físico)
Exploración neurológica
Nivel de Conciencia




Las variaciones en el nivel de consciencia son el
mejor indicador de la intensidad del traumatismo y
de la función general del cerebro.
Escala de coma de Glasgow (NIVEL de evidencia B).
Para niños < de 2 años, se utiliza la GCS modificada.
La escala de GCS es poco sensible para los TEC
leves.
ESCALA DE GLASGOW
Actividad
Apertura de ojos
Espontánea
Al hablarle
Con dolor
Ausencia
Verbal
Orientado
Confuso
Palabra inadecuadas
Sonidos inespecíficos
Ausencia
Motora
Obedecer órdenes
Localizar dolor
Retirada al dolor
Flexión anormal
Extensión anormal
Ausencia
ESCALA DE COMA MODIFICADA
PARA LACTANTES
Mejor respuesta
Actividad
Mejor respuesta
4
3
2
1
Apertura de ojos
Espontánea
Al hablarle
Con dolor
Ausencia
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Verbal
Balbuceo, palabras y frases
adecuadas, sonríe, llora
Palabras inadecuadas, llanto continuo
Llanto y gritos exagerados
Gruñidos
Ausencia
Motora
Movimientos espontáneos
Localizar dolor
Retirada al dolor
Flexión anormal
Extensión anormal
Ausencia
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
…más examen físico…





Simetría y la reactividad de las pupilas.
Fondo de ojo. (normal no descarta una hipertensión
intracraneal de inicio reciente, ya que la instauración
del papiledema puede tardar 24-48 horas).
Fuerza muscular
La exploración neurológica puede completarse
con: exploración de los pares craneales y los reflejos
del tronco del encéfalo, ROT.
En lactantes tienen importancia la presencia de signos
sutiles como la ausencia de contacto visual, la
irritabilidad, la palidez o el llanto agudo.
¿Ante qué pacientes se plantea la
necesidad de realizar una prueba
de imagen para
descartar una lesión intracraneal?
Predictores clínicos de injuria
intracraneal

Historia de Pérdida del conocimiento (> a 1 min?) *,
Disminución de conciencia (puntaje en la escala de
Glasgow <15),
Signos neurológicos focales,
Fracturas de cráneo (las fx de cráneo aumentan 4
veces el riesgo de HIC) &,
Fontanela abombada,
Convulsiones,

Amnesia @,







Cefalea (intensa y persistente) **,
Vómitos recurrentes (3 o + ?) **.
En el caso de requerir una prueba
de imagen, ¿cuál sería la prueba
a realizar?
RX vs TAC
Radiografía simple de cráneo

Utilidad potencial: diagnóstico de fractura ósea, ya que se ha señalado un
aumento del riesgo de lesión intracraneal con la presencia de lesiones óseas.

Se ha evidenciado la posibilidad de lesión intracraneal sin la presencia de
fractura

La mayoría de las fracturas craneales no se asocian a un daño cerebral
subyacente.
Se desaconseja la utilización sistemática de la
radiografía craneal y sólo se admite su uso en
algunas situaciones clínicas , más numerosas en
menores de 2 años (Nivel de evidencia B).
¿Cuándo estaría justificada la
solicitud de una radiografía
craneal?
INDICACIONES DE Rx DE CRÁNEO











Mayores de 2 años
Historia incierta o sospecha de maltrato
Sospecha de cuerpo extraño
Sospecha de fractura deprimida o herida penetrante
Ser portador de válvula de derivación intracraneal
Menores de 2 años (además de las anteriores)
Hematoma o contusión en cuero cabelludo
Mecanismo de alta energía (por ejemplo vehículos a motor)
Caída desde más de 50 centímetros de altura
Caída contra superficies duras (hormigón, o madera)
Traumatismo no presenciado con la posibilidad de un
mecanismo significativo
Fractura deprimida tipo pelota de
pingpong
Tomografía computarizada (TC):

Técnica de referencia en el TCE.

No siempre está disponible.

Requiere una interpretación especializada.

Representa un coste económico considerable


posee unos potenciales efectos iatrogénicos (La dosis de radiación de una
exploración es superior a la radioexposición ambiental recibida en un año de
vida, y para su realización en los lactantes y niños no colaboradores se ha de
recurrir a la sedación)
Por todo esto…
Su utilización queda restringida a una serie de
situaciones clínicas con sospecha de lesión
intracraneal (Nivel de evidencia B).
¿Cuándo estaría justificada la
solicitud de una tomografía
computarizada craneal?
INDICACIONES DE TC CRANEAL
(evidencia B)










Mayores de 2 años
Cualquier alteración de la GCS en la exploración
Focalidad neurológica durante la exploración
Signos de: fractura deprimida, lesión penetrante,
fractura de la base
Pérdida de conciencia superior al minuto
Convulsión postraumática
Amnesia postraumática
Vómitos persistentes
Cefalea persistente
Irritabilidad
INDICACIONES DE TC CRANEAL
(evidencia B)









Menores de 2 años:
Cualquier alteración de la GCS modificada para
lactantes
Focalidad neurológica durante la exploración
Signos de: fractura deprimida, lesión penetrante,
fractura de la base
Pérdida del conocimiento superior al minuto
Convulsión postraumática
Irritabilidad perdurable
Fractura de cráneo
Más de 2 episodios de vómitos

Cefalohematoma, fractura parietal y
hematoma subdural
Hematoma epidural y cefalohematoma
¿En qué casos está indicada la
derivación al segundo nivel?
Indicaciones para remitir al Hospital:




Ante una pérdida de conciencia (GCS<15) en cualquier
momento desde el traumatismo
Amnesia de lo ocurrido o de los eventos posteriores
Cualquier síntoma neurológico (ej: cefalea, náuseas y vómitos,
irritabilidad o alteración del comportamiento, convulsión...)
Evidencia clínica de fractura craneal (debilidad en superficie
craneal, hematoma periorbitario, cefalohematoma en lactantes)
Indicaciones para remitir al Hospital:

Ante cualquier mecanismo causal sugerente de alta energía
(accidente de tráfico, caída desde más de 1 metro)

Posibilidad de daño penetrante

Sospecha de maltrato

Dudas diagnósticas tras una primera valoración


Comorbilidad (Discrasia sanguínea, válvula de derivación
ventricular)
Factores sociales adversos (falta de unos cuidadores
competentes para la observación del paciente)
Grupo de bajo riesgo para
lesiones intracraneales
(Todas las edades)



Mecanismo de baja energía
Asintomático
Exploración física normal
¿Existen garantías de observación por adultos durante
48 horas?

ALTA DOMICILIARIA
¿En qué casos estaría justificada
la observación del paciente?
¿Cuántas horas?
Observación

Debe hacerse en todos lo pacientes con TEC leve (ya
sea en el hospital o en la casa).
Si se decide la observación en el hospital, este
período debería ser de por lo menos 4 - 6 horas
después del trauma*.

En lactantes, el tiempo ha se ser mayor (mínimo 24
horas).


Durante la observación se deben realizar controles
periódicos de constantes hemodinámicas y controles
neurológicos repetidos.
¿Qué recomendaciones les
daría a los cuidadores luego
del alta domiciliaria?

Es imperativo que en el momento del alta
domiciliaria, que pacientes y familias
reciban instrucciones precisas (verbales y
escritas), incluyendo qué síntomas pueden
esperarse en casa, en qué circunstancias
es necesaria la atención medica y cómo
prevenir futuros accidentes.
Medidas generales
- La dieta absoluta no es imprescindible y sólo se realizará en
casos de vómitos y/o náuseas o en las horas previas a la
realización de TAC.
- Dolor. Es un problema muy frecuente. La sedación altera la
valoración del estado neurológico, pero también el dolor y la
agitación aumentan la PIC.
En general, se controla con facilidad con analgésicosantipireticos o con AINE.
-Si el niño se va a dormir en las primeras 8 horas y después del
traumatismo, un miembro de la familia deberá despertarle al
menos cada 2 horas si el niño es menor de 4 años y cada 4
horas para los más mayores.
-Pasadas 24 horas del accidente, puede comenzar a hacer una
vida normal.
Recomendaciones: Solicitar nueva
valoración médica en caso de aparecer algunos de los siguientes
signos / síntomas :
1.
2.
3.
4.
5.
Vómitos recurrentes (3 o más)
Somnolencia progresiva (distinta al sueño normal) o dificultad para despertarlo
Dolor de cabeza intenso o progresivo
Dolor/dificultad para la movilización del cuello
Sensación de mareo progresivo (cada vez más acentuado), o que se favorece al
movilizar al niño
6. Convulsiones, o movimientos anómalos de la musculatura facial o de las
extremidades aunque no haya alteración de conciencia.
7. Dificultad para caminar o para utilizar las manos, disminución de fuerza o
sensación de hormigueo en alguna extremidad.
8. Alteración del comportamiento (comportamiento extraño) o confusión
9. Diferencia de tamaño pupilar (una pupila [parte negra del ojo] más grande que
la otra).
10. Alteraciones de la visión (borrosidad, visión doble, etc.) o de la posición ocular
(desviaciones de la mirada)
11. Anomalías en la emisión del lenguaje
12. Alteraciones o desviaciones en la deambulación
13. Salida de líquido o sangre del oído o por fosas nasales.
14. Cualquier síntoma o signo que proporcione preocupación familiar

El desafío mayor es identificar los
pacientes que tienen bajo riesgo de
complicaciones, para poder enviarlos a
casa con seguridad*.
No olvidar lo mas importante…

Prevenir accidentes!!
Niños menores de 1 año





CUIDANDO A SU BEBÉ DE LOS ACCIDENTES DE TRÁNSITO Y TRANSPORTE
En el auto debe viajar en la parte trasera y sujeto en asientos de seguridad, no debe ser
llevado en brazos
Es muy riesgoso transportarlo en bicicletas, motos, cajas de camionetas o camiones,
vehículos descubiertos o sobre animales
Respete y haga respetar las normas de tránsito como peatón, en su vehículo y en el
transporte público
Espere con su bebé sobre el cordón la señal del semáforo
No anteponga el cochecito al tráfico, llévelo al lado suyo
CUIDANDO A SU BEBÉ DE LAS CAÍDAS
Nunca lo deje solo en un sitio alto ( mesa, mesada, cama, cochecito, sillas, sillones,
camillas ), ni dormido ni despierto, tampoco en un bebesit
Escaleras: Coloque puertitas protectoras
Ventanas y Balcones: Coloque protecciones, Impida que se asomen, Coloque la cuna
lejos de ellos
No permita que sean alzados por otros niños o hermanos, en ausencia de una persona
mayor
Las cunas deben ser estables y la altura de los barrotes mayor de 60 cm
No utilice andadores
Los pisos no deben ser resbalosos ( manténgalos secos y no utilice ceras)
Evitar ubicar la cuna debajo de estantes o cuadros pesados.
Niños de 1 a 5 años


CUIDANDO A LOS NIÑOS EN LA CASA
De las caídas
Escaleras: coloque puertitas protectoras
Ventanas y balcones:
* coloque protecciones
* enseñe a que no se asomen por las ventanas o balcones
* coloque los muebles (sillas o camas) lejos de las ventanas
* No permita que jueguen en sitios elevados
Si utiliza sillas altas en las comidas sujételo con correas y asegúrese que no pueda caerse
hacia atrás cuando empuja con sus piernas
*Las sillas deben ser estables, seguras y no presentar roturas
*En caso de camas superpuestas debe dormir en la de abajo
*Las camas de arriba deben tener barandas
*Nunca los deje solos o al cuidado de hermanos o personas no responsables
*Evite que sean alzados por otros niños o hermanos mayores
*No juegue con ellos haciéndolos hamacar dentro de camisas o ropas con costuras
*Evite que jueguen en el baño o en la cocina
*Evite que los pisos estén mojados o resbalosos
*En las bañeras, utilice alfombras o superficies antideslizantes
*Repare las superficies irregulares y corrija los pliegues de las alfombras
Bibliografia
- Manejo del traumatismo craneal pediátrico. Protocolos
Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Urgencias Pediátricas.
Actualización 2008 www.aeped.es/protocolos
- Utilidad diagnóstica de la radiografía en el traumatismo craneal. Una
revisión crítica de la bibliografía. P.J. Alcalá Minagorrea, J. Aranaz
Andrésb, J. Flores Serranoa, L. Asensio Garcíab y A. Herrero Galiana.
An Pediatr (Barc) 2004;60(6):561-8.
- Criterios de diagnostico y tratamiento en pediatria. Hospital Pedro
Elizalde.
- Head injury Triage, assessment, investigation and early management
of head injury in infants, children and adults Quick reference guide
NICE National Institute for Health and Clinical Excellence. September
2007.
- Emergency Medicine Practice. August 2005. Volume 7, number 8.
Review. Mild Traumatic Brain Injury: What to do when there is
nothing (obviously) wrong.
- The journal of pediatrics J Pediatr 2004; 144:701-2.
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