Diagnóstico de la Aspergilosis
invasiva en el paciente con
profilaxis antifúngica
Dra. Carlota Gudiol
Enfermedades Infecciosas
IDIBELL- Hospital Universitari de Bellvitge
Hospital Duran i Reynals, ICO
Barcelona
Bellvitge
Hospital
1. Consideraciones generales
2. Infecciones fúngicas de brecha en
pacientes con profilaxis antifúngica
3. Galactomanano
4. β-D-glucano
5. PCR
6. Lateral Flow Device
7. Combinación de pruebas
1. Consideraciones generales
2. Infecciones fúngicas de brecha en
pacientes con profilaxis antifúngica
3. Galactomanano
4. β-D-glucano
5. PCR
6. Lateral Flow Device
7. Combinación de pruebas
Estrategia de tratamiento anticipado
 Reducción del uso de antifúngico empírico de un 35% a un 7.7%
Maertens J, Clin Infect Dis 2005
Tratamiento empírico vs tratamiento anticipado
Cordonnier C, Clin Infect Dis 2009
Manejo actual de la infección fúngica en pacientes
hematológicos de alto riesgo
 Profilaxis con azoles (posaconazol) muy extendida
 Infecciones fúngicas de brecha: infrecuentes pero existen
 Monitorización de los niveles plasmáticos de posaconazol
 Asegurar el cumplimiento y la correcta absorción (EICH intestinal..)
 Controversia en la correlación de los niveles plasmáticos con la eficacia
terapéutica: Relación con la concentración en la membrana celular?
 El tratamiento anticipado se basa en la realización de nuevas
técnicas dx como son el GM, TACAR, β-D-glucano y la PCR
 Dudas en la fiabilidad de estas técnicas durante la profilaxis
antifúngica
1. Consideraciones generales
2. Infecciones fúngicas de brecha en
pacientes con profilaxis antifúngica
3. Galactomanano
4. β-D-glucano
5. PCR
6. Lateral Flow Device
7. Combinación de pruebas
Breakthrough invasive fungal diseases in AML
during posaconazole prophylaxis
Aspergilosis 2, Molds 1
C. glabrata 2, C. tropicalis 1
P. jirovecii 1
Aspergilosis
Pagano L, Haematologica, 2012
Berakthrough fungal infections in hematological
patients receiving posaconazole prophylaxis
Objectivo: describir las infecciones fúngicas de brecha en pacientes en profilaxis con posaconazol
Análisis retrospectivo de 227 episodios; Infección fúngica de brecha: 7 pts (3%).
Patient
Sex, Age
years
Underlying diseases
Cause of
infection
Site of
infection
Days to
BFI
Posaconazol
levels**
mg/L
MIC
posaconazole
mg/L
Empirical
treatment***
30-Day
outcome
1
Male, 29
AML on chemotherapy
Candida
tropicalis
Fungemia
14
NA
0.015
Caspofungin
Recovered
2
Male, 67
AML; stem cell transplant
recipient
C. glabrata
Fungemia
23
0.27
4
Caspofungin
Recovered
3
Male,54
AML on chemotherapy
Probable
invasive
aspergillosis
Lung
11
NA
-
Amphotericin B
lipid complex
Recovered
4
Male,55
AML on chemotherapy
C. tropicalis and
C. albicans
Mouth
ulcer and
fungemia
11
NA
4 and 4
Caspofungin
Recovered
5
Female,67
AML on chemotherapy
Probable
invasive
aspergillosis
Lung
21
0.46
-
Amphotericin B
lipid complex
Recovered
6
Female,66
AML on chemotherapy
Probable
invasive
aspergillosis
Lung and
CNS
20
0.34
-
Amphotericin B
lipid complex
Expired
7
Female,48
AML on chemotherapy
Probable
invasive
aspergillosis
Lung
13
0.30
-
Amphotericin B
lipid complex
Expired
ICAAC 2011 Garcia-Vidal C, et al
Breakthrough invasive fungal diseases during
voriconazole prophylaxis
Wingard JR, Blood 2010
Marks D, BJ Hematol, 2011
1. Consideraciones generales
2. Infecciones fúngicas de brecha en
pacientes con profilaxis antifúngica
3. Galactomanano
4. β-D-glucano
5. PCR
6. Lateral Flow Device
7. Combinación de pruebas
Galactomanano
En pacientes hematológicos
de alto riesgo :
 Sensibilidad ~ 70%
 Especificidad ~ 90%
Marchetti O, Bone Marrow Tranplant 2012
Pfeiffer CD, Clin Infect Dis 2006
GM y exposición a antifúngicos
 Posaconazol reduce el índice del GM circulante y retrasa el tiempo a la
positividad en modelos animales
Petraitiene R, AAC 2001, Mc Culloch E J Clin Patol 2011
 Reducción de la positividad del test en un 30%
Marr K, Clinical Infect Dis 2004
• Profilaxis con
posaconazol en 121
pacientes y 262 episodios
de alto riesgo
• 2972 tests realizados
(mediana 11/episodio)
• 97 (3.3%) fueron
positivos en 43 episodios
(16.4%)
 26/30 episodios (86.7%) durante la vigilancia: 35% TACAR
 4/30 episodios (13.3%) durante diagnóstico dirigido
 En 4/9 episodios con sospecha clínica: VPP  al 89.6%
Conclusiones del estudio
I.
En pacientes hematológicos en profilaxis con posaconazol la
incidencia de AI es baja (<2%)
II.
La monitorización del GM en pacientes asintomáticos en profilaxis
no es útil, ya que se obtienen resultados negativos o falsamente
positivos, que conllevan a pruebas diagnósticas innecesarias
III. Limitar la determinación del GM a aquéllos pacientes en los que
existe una sospecha clínica
Clin Infect Dis, 2009
 Sensibilidad de 91.3% con un cutoff ≥1 (VPP: 76%; VPN: 96%)
 Menor sensibilidad si profilaxis antifúngica
 Sensibilidad del “Triple test” 98.2%
Am J Respir Crit Care Med, 2014
 Sensibilidad de 50%, especificidad 73% (VPP: 16%; VPN: 93%)
 >50% de los pacientes con profilaxis antifúngica
1. Consideraciones generales
2. Infecciones fúngicas de brecha en
pacientes con profilaxis antifúngica
3. Galactomanano
4. β-D-glucano
5. PCR
6. Lateral Flow Device
7. Combinación de pruebas
β-D-Glucano
• Sensible pero poco específico
• Controversia en los puntos de corte,
nº muestras, utilidad clínica…
(monitorización, tipo de pacientes,
tipo de infecciones, tipo de muestras,
seguimiento…)
• Utilidad en el BAL:
• Estudio de 132 LBA de pacientes con neumonía, y diferentes
enfermedades de base
• La mayoría en tratamiento o profilaxis antifúngica
• 10 infecciones por P. jirovecii, 34 IFI’s (14 AI)
• Sensibilidad ~ GM; 100% sensibilidad para P. jirovecii
• Poca especificidad y poca reproducibilidad
Rose SR, J Infect 2014
1. Consideraciones generales
2. Infecciones fúngicas de brecha en
pacientes con profilaxis antifúngica
3. Galactomanano
4. β-D-glucano
5. PCR
6. Lateral Flow Device
7. Combinación de pruebas
RT-PCR for early detection of IA in febrile neutropenic
patients
 2.244 muestras de 83 pacientes: 12 casos (14.4%)
 Diagnóstico 21 días antes que el TACAR y 68 días antes que el GM
 Con TACAR y GM: S 100% y VPP 75.1%
Cuenca-Estrella M, J Clin Microbiol 2009
Utilidad de la PCR en el LBA comparado con el
GM: revisión sistemática
Avni T, J Clin Microbiol 2012
1. Consideraciones generales
2. Infecciones fúngicas de brecha en
pacientes con profilaxis antifúngica
3. Galactomanano
4. β-D-glucano
5. PCR
6. Lateral Flow Device
7. Combinación de pruebas
Anticuerpo monoclonal frente a
una glicoproteína extracelular
Sólo lo detecta en fase de
crecimiento
 No reacción cruzada con otros
hongos clínicamente relevantes
 Test rápido (15 min) y barato
 Test cualitativo/subjetivo
1. Consideraciones generales
2. Infecciones fúngicas de brecha en
pacientes con profilaxis antifúngica
3. Galactomanano
4. β-D-glucano
5. PCR
6. Lateral Flow Device
7. Combinación de pruebas
 2 ramas: GM + PCR vs sólo GM
 Disminución del 68.1% del RR de AI probada o probable en el grupo
GM/PCR
  del tiempo desde la monitorización al dx de AI (mediana 7d)
  del uso de tto antifúngico empírico y dirigido
 Supervivencia libre de enfermedad fue superior en el grupo GM/PCR
 No deferencias en mortalidad global ni atribuible a la AI
Clin Infect Dis 2015
Evaluation of RT-PCR, GM and LFD in for
diagnosis of Invasive Aspergillosis

Análisis retrospectivo de muestras de suero de 22 casos de AI
frente a 59 controles
 Con la combinación de LFD y PCR se obtuvo un 100% de sensibilidad y un 100%
de especificidad
 La combinación de PCR y GM fue menos rentable, y la combinación de GM y LFD
fue similar a la de los 2 test por separado
White PL, J Clin Microbiol 2013
Performance of GM, β-D-glucan, LFD, conventional
culture and PCR in BAL for diagnosis of invasive
Aspergillosis
 78 LBA de 78 pacientes (60% hematológicos)
 AI probada 3
 AI probable 14
 AI posible 17
 No AI 44
 Mejores OR diagnósticas con GM, PCR y LFD (sensibilidades entre
el 70% y 88%)
 La combinación de pruebas mejoró la sensibilidad:
 GM y PCR: 100%
 GM y LFD: 94%
Hoenigl M, J Clin Microbiol 2014
Conclusiones

El manejo óptimo de la neutropenia febril en el contexto de
profilaxis antifúngica sigue siendo un problema clínico

La estrategia de tratamiento empírico sigue siendo una
estrategia válida y segura, aunque con un riesgo aumentado
de tratamiento antifúngico innecesario, con aumento de los
costes económicos y la toxicidad

La estrategia de tratamiento anticipado debe utilizarse con
cautela en los pacientes con profilaxis antifúngica
Conclusiones

Las nuevas técnicas diagnósticas son útiles para el dx precoz
de la infección fúngica en pacientes hematológicos de alto
riesgo, aunque la profilaxis antifúngica influye en su
rentabilidad

El resultado del GM se afecta especialmente en los pacientes
con profilaxis, con una baja sensibilidad y VPP. Su uso debe
limitarse a los pacientes con sospecha clínica de AI

La combinación de pruebas aumenta la rentabilidad
diagnóstica (PCR + GM?)

Aprender a utilizarlas de forma óptima
Muchas gracias por vuestra
atención!!
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Clostridium difficile associated diarrhoea in