SNG
• # identificación 4 058 394
• 84 años, M
• Oriundo de San Antonio de Belén
Heredia, vecino de Desamparados Sn
José
• C.R, caucásico, casado, católico,
pensionado, escolaridad 4to colegio,
diestro.
• Fecha de ingreso 12-03-12
• Fuente de veracidad: directa y confiable
• Motivo de consulta: intenso dolor
abdominal
AHF
•
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•
•
Madre: falleció a los 95 años, por paro cardiorespiratorio
Hermano: 67 años , arteriosclerosis, IAM, internado en el Hospital México el 9-03-12
Niega: DM, HTA, nefropatía, hepatopatía, enfermedades reumatológicas y
psiquiátricas
(+): cardiopatías, neumopatías, neoplasias.
APNP
• Usa lentes (no sabe con exactitud desde cuando)
• Tabaquista y etilismo (negativo) alcohol solo 2-3 tragos en eventos
familiares, niega drogas.
• Realizaba ejercicio diario de 400m a 1 km, desde diciembre anterior
no
• Alimentación: desayuno todas las mañanas ( huevo, pan ,tortillas),
almuerzo bueno , consume carne 2 veces por semana, pascado 1
vez a la semana, pastas, 3-4 veces por semanas verduras, ensaladas
todos los días ( tomate, lechuga), café por las tardes , no realiza
cena solo una fruta.
• No presenta alergias a ningún medicamento
• Hogar: 2 personas, 2 dormitorios, 1 baño, de cemento y ricalit, piso
de cerámico, cielorraso, cocinan con gas y electricidad, servicios:
agua, luz y teléfono, recolección de basura municipal ,
niega mascotas.
•
#C.S. 4 (paciente empezó a ponerse incomodo)
• Niega transfusiones sanguíneas, alergias, trastornos de sueño
• Diuresis es normal orina de coloración normal
•
Hábito defecatorio era normal, pero en primeros días de estar
internado presentó estreñimiento y deposiciones escasas,
pequeñas, oscuras y duras . En los 8 días siguientes defecó de 3-4
veces las heces ya eran normales: consistencia blanda y coloración
normal.
APP
• Tosferina y Sarampión (+). Niega: rubeola, varicela, parotiditis, polio,
asma, congénitas.
• IAM ( 1991, paciente no maneja fecha con exactitud), no está en
tratamiento visto a que fue dado de alta en el Hospital Blanco Cervantes.
• Hepatopatía (+):Colelitiasis y pancreatitis actualmente internado en HSJD
(ingresó 12-03-12).
• Adulto: niega: DM, HTA, neumopatías, nefropatías, lipidopatías,
hemopatías, enfermedades reumatológicas y siquiátricas, neoplasias
• Tratamiento: Buscapina más comprimido, ampolla de Tramal , IV PRN solo
si es necesario, Omeprazol .
• Exámenes: Hemogramas, PCR.
• 1948 Hospital Sn Salvador (2-3 días), por cefalea muy intensa, niega
secuelas y complicaciones.
• 12-03-12 Hospital CIMA (transcurso de la mañana) donde se le practicaron
exámenes, ese mismo día fue referido al HSJD.
AQx
• 1948, Hospital Sn Salvador por cefalea muy
intensa
• 1967, se torció el “pie totalmente”( Compañía
bananera), no recibió atención médica
• 2010, Hospital México, operación de cataratas,
niega complicaciones y secuelas.
*El paciente no maneja fecha exacta
Padecimiento Actual
•Paciente sin APP de importancia, consulta por cuadro de inicio súbito de 15
días de evolución con características de: dolor punzante intermitente en HD
asociado a la ingesta de alimentos grasos de intensidad 8/10 con una
duración de 2 min, que se exacerbaba con ingesta alimentos grasos
espontáneo y diariamente. Luego de 15 días presenta dolor de inicio
repentino en HD que irradia en banda a todo el hemiabdomen superior de
intensidad 10/10, se presenta posterior a la ingesta de vaso de leche,
presento síncope, sin nauseas, vómitos, mareos .
Motivo por el cual consulta a hospital privado donde le realizan exámenes de
laboratorio y gabinete se traslada a HSJD.
REVISIÓN POR APARATOS Y
SISTEMAS
Paciente masculino con
edad aparente a la que
dice
tener,
actitud
libremente escogida, en
vigilancia,
eupneico,
consciente
pero
desorientado
en
espacio, sin fascies
características,
y
cooperador.
Paciente
con buena articulación
en el habla, se nota un
poco cansado, buena
higiene y sin olores.
•
•
•
•
•
•
•
Peso 64 kg
Talla 169 cm
IMC 22.4
PA: 90/52 mmHg
FC: 87 lpm
Fr 18
Temperatura 36C
Piel
• Piel: de coloración normal rosada, nevus en
abdomen y espalda mayoría redondos de
diferentes tamaños el más grande medía 0.5
cm. En mano derecha 3 cicatrices de 0.5 cm.
Cabeza: normocéfalo,
sin exostosis ni
depresiones, alopecia
androgénica, no
presenta seborrea ni
parásitos, tampoco
lesiones ni dolor al
tacto.
Cejas: pobladas, alineadas,
simétricas, no se notan parásitos.
Párpados: sin lesiones, sin ptosis ni
edema. Pestañas: pobladas.
Esclera con coloración un poco
amarilla, conjuntiva con coloración
normal ,Iris con coloración normal,
córnea transparente, pupilas
isocóricas y normoreactivas, reflejo
consensual y fotomotor (+), MOE
normales, campimetría por
confrontación normal, agudeza
visual no pudo evaluarse porque no
habían tablas de Snelle
Reflejo cormeal (+) refiere mancha
y sensación de cuerpo extraño en
ojo derecho, fondo de ojo no pudo
realizarse.
Implantación normal,
tabique central con
mucosa rosada y bien
hidratada. Cornetes sin
obstrucciones, ulceras
o secreciones, sin
pólipós.
Pabellón Auricular: alineados con respecto a la nariz, implantación normal, cartílagos
normales, sin deformidades, desarmonico respecto a la cara, CAE semipermeable por
presencia de cerumen de forma parcial, presencia de vello, las paredes del derecho se
veían un poco vascularizadas, membrana con coloración normal nacarado y sin
perforaciones, reflejo timpánico (+).
Boca: labios con coloración normal e hidratados, mucosa con coloración un poco
amarillenta, al lado izquierdo se veían manchas pequeñas blancas, sin quelitis angular,
reflejo nauseoso( no fue posible realizar porque en el salón no habían paletas), encías
con coloración normal, no gingivitis, adoncia total con prótesis y sepsis. Lengua: central,
motil, móvil, empuje bueno, saburral, geográfica, no papilada.
Paladar blando y duro no fue posible examinarlos debido a las protesis ,úvula central. (
no fue posible ver las amígdalas y los pilares debido a que el paciente se encontraba
nervioso).
Inspección: cilíndrico, simétrico, no bocio, móvil, tráquea central, sin panículo
adiposo, buena movilidad, coloración normal. No presenta ninguna masa
Palpación: sin masas cervicales y tiroides no palpable.
Auscultación: sin soplos irradiados.
• Inspección: coloración normal, dinámico,
cilíndrico, simétrico, no se ven deformidades ni
masas, tampoco cicatrices. Sin choque de punta
observable.
• Palpación: no presenta dolor, aplexación y
amplexión normales, espacios intercostales
normales, frémito vocal táctil normal.
• Percusión: claro pulmonar adecuado presente y
adecuado.
• Auscultación: pectoriloquia áfona normal,
murmullo vesicular normal sin ruidos agregados
en ambos campos pulmonares simétrico. RsCs Rs
sin soplos sin S3 S4 sin Sx ICC
Inspección: plano con poco panículo adiposo, coloración un poco blancuzca uniforme, sin
lesiones visibles, vellosidad androide, sin circulación colateral.
Auscultación: peristalsis normal, sin soplos asociados.
Percusión: timpánico en todo el marco colónico
Palpación: suave, blando, depresible, presencia de nevus, ombligo redondo,presenta debilidad
en la pared del flanco derecho. Murphy negativo.
Extremidades
• Extremidades: cilíndricos, arcos normales,
coloración normal (rosada), con anexos:
onicomicosis, poco vello, sin ulceras, en 2 tobillos
presenta complejo vasculocutáneo, y edema
podálico . Fuerza muscular 5/5
• Pulsos: Carotídeo: simétricos, rítmicos, lleno
Radial, braquial,ulnar : simétrico, rítmico, lleno
* No fue posible tomar los otros pulsos porque
el paciente fue llevado a que le realizaran TAC
Sistema vascular
• Sistema vascular:
• Inspección: color normal, sin pulsos
carotídeos ni del cayado aórtico ni de aorta
abdominal. Sin ingurgitación yugular. Presenta
varices en tobillos y dorso, edema podal
bilateral.
• Palpación: ambos pies se encontraban fríos
mas que todo el izquierdo, llenado capilar
adecuado.
Diagnóstico Sindrómico
•Dolor abdominal
Diagnóstico Semiológico
•Observación por pancreatitis
Diagnósticos diferenciales
Hepatitis
COLECISTITIS AGUDA
• SINTOMAS:
– Comienza como un cólico
biliar.
– Dolor se hace más
generalizado en HCD.
– Puede irradiarse a la zona
interescapular, a la
escápula derecha o al
hombro.
– Anoréxico, frecuencia
náusea y vómito.
Tríada:
•Dolor HCD comienzo brusco
•Fiebre
•Leucocitosis
• SIGNOS:
– Signos de inflamación
peritoneal.
– Fiebre baja.
– Palpación del HCD es
dolorosa.
– 25 a 50% se palpa una
vesícula biliar distendida y
dolorosa.
– Signo de Murphy.
– Signo del rebote
(Blumberg).
Diagnostico diferencial de PA
• Taquicardia • Dolor constante localizado en el epigastrio. El
dolor originado en las vías biliares es de
comienzo lento, está lateralizado hacia la
derecha.
• Ambas enfermedades se pueden acompañar
de valores elevados de amilasa sérica.
Pancreatitis aguda
Pancreatitis aguda
 Definicion, tipos y causas
 Autodigestion pancreatica
 Manifestaciones clinicas
 Examen fisico
Estudios complementarios
Úlcera péptica
Signos y síntomas
Signos y síntomas
• Dolor epigástrico
• 90min a 3hrs antes de la
comidas y alivia con
antiácidos o alimentos
(úlcera duodenal)
• Después de comer (úlcera
gástrica)
• 2/3 de los pacientes
despiertan entre
medianoche y 3am
• Abdomen tenso como tabla
• Náuseas
• Vómitos
• Dispepsia constante (úlcera
penetrante)
• Dolor súbito abdominal
(perforación)
• Heces negras o presencia de
pozos cafés en vómito
• Taquicardia y ortostatismo
Diagnostico
Estudio
radiográfico
con bario
Endoscopia
Detección de
Helicobacter
pylori
Pancreatitis
• Laboratorio revela leucocitosis
• Radiografías anormales de abdomen
y tórax
• Hipocalcemia
• Hiperglucemia
• Amilasa y lipasa aumentadas
DIVERTICULOSIS
Síntomas y Signos
•
Dolor ligero, localizado en EPG y MG
irradiado al HPD o la espalda, principalmente
en período postprandial , asociado a vómitos
y náuseas, sufren complicaciones:
hemorragia, diverticulitis, fiebre y
leucocitosis.
•
No existe una presentación característica,
generalmente, los síntomas son imprecisos,
menos del 10 % de los DD son sintomáticos.
•
La mayoría se diagnostican en pacientes >50
años, con una incidencia similar en ambos
sexos.
•
Generalmente se sitúan en la pared medial
de la segunda porción duodenal en la
proximidad de la papila de Vater y la cabeza
del páncreas.
Divertículo Duodenal
Son lesiones formadas por una
saculación de la mucosa y
submucosa que se hernian a
través de un defecto muscular.
Apendicitis Aguda
Por obstrucción de la luz apendicular por un fecalito, folículos linfoides aumentados, espesamiento del
bario, parásitos, tumores.
La infección se produce por microorganismos del genero Yersinia
Puede llegar a producir gangrena y perforación
Signos y Sintomas
•Malestar abdominal y anorexia.
•Dolor en región periumbilical que se desplaza hacia cuadrante inferior derecho: el dolor abdominal
periumbilical es de tipo visceral producido por la distensión de la luz apendicular, es leve tipo calambre
y por lo general dura de 4 a 6h.
•Inflamación se difunde hacia el peritoneo parietal, el dolor es somático constante y más intenso con el
movimiento o con la tos. No se irradia hacia la espalda
•El dolor se puede comprobar a la palpación en el punto de McBurney.
•Náusea y vómito.
•Rigidez muscular
•Mayor sensibilidad al tacto rectal
•Signo de rebote referido
•Signo de Rovsing positivo
•Signo del Psoas positivo
•Signo del Obturador positivo
•Hiperestesia Cutánea
•Ruidos Abdominales disminuidos o ausentes
•Presenta Leucocitosis
Diagnostico Diferencial
• La Apendicitis Aguda se diferencia de
Pancreatitis Aguda en lo siguiente:
• Tipos de Dolor y Características
• Fiebre
• Shock
• Signos Pulmonares
• Palpación
• Examenes de Laboratorio
Cáncer de páncreas
Síntomas
Dolor abdominal en región epigástrica que irradia a ambos hipocondrios y espalda
Ictericia ( prurito, heces hipocólicas y coluria)
Perdida de peso y anorexia
Nauseas y vómito
Fiebre
Depresión
Signos
Tromboflebitis migratoria
Signo de Courvoisier
Hepatomegalia
Ascitis
Métodos diagnósticos
Ecografía
Tomografía computarizada
Colangiopancreatografía endoscópica retrógada ( ERCP)
Aspiración con aguja fina
Marcador sérico
Antígeno 19-9 ( CA 19-9)
MUCHAS GRACIAS
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