Hematología oncológica
2010
Evaluación y enfoque
inicial de las neoplasias
hematológicas
Un ejercicio reconstructivo
Aviso…
• A continuación haremos un ejercicio
de repetición, repetición y repetición.
• La premisa fundamental es:
– Lo que más se repite es lo más
importante.
– Lo más importante es lo que no se nos
puede escapar.
Caso 1
• 63 años, varón
• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)
– Hemograma que muestra:
• Anemia normocítica
• Serie blanca y plaquetas normal
Caso 1
• 63 años, varón
• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)
– Hemograma que muestra:
• Anemia normocítica
• Serie blanca y plaquetas normal
Caso 1
• 63 años, varón
• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)
– Hemograma que muestra:
• Anemia normocítica
• Serie blanca y plaquetas normal
Mieloma múltiple?
Caso 1
• 63 años, varón
• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)
– Hemograma
muestra:
 Mieloma que
múltiple
• Anemia
normocítica
– Lesiones
líticas
• Serie
blanca y plaquetas normal
– Hipercalcemia
– Disfunción renal
– Anemia
– Más sofisticadas
• Susceptibilidad a las infecciones
• Sangrado (Deficiencia adquirida de Von Willebrand)
Caso 1
• 63 años, varón
• Lesiones líticas
• Dolor de espalda de 3• meses
de
Cráneo
evolución (región lumbar)
• Columna vertebral
• Costillas
– Hemograma
que
muestra:
 Mieloma múltiple
• Pelvis
• Anemia
normocítica
– Lesiones
líticas
• Húmeros
• Serie
blanca y plaquetas normal
– Hipercalcemia
– Disfunción renal
– Anemia
• Fémures
• Tibia / peroné
– Más sofisticadas
• Susceptibilidad a las infecciones
• Sangrado (Deficiencia adquirida de Von Willebrand)
Caso 1
• 63 años, varón
• Lesiones líticas
• Dolor de espalda de 3• meses
de
Cráneo
evolución (región lumbar)
• Columna vertebral
• Costillas
– Hemograma
que
muestra:
 Mieloma múltiple
• Pelvis
• Anemia
normocítica
– Lesiones
líticas
• Húmeros
• Serie
blanca y plaquetas normal
– Hipercalcemia
– Disfunción renal
• Gamagrafía ósea:
– Anemia
Negativa
– Más sofisticadas
• Fémures
• Tibia / peroné
• Rayos• XSusceptibilidad
Positivos a las infecciones
• Sangrado (Deficiencia adquirida de Von Willebrand)
Caso 2
• 63 años, varón
• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)
– En evaluación del programa de
hipertensión: Creatinina 2.3 mg/dL
Caso 2
• 63 años, varón
• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)
– En evaluación
del programa de
 Mieloma múltiple
hipertensión:
Creatinina 2.3 mg/dL
– Lesiones líticas
– Hipercalcemia
– Disfunción renal
– Anemia
– Más sofisticadas
• Susceptibilidad a las infecciones
• Sangrado (Deficiencia adquirida de Von
Willebrand)
Caso 3
• 63 años, varón
• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)
– Con náuseas, vómito, constipación,
poliuria
– Mucosas secas
Caso 3
• 63 años, varón
• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)
– Con náuseas, vómito, constipación, poliuria
– Mucosas secas
– Glicemia 83 mg/dL (VN 70-100)
– Creatinina 1.3 mg/dL (VN 0.8-1.4)
– Hematocrito 36 % (VN 36-48%)
– Calcio: 14 mg/dL (VN 8-10)
Caso 3
• 63 años, varón
• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)
– Con náuseas, vómito, constipación, poliuria
– Mucosas secas
– Glicemia 83 mg/dL (VN 70-100)
– Creatinina 1.3 mg/dL (VN 0.8-1.4)
– Hematocrito 36 % (VN 36-48%)
– Calcio: 14 mg/dL (VN 8-10)
Caso 3
• 63 años, varón
• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)
– Con náuseas, vómito, constipación, poliuria
 Mieloma múltiple
– Mucosas secas
– Lesiones líticas
– Hipercalcemia
– Glicemia
83 mg/dL
(VN 70-100)
– Disfunción
renal
– Creatinina
1.3 mg/dL (VN 0.8-1.4)
– Anemia
– Más sofisticadas
– Hematocrito
36 % (VN 36-48%)
• Susceptibilidad
las infecciones
– Calcio: 14
mg/dL (VN a8-10)
• Sangrado (Deficiencia adquirida de Von Willebrand)
Caso 4
• 63 años, varón
• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)
– Sangrado por encías con trauma mínimo
– No historia personal o familiar de
sangrado
Caso 4
• 63 años, varón
• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)
– Sangrado por encías con trauma mínimo
– No historia personal o familiar de sangrado
– PT: 10 segundos (VN 10-15)
– PTT: 90 segundos (VN 30-45)
– Hemograma normal
– AST / ALT / Fosfatasas alcalinas normales
– Creatinina normal
Caso 4
• 63 años, varón
• Dolor de espalda de 3 meses de
evolución (región lumbar)
– Sangrado
por encías
con trauma mínimo
 Mieloma
múltiple
– Lesiones
líticas o familiar de
– No historia
personal
– Hipercalcemia
sangrado
– Disfunción renal
– Anemia
– PT: 10 segundos
(VN 10-15)
– Más sofisticadas
• Susceptibilidad
a las
infecciones
– PTT: 90 segundos
(VN
30-45)
• Sangrado (Deficiencia adquirida de Von
– Hemograma
normal
Willebrand)
Mieloma múltiple
• Electroforesis de proteinas plasmáticas y
urinarias
• Inmunoelectroforesis de proteinas plasmáticas y
urinarias
• Inmunoglobulinas cuantitativas en sangre y orina
• Proteinas totales / Albúmina
• Calcio
• Hemograma
• Creatinina
• Serie radiológica ósea
• Médula ósea
Casos 1-4
Criterios diagnósticos de Mieloma Múltiple
Criterios Mayores
Plasmocitoma en biopsia
Plasmocitosis medular (> 30%)
Componente M: IgG > 3.5 g/dL, IgA > 2 g/dL, > 1 g/dL en la orina
Criterios Menores
1. Plasmocitosis en la médula (10%-30%)
2. Componente M presente pero de menor magnitud
3. Lesiones óseas líticas
4. Inmunoglobulinas normales reducidas (< 50%)
El diagnóstico de mieloma requiere de un criterio mayor y un criterio menor o 3 criterios
menores con la presencia del 1 y 2 en paciente con síntomas y enfermedad progresiva
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Mieloma múltiple
• Otras permutaciones
– Adulto +
•
•
•
•
•
Anemia + Disfunción renal
Hipercalcemia + Anemia
Disfunción renal + hipercalcemia
Sangrado en encías / epistaxis + hipercalcemia
Megalias / macroglosia / disfunción endocrina +
(Anemia / Hipercalcemia / Lesiones líticas /
Disfunción renal)
• Falla renal crónica con riñón no pequeño + Otra
cosa…
• Plasmocitoma (incidental) + otra lesión…
Caso 5
• Diagnóstico diferencial…
En individuo SANO…
Caso 5
• Diagnóstico diferencial…
MGUS
En individuo SANO…
Perla 1
• Ojo con los viejitos con:
– Dolor de espalda y… algo más
– Anemia no explicada
– Que empiecen a sangrar
– Con fracturas patológicas
– Con daño renal no explicado
– Combinaciones de vómito / confusión / poliuria
/ constipación / deshidratación /
nefrocalcinosis / cálculos urinarios…
Hipercalcemia
– Osteopenia desproporcionada
– Lesiones líticas
Caso 6
• 63 años, varón
• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
Caso 6
• 63 años, varón
• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Fiebre en las tardes / noches
– Rayos X de tórax negativos
– VIH negativo
– Glicemia normal
– TSH / T3 / T4 normal
– Hemograma normal
– Pruebas de función hepática y renal normales
Caso 6
• 63 años, varón
• Pérdida de peso (>10%)
 Síntomas –
B no
buscada – en 6 meses
 Pérdida de peso
 Sudoración
– Fiebre en las tardes / noches
 Fiebre
– Rayos X de tórax negativos
 Ex-síntoma B
– VIH negativo
 Prurito
– Glicemia normal
– TSH / T3 / T4 normal
– Hemograma normal
– Pruebas de función hepática y renal normales
Caso 6
• 63 años, varón
• Pérdida de peso (>10%)
 Síntomas –
B no
buscada – en 6 meses
 Pérdida de peso
 Sudoración
– Fiebre en las tardes / noches
 Fiebre
– Rayos X de tórax negativos
 Ex-síntoma B
– VIH negativo
 Prurito
– Glicemia normal
– TSH / T3 / T4 normal
– Hemograma normal
– Pruebas de función hepática y renal
normales
“Constitucional”
Caso 6
• 63 años, varón
• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Fiebre en las tardes
– Esplenomegalia
Caso 6
• 63 años, varón
• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Fiebre en las tardes
– Esplenomegalia
– Linfadenopatía generalizada
Caso 6
• 63 años, varón
• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Fiebre en las tardes
– Esplenomegalia
– Linfadenopatía generalizada
–
–
–
–
–
–
Rayos X de tórax negativos
VIH negativo
Glicemia normal
TSH / T3 / T4 normal
Hemograma normal
Pruebas de función hepática y renal normales
Caso 6
• 63 años, varón
• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Fiebre en las tardes
– Esplenomegalia
– Linfadenopatía generalizada
–
–
–
–
–
–
Rayos X de tórax negativos
VIH negativo
aUnQuE
Glicemia normal
TSH / T3 / T4 normal
Hemograma normal
Pruebas de función hepática y renal normales
pRoTeStE ViRgInIdAd….
Caso 6
• 63 años, varón
• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Fiebre en las tardes
– Esplenomegalia
T. Linfoproliferativo?
– Linfadenopatía generalizada
–
–
–
–
–
–
Rayos X de tórax negativos
VIH negativo
Glicemia normal
TSH / T3 / T4 normal
Hemograma normal
Pruebas de función hepática y renal normales
Caso 6
• 63 años, varón
• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
T. Linfoproliferativo?
 Linfoma
– Fiebre en las tardes
 No Hodgkin
– Esplenomegalia
 Hodgkin
– Linfadenopatía
generalizada
 Leucemia
linfoide
–
Rayos X de tórax negativos
 –Crónica
(Linfocitosis – siempre)
VIH negativo
Glicemia normal
 –Aguda
–
–
–
TSH / T3 / T4 normal
Hemograma normal
Pruebas de función hepática y renal normales
Caso 6
• 63 años, varón
• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
T. Linfoproliferativo?
 Linfoma
– Fiebre en las tardes
 No Hodgkin
 Biopsie el mejor ganglio
– Esplenomegalia
 Hodgkin
 El más grande
– Linfadenopatía
generalizada
 Leucemia
linfoide
 El más fácil
–
Rayos X de tórax negativos
–
TSH / T3 / T4 normal
–
Pruebas de función hepática y renal normales
 –Crónica
(Linfocitosis –
VIH negativo
siempre)
–
Glicemia normal
 –Aguda
Hemograma normal
 El menos inguinal
Caso 6
• 63 años, varón
• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
T. Linfoproliferativo?
 Linfoma
– Fiebre en las tardes
 No Hodgkin
 Biopsie el mejor ganglio
– Esplenomegalia
 Hodgkin
 El más grande
– Linfadenopatía
generalizada
 Leucemia
linfoide
 El más fácil
–
Rayos X de tórax negativos
–
TSH / T3 / T4 normal
–
Pruebas de función hepática y renal normales
 –Crónica
(Linfocitosis –
VIH negativo
siempre)
–
Glicemia normal
 –Aguda
Hemograma normal
 El menos inguinal
Excisional (ARQUITECTURA)
Transtornos
linfoproliferativos
• Otras permutaciones
– Síntomas constitucionales o B + Linfadenopatía
generalizad (VIH / TBC negativos)
– Linfadenopatía localizada
– Linfadenopatía generalizada
– Masas mediastinales
– Linfocitosis – sin otras citopenias
– Esplenomegalia aislada
– Pancitopenia (Leucemia linfoide aguda, hiperesplenismo)
– Sindrome de vena cava superior
• Rara vez
– Enfermedad ósea
– Hipercalcemia
Perlas 2 y 3
• Si usted cree que puede ser linfoma
– Saque una buena muestra
• Todo el órgano – ie, Bazo
• Todo el ganglio
• Una buena muestra del ganglio – ie, Tru-cut
• Recuerde que el cáncer no hace sino una cosa: crecer
– Si es un ganglio aislado – en un lugar seguro – no acose
a la EPS
• Toxoplasmosis / CMV / EBV ?
Maniobras de Estadificación
de Linfomas
TAC de tórax, abdomen y pelvis Contrastado
Médula ósea
Imagen de otros sitios afectados (si aplica)
Otros tests para valorar si el paciente puede
tolerar el tratamiento
PET
Pruebas de función hepática, Renal
Química sanguínea
Ecocardiografía
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Estadificación de Linfomas de Ann Arbor (Simplificada)
Estadío Descripción
I
II
Compromiso ganglionar de un sitio o conglomerado
III
Compromiso ganglionar en ambos (arriba y abajo) lado del
diafragma
Compromiso extranodal
No síntomas B
IV
A
B
Compromiso ganglionar de más de un sitio del mismo lado del
diafragma
Presencia de alguno de los siguientes:
1.Fiebre mayor de 38 grados Celsius no explicada por infección.
2.Sudoración nocturna profusa.
3.Pérdida de peso de más del 10% en 6 meses sin dieta
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Caso 7
• 63 años, varón
• Pérdida de peso (>10%)
–
no
 Leucocitosis
buscada – en 6 meses
 Hematocrito y plaquetas
normales
 Anemia y/o trombocitopenia
– Esplenomegalia
– Leucocitosis severa: 180000/mm3
– Hematocrito normal
– Plaquetas normales
– No fiebre
Caso 7
• 63 años, varón
• Pérdida de peso (>10%)
–
no
 Leucocitosis
buscada – en 6 meses
 Hematocrito y plaquetas
normales
 Anemia y/o trombocitopenia
– Esplenomegalia
– Leucocitosis severa: 180000/mm3
– Hematocrito normal
– Plaquetas normales
– No fiebre
Caso 7
• 63 años, varón
• Pérdida de peso (>10%)
–
no
 Leucocitosis
buscada – en 6 meses
 Hematocrito y plaquetas
normales
 Anemia
y/o trombocitopenia
 Leucemia
crónica
– Esplenomegalia  Leucemia mieloide crónica
– Leucocitosis severa:
180000/mm3
 Leucemia
linfoide crónica
– Hematocrito normal
– Plaquetas normales
– No fiebre
Caso 7
• 63 años, varón
• Pérdida de peso (>10%)
–
no
 Leucocitosis
buscada – en 6 meses
 Hematocrito y plaquetas
normales
 Anemia
y/o trombocitopenia
 Leucemia
crónica
– Esplenomegalia  Leucemia mieloide crónica
 Otros
estudios
– Leucocitosis
severa:
180000/mm3
 Leucemia
linfoide crónica
 Extendido de sangre periférica
–Hematocrito
normal
Linfocitos “maduros” vs granulocitos
 Citometría
de flujo sangre
periférica
– Plaquetas
normales
 CD5
– No fiebre
 Citogenética
medular vs BCR/ABL en sangre periférica
Caso 7
• 63 años, varón
• Pérdida de peso (>10%)
–
no
 Leucocitosis
buscada – en 6 meses
 Hematocrito y plaquetas
normales
 Anemia
y/o trombocitopenia
 Leucemia
crónica
– Esplenomegalia  Leucemia mieloide crónica
 Otros estudios
– Leucocitosis
severa:
180000/mm3
 Leucemia
linfoide crónica
Extendido de sangre periférica
 Linfocitos “maduros”normal
vs granulocitos
– Hematocrito
 Citometría de flujo sangre periférica
 CD5
– Plaquetas
normales
Leucemia linfoide crónica
 Citogenética medular vs BCR/ABL en sangre periférica
– No fiebre
Caso 7
• 63 años, varón
• Pérdida de peso (>10%)
–
no
 Leucocitosis
buscada – en 6 meses
 Hematocrito y plaquetas
normales
 Anemia
y/o trombocitopenia
 Leucemia
crónica
– Esplenomegalia  Leucemia mieloide crónica
 Otros estudios
– Leucocitosis
severa:
180000/mm3
 Leucemia
linfoide crónica
Extendido de sangre periférica / M.O.
 Linfocitos “maduros”normal
vs granulocitos
– Hematocrito
 Citometría de flujo sangre periférica
 CD5
– Plaquetas
normales
Leucemia linfoide crónica
 Citogenética medular vs BCR/ABL en sangre periférica
T. Linfoproliferativo
– No fiebre
Caso 7
• 63 años, varón
• Pérdida de peso (>10%)
–
no
 Leucocitosis
buscada – en 6 meses
 Hematocrito y plaquetas
normales
 Anemia
y/o trombocitopenia
 Leucemia
crónica
– Esplenomegalia  Leucemia mieloide crónica
 Otros estudios
– Leucocitosis severa:
180000/mm3
 Leucemia
linfoide crónica
 Extendido de sangre periférica / médula
ósea
–Hematocrito
normal
Linfocitos “maduros” vs granulocitos
 Citometría
de flujo sangre
periférica
– Plaquetas
normales
 CD5
Leucemia mieloide crónica
 Citogenética
medular vs BCR/ABL en
– No fiebre
sangre periférica
Caso 8
• 43 años, varón
• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
– Esplenomegalia masiva
– Hepatomegalia
– Lesiones líticas
– Hemograma casi normal
Caso 8
• 43 años, varón
• Pérdida de peso (>10%) – no
buscada – en 6 meses
 Enfermedad de Gaucher?
– Esplenomegalia masiva
– Hepatomegalia
– Lesiones líticas
– Hemograma casi normal
Cuadro constitucional vs
Síntomas B
•
•
•
•
Buscar megalias
Buscar adenopatías
Evaluar hemograma
Descartar infecciones
– TBC
– VIH
– Malaria
• Descartar transtornos endocrinos / metabólicos descompensados
– Diabetes
– Hipertiroidismo
– Cirrosis
– Uremia
Caso 9
• 43 años, Mujer
• Fiebre de 2 semanas, astenia
profunda, palidez
Caso 9
• 43 años, Mujer
• Fiebre de 2 semanas, astenia
profunda, palidez
– Petequias
Caso 9
• 43 años, Mujer
• Fiebre de 2 semanas, astenia
profunda, palidez
– Petequias
Caso 9
• 43 años, Mujer
• Fiebre de 2 semanas, astenia
profunda, palidez
– Petequias
– Leucocitos 1.2k/mm3 (VN 5-10)
– Hematocrito: 18% (VN 36-48)
– Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)
Caso 9
• 43 años, Mujer
• Fiebre de 2 semanas, astenia
profunda, palidez
– Petequias
– Leucocitos 1.2k/mm3 (VN 5-10)
– Hematocrito: 18% (VN 36-48)
– Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)
Caso 9
• 43 años, Mujer
• Fiebre de 2 semanas, astenia
profunda, palidez
– Petequias
– Leucocitos 1.2k/mm3 (VN 5-10)
– Hematocrito: 18% (VN 36-48)
– Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)
– Extendido de sangre periférica: sin
anormalidades
– Vitamina B12 / ácido fólico: Normal
Caso 9
• 43 años, Mujer
• Fiebre de 2 semanas, astenia
profunda, palidez
– Petequias
– Leucocitos 1.2k/mm3 (VN 5-10)
– Hematocrito: 18% (VN 36-48)
– Plaquetas: 12k/mm3
(VN
150-450)
Uno de
3:
Leucemia aguda
– Extendido de sangre
periférica: sin
Aplasia medular (o mielotoxicidad)
Sindrome mielodisplásico
anormalidades
– Vitamina B12 / ácido fólico: Normal
Caso 10
• 43 años, Mujer
• Fiebre de 2 semanas, astenia
profunda, palidez
– Petequias
– Leucocitos 120k/mm3 (VN 5-10)
– Hematocrito: 18% (VN 36-48)
– Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)
Caso 10
• 43 años, Mujer
• Fiebre de 2 semanas, astenia
profunda, palidez
– Petequias
– Leucocitos 120k/mm3 (VN 5-10)
– Hematocrito: 18% (VN 36-48)
– Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)
Casos 9 y 10
• 43 años, Mujer
• Fiebre de 2 semanas, astenia
profunda, palidez
Petequias
Leucocitos 1.2k/mm3 (VN 5-10)
Hematocrito: 18% (VN 36-48)
Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)
Petequias
Leucocitos 120k/mm3 (VN 5-10)
Hematocrito: 18% (VN 36-48)
Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)
Casos 9 y 10
• 43 años, Mujer
• Fiebre de 2 semanas, astenia profunda, palidez
Petequias
Leucocitos 1.2k/mm3 (VN 5-10)
Hematocrito: 18% (VN 36-48)
Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)
Petequias
Leucocitos 120k/mm3 (VN 5-10)
Hematocrito: 18% (VN 36-48)
Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)
 Otros estudios
 Extendido de sangre periférica
 Aspirado / Biopsia de médula ósea
 Citometría de flujo de médula ósea / sangre
periférica
 Citogenética medula (Cariotipo)
 Estudios de BCR/ABL, t15;17, otros
Leucemia aguda
• Más de 20% de blastos en la médula
ósea
– Mieloides: Leucemia Mieloide Aguda
– Linfoide: Leucemia linfoide Aguda
Mielodisplasia
• Menos de 20% de blastos en la médula
ósea
– Médula ósea hipercelular
– Con formas displásicas
• Muchos/pocos núcleos
• Cromatina anormal
• Relación tamaño nuclear / citoplasma como
no es
• Formas bizarras
• Sideroblastos en gran cantidad
• Anemia, bicitopenia o pancitopenia
Anemia aplásica
• Médula ósea severamente hipocelular
• Pancitopenia
Perla 4
• Sin diagnóstico, no hay diagnóstico
• La patología hace el diagnóstico
Leucemia agudas
• Otras permutaciones
– Infección severa + citopenia
– Leucocitosis severa + confusión
– Leucocitosis severa + disnea
– Coagulopatía con sangrado / trombosis +
hemograma anormal
– Hipertrofia gingival
– Hepatoesplenomegalia
– Cloromas
– Sangrado desproporcionado para la
trombocitopenia
Temario y conclusiones
• Mieloma
– Énfasis en el hueso, calcio, anemia, disfunción
renal (adultos)
• Síntomas B / Constitucionales
– Énfasis en otras causas no oncológicas
– Sindromes linfoproliferativos – linfomas
• Leucocitosis
– Énfasis en diferenciar leucemia crónica de
aguda
• Citopenias
– Énfasis en diferenciar leucemia aguda de
anemia aplásica y mielodisplasia
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