Pedro Alarcón Blanco
AulaMIR 2011
¿ESTARÍA INDICADO HACER SCREENING DE
DIABETES?
 Varón de 47 años sin otros factores de riesgo
 Mujer de 32 años e IMC=26
SÍ
NO
 Hombre de 32 años, obeso y con padre diabético
SÍ
 Mujer de 28 años con obesidad y síndrome de ovario





poliquístico SÍ
Hombre de 35 años con hipertensión NO
NO
Mujer de 40 años con hipercolesterolemia
Mujer de 38 años con obesidad y antecedentes de un feto
SÍ
macrosómico
Hombre de 38 años con IMC: 32 y antecedentes de un IAM SÍ
Mujer de 35 años, con IMV:27 y glucemia basal: 106. SÍ
SCREENING
 >45 AÑOS.
 < 45 AÑOS CON IMC>25 Y ALGUNO DE LOS
SIGUIENTES FACTORES:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Inactividad física.
Familiares de 1er grado con diabetes.
Mujeres con peso del niño al nacer >4.5kg o
diagnosticadas de diabetes gestacional
HTA>140/90 (o terapia para la HTA).
Sd de ovario poliquístico.
HDL <35 o Triglicéridos > 250
Situaciones de riego incrementado de diabetes
Otras situaciones asociadas con insulinrresistencia
(obesidad severa, acantosis nigricans…
Historia de enfermedad cardio o cerebrovascular.
Caso 1 (caso central):
 Hombre de 52 años. IMC: 29.
 Analítica de empresa:
 Glucemia basal: 160.
?
 Colesterol total: 220, LDL: 130, HDL: 39.
 Triglicéridos: 280.
 Resto normal.
 TA repetida: 155/85, 145/70, 160/85.
¿QUÉ HACER CON ESTE BUEN HOMBRE?
Caso 1:
Respecto a la glucemia…
 Se solicita otra glucemia basal (115) + HbA1C (7.3%)
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Dieta: - Evitar hidratos de carbono refinados(bollería, dulces, arroz blanco…).
- Hde C. de absorción lenta (cereales integrales, legumbres…). 50-60%
- Grasas de predominio poiinsaturadas (ricas en omega3…) y
monoinsaturadas
Ejercicio: Mínimo 150 minutos / semana. PERDER PESO.
Farmacológico: METFORMINA
Criterios diagnósticos ADA 2011
Categoría diagnóstica
Glucemia
basal
Normal
< 100 mg/dL
Riesgo
incrementado
de diabetes
Glucemia al
azar
Tolerancia
alterada a la
glucosa
Glucemia
basal
100 – 126 mg/dL
alterada
Diabetes
>126 mg/dL
Glucemia
tras 2h de
sobrecarga
HbA1C
< 140 mg/dL
< 5.7 %
140 – 199
mg/dL
5.7 – 6.5 %
>200mg/dL con
síntomas de
hiperglucemia
> 200mg/dL
>6.5%
SALVO QUE HAYA SÍNTOMAS INEQUÍVOCOS DE HIPERGLUCEMIA
DEBERÁN REALIZARSE 2 DETERMINACIONES.
Caso 1:
El resto de recomendaciones:
 Estatina.
 IECA/ARA 2
 AAS: Si > 50 años con un factor de riesgo mayor adicional
(> 10% de riesgo a 10 años).
 Realizar aparte:
 Cociente albúmina/creatinina (cada año mínimo).
 Hemoglobina glicosilada 2 veces/año mínimo
 Fondo de ojo (cada año).
 Perímetro abdominal (<102 en hombre/88 en mujer).
 Examen cardiovascular y control de TA.
Objetivos
Hb A1C
< 7% (< 6,5 % según la sociedad europea)
Glu. Preprandial
90 - 130
Glu. postprandial < 180
TA
< 130/80 ( <125/75 si nefropatía)
HDL
>40 en hombres y 50 en mujeres
LDL
< 100 (<70 si además hay otro FRCV)
TG
< 150
Cociente albúmina/creatinina
• Normal <30
• Microalbuminuria 30 – 299
• Macroalbuminuria > 300
Caso 1:
Tras 3 meses de tratamiento con metformina a
dosis plenas
 HbA1C= 7.8%, glucemias preprandiales= 230.
 Añadir tratamiento :
 ¿Inhibidores del DPP 4? /¿sulfonilureas?/ ¿meglitinidas?
/ ¿tiazolidinodionas? / ¿insulina?.
 INCIDIR SOBRE EL ESTILO DE VIDA
Caso 1:
Sulfonilureas
A favor
En contra
 Muy baratos y larga experiencia
 Posibilidad de hipoglucemias
 Estrategia recomendada por la
ADA
A favor
Inhibidores de DPP4 (---gliptina)
En contra
 Cómodos en combinación con
 Coste y poca experiencia (según la
metformina
 Pueden utilizarse en I.renal
 No ganancia de peso
ADA tras sulfonilurea y glitazonas)
 Molestias gastrointestinales
 Eficacia escasa
Caso 1:
Tiazolidinodionas
A favor
En contra
 Insulin sensibilizantes (síndrome
metabólico)
A favor




Efectos cardiovasculares adversos
Coste
Ganancia de peso y edemas
Pérdida de masa ósea
Meglitinidas
En contra
 Pueden utilizarse en I.renal
 Coste en comparación con
 Menos hipoglucemias que
sulfonilureas
 Posibilidad de hipoglucemias
sulfonilureas
RESUMEN ADOS
Grupo fármacos
Metformina
Acción
Aumentan la utilización de
glucosa
Disminuyen insulin
resistencias
Sulfonilureas
-
Secretagogos
Glitazonas
-
Inh. glucosidasas
Meglitinidas
Incretin miméticos
Indicaciones
Efectos 2ºos
1ª línea actualmente
Acidosis láctica
Especialmente en
Contraindicados en
obesos y sd metabólico
situaciones de acidosis
Molestias GI
Baratos
2ª línea
2ª línea
Especialmente si sd
metabólico
-
Hipoglucemias
Disminuyen insulin
resistencia
-
-
En entredicho por
efectos adversos
cardiovasculares
-
Reducen absorción
-
Como complemento si
predomina
hiperglucemia
postprandial
-
Flatulencia
Poco útiles
-
Secretagogos
-
Especialmente si
hiperglucemia
postprandial
2ª línea
2ª línea
Pérdida de peso (GLP1)
Normalmente en
combinación
-
Buen perfil de
tolerabilidad
Breve hipoglucemia
-
Secretagogos
Inhiben glucagón
Disminuyen tránsito
-
-
Molestias GI
Buen perfil de
tolerabilidad
Caso 1:
A pesar de 2 ADOs (metformina + gliptina)…
HbA1C = 8.2%
SE INSTAURÓ TTO CON INSULINA
PLANTEAR CUANDO: RECOMENDACIONES
• Desde el principio si HbA1C: 10%, glucemia basal > 250, al azar > 300
o cetonuria
• Como 2º agente si tras iniciar ADO presenta HbA1C > 8.5%
• Si tras dos ADOs no alcanza controles
• En hospitalización por enfermedad aguda
• Si el paciente quiere
RESUMEN
•Edad > 45 años
•Edad < 45 años + obesidad + factores de riesgo
•Glucemia basal > 126mg/dl
•Test de sobrecarga > 200
En 2 determinaciones
•HbA1C>6.5%
•Glucemia al azar > 200 + síntomas cardinales de DM
DIABETES MELLITUS
CONTROL:
• Glucemias capilares
• Hemoglobina glicosilada
(<7%)
TRATAMIENTO
• Dieta + estilo de vida + METFORMINA
• Añadir insulina/ADOs
• AAS si > 50/60 años y FRCV
• Estatinas si FRCV
• IECAs si nefropatía/FRCV
• Tensión arterial
• Microalbuminuria/año
• Fondo de ojo/año
• Perímetro abdominal
• Examen cardiovascular
Caso 2:
 Mujer de 17 años. Sin antecedentes personales.
 Traída al hospital con la siguiente sintomatología:
 CONFUSIÓN
 DOLOR ABDOMINAL Y VÓMITOS
 37.5ºC, FC: 100 lpm, FR: 35 rpm, TA: 95/65, glucemia: 340.
 Mal estado general, taquipneica, glasgow 15 pero con
tendencia al sueño. No síntomas focales neurológicos ni
signos meníngeos.
 Dolor abdominal difuso a la palpación.
 Resto sin alteraciones.
Caso 2:
¿Pruebas complementarias?
1. Analítica urgente:
 Glucemia: 350, urea: 65, creatinina: 1.56, sodio: 142, K;
4.1, resto sin interés.
2. GSA:
 pH: 6.9, pCO2: 28, pO2: 110, HCO3: 9, lac: 3.2 , Cl: 102
3. Sedimento de orina:
 Leucocitos 20-30 leucos/campo, nitritos +, cuerpos
cetónicos +++, bacteriuria intensa.
4. ECG: normal
ANIÓN GAP: (Na + K) – (Cl + HCO3)=
5. Rx de tórax: normal
6. Cultivo de orina
(142 + 4.1) – (102 + 9)= 35.1
(GAP normal: 8-12 mEq/l)
Caso 2:
DX: CETOACIDOSIS DIABÉTICA
GRAVE + INFECIÓN DE ORINA
 Despistaje siempre de infección como
factor desencadenante!!
Caso 2:
TRATAMIENTO
SUERO salino
INSULINA:
fisiológico (0.9%)
- Bolo inicial de 15 -20 UI de rápida
- Perfusión continua de insulina iv
Cuando GLU<250:
Añadir suero glucosado
(en Y)
CLORURO
POTASICO:
Si K < 5.5 -6
- Cuando se solucione acidosis y pueda comer:
insulina sc (mantener perfusión las 2 primeras
horas)
BICARBONATO
Si pH <7
ANTIBIOTERAPIA
SI INFECCIÓN
Caso 2:
Ya estabilizada y en planta: tto de
base de diabetes tipo 1.
 Insulinoterapia intensiva:
 En este caso:


40 UI de glargina antes de acostarse
8 – 10 – 8 UI de aspártica en desayuno, almuerzo y cena.
Cena
Desayuno
Almuerzo
Cena
CLASES DE INSULINA
INICIO
PICO
DURACIÓN
LISPRO
<25 MIN
30 MIN-1.5 H
3-4 H
ASPART
< 25 MIN
30 MIN-1.5 H
3-4 H
GLULISINA
<25 MIN
30 MIN-1.5 H
3-4 H
REGULAR
30 MIN-1H
2-3 H.
4-6 H
INTERMEDIA
NPH
1 -4 HORAS
6 – 10 H.
10 – 16 H.
LENTAS
GLARGINA
1 – 4 HORAS
------------------- 24 H
--
DETEMIR
1 – 4 HORAS
Leve a 6 – 10 h 12 – 20 H.
RÁPIDAS
MIXTAS
Muchas combinaciones.
Caso 2:
Otras cosillas:
 Anticuerpos anti GAD 65 y anti IA2 positivos.
 Autocontrol de la diabetes: determinación de glucemia
basal mínimo 4 veces al día.
 HbA1C cada 4 – 6 meses.
 Hábitos higienico dietéticos.
 Microalbuminuria, TA…
Hb A1C
< 7% (< 6,5 % según la sociedad europea)
Glu. Preprandial
90 - 130
Glu. postprandial
< 180
TA
< 130/80 ( <125/75 si nefropatía)
HDL
>40 en hombres y 50 en mujeres
LDL
< 100 (<70 si además hay otro FRCV)
TG
< 150
Caso 2
 Varios años después.
 Descontrol glucémico tras probar varias pautas de
insulinoterapia.
 Además quiere ser mamá.
PLANTEAR BOMBA DE PERFUSIÓN CONTINUA DE
INSULINA
Caso 3
 Hombre de 41 años con hermana diagnosticada de
tiroiditis linfocitaria.
 IMC < 25.
 Comienza con clínica de pérdida de peso y poliuria.
 Glucemia: 260
 ¿PUEDE DIAGNOSTICARSE YA DE DIABETES?
 Se instaura tratamiento dietético y metformina
Caso 3
 A los 2 meses comienza de nuevo con clínica y
controles glucémicos elevados a pesar de añadir otro
ADO
 TEST DE RESERVA PANCREÁTICA TRAS
ADMINISTRACIÓN DE GLUCAGÓN: pobre respuesta
del péptido C
 Anticuerpos antiICA y antiGAD positivo
DIABETES LATENTE AUTOINMUNE
DEL ADULTO (LADA)
Caso 4
 Paciente de 76 años con AP de diabetes, HTA, y
gonartrosis. Buena calidad de vida.
 Es traído a la urgencia con deterioro del nivel de
conciencia y fiebre.
 Exploración física:
 TA: 120/77, FC: 110 lpm, FR: 32 rpm, Tª: 38.3
 Mal estado general. Glasgow 11. No signos meníngeos.
 TC rítmicos a 110 lpm. Crepitantes húmedos en base
derecha.
 Abdomen anodino.
Caso 4
Pruebas complementarias
 Analítica:
 Leucocitos: 23000, PMN: 91%
 Glucemia: HIGH
 Urea: 150, creatinina: 2.5
 Na: 155, K: 6.6
 GSV
 pH: 7.33, pCO2: 30, HCO3: 16, lac: 3.5, Osmolaridad: 320
mOsm/kg
 Sedimento de orina: normal
 ECG: HVI.
 Marcadores cardíacos: normales.
Caso 4
Caso 4
NEUMONÍA COMUNITARIA
LÓBULO SUPERIOR DERECHO
SITUACIÓN HIPEROSMOLAR
AGUDA 2ª A INFECCIÓN
Caso 4
Actitud terapéutica
A. MEDIDAS GENERALES:

Oxigenoterapia

Cama semiincorporada

Sueroterapia (inicialmente agresiva con SSF):
Tratamiento de sepsis, situación hiperosmolar, i. renal
prerrenal…Cuidado con no precipitar edema agudo de
pulmón.

Protección gástrica con IBP
B. ANTIBIOTERAPIA PRECOZ: cefalosporinas de 3ªG (más
clindamicina) o quinolonas o amoxicilina-clavulánico
(Pedir hemocultivos, cultivos de esputo, antígeno de
neumococo)
Caso 4
Actitud terapéutica
C. DESCOMPENSACIÓN HIPEROSMOLAR
 Bolo inicial de insulina (15-20 UI) + perfusión iv.
 Añadir S. glucosado 5% si DTT < 250.
 Reposición de sueroterapia (ver previamente).
 No candidato a potasio ni bicarbonato.
 Heparina de bajo peso molecular profiláctica.
Caso 4
Evolución satisfactoria
48 horas después
 Empeoramiento del estado general con
sensación disneica + sudoración e
hipertensión
¿Olvidamos alguna prueba?
PICO DE TROPONINA: 23
TIMI SCORE: 5 PUNTOS
Caso 4
NEUMONÍA COMUNITARIA LÓBULO SUPERIOR
DERECHO (buena evolución clínica)
SITUACIÓN HIPEROSMOLAR AGUDA 2ª A
INFECCIÓN YA RESUELTA
SCASEST LATERAL (de alto
riesgo)
Caso 4
Actitud IAMSEST






Nitratos sublinguales
Morfina
Betabloqueantes
Estatinas
AAS + clopidogrel + Heparina sódica
PLANTEAR CATETERISMO EN LAS PRIMERAS 24
HORAS.
Caso 5
 Varón de 65 años. No ha ido nunca a su médico de
cabecera.
 Presenta un accidente isquémico transitorio y a raíz de
esto: DIABETES.
 HbA1C= 10.3%
INICIA TRATAMIENTO CON
METFORMINA + INSULINA + AAS
MODIFICACIÓN ESTILO DE VIDA
1 AÑO DESPUÉS
COCIENTE ALBÚMINA/CREATININA : 200
mg/dl
NEFROPATÍA DIABÉTICA
repetir
IECA/ARA 2
Caso 5
 REVISIÓN OFTALMOLÓGICA:
Caso 5
 Nuestro cabeza de turco…
 Presenta pérdida de sensibilidad progresiva en ambos
pies, con disestesias.
 Reflejos abolidos + pérdida de la sensibilidad
propioceptiva + pérdida de sensibilidad vibratoria
NEUROPATÍA DIABÉTICA NO DOLOROSA
Control glucémico estricto
Cuidado exquisito para evitar úlceras
SI DOLOR: amitriptilina, pregabalina, venlafaxina…
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CLASE DE REPASO: DIABETES, COSAS VARIAS DE …