Motivación en cesación
tabáquica
Dr. Alejandro Videla
Servicio de Neumonología
Hospital Universitario Austral
Pilar, Buenos Aires
1
El rol del profesional de la salud ¿Qué inicia un intento de dejar de fumar?
Problemas de salud
Restricciones
Poster
Aviso
Profesional de la salud
Familia/amigos
0
5
10
15
20
25
30
35
Base: 672 smokers currently trying to stop or made attempt to stop in past year.
West R. Getting Serious About Stopping Smoking. A Report for No Smoking Day 1997
40
%
Afiche aparentemente diseñado por
Angel Roffo, circa 1940
Gentileza: Leonor Paredes de Scarso
La motivación para dejar de
fumar
Querría dejar
Intentará dejar en el próximo año
Hizo un intento de dejar en el último año
70%
46%
30%
West R BMJ 2004;328:338-339
Si intentó dejar sin ayuda
Logró mantenerse un año < 3%
4
Motivación
Varía según la situación
Ex-fumadores al año
Ambulatorios
Internados
Cirugía de by -pass
Silagy C, Stead LF. Cochrane Database Syst Rev, 2001
Houston-Miller N et al. Arch Intern med 1997;157:409-15
Rigotti N et al. 1994 Ann Intern Med 1994;120:287-93
5-10%
15%
50%
5
Fundamentos de la motivación




Nuestros actos nacen de un balance instantáneo de
impulsos e inhibiciones
Los impulsos nacen de estímulos de nuestro cerebro o
sentidos a través de hábitos o instintos pero tambien de
deseos (anticipación de cosas positivas) y necesidades
(anticipación de alivio de sentimientos negativos )
Los deseos y necesidades nacen de la imaginación de
futuros posibles y a veces de evaluaciones : pensamientos
sobre si algo es bueno o malo, útil o dañino, correcto o
incorrecto….
En vez de pasar a la acción a menudo la dejamos como
un plan para el futuro, que deberá ser recordado y
generar deseos o necesidades para influenciar acciones
posteriores
R. J. West
6
El sistema de motivación
humano
Planes
(intenciones)
Ambiente
externo
(estimulos,
informaciones)
Ambiente interno
(preceptos,
impulsos,
emociones, alerta,
ideas, forma de
pensar)
Evaluaciones
(creencias)
Motivos
(deseos etc.)
Estimulación interna
Estimulación externa
Respuestas
Impulsos
(ansias etc.)
Flujo de influencias en
El sistema
R. J. West
7
Motivación para fumar
Fumar
Impulsos a fumar
Anticipación
del disfrute
Gatillos
Hambre de
nicotina
Deseo de fumar
Beneficio
esperado
Necesidad de
fumar
Evaluación positiva
del fumar
“Identidad” del fumador’
Segun R. J. West: www.primetheory.com
Sintomas físicos
y anímicos
adversos
Creencias funcionales:
Refuerzo social
Flujo instantáneo de la motivación
para fumar
Umbral para la acción
(refreno, motivos en
conflicto)
Recaídas
Impulso de fumar
Día 1
Día 2
Día 5
Día 10
Día 20
R. J. West
Motivaciones en conflicto



Cuando dos impulsos entran en conflicto el mas
fuerte gana pero el mas débil puede dejar efectos
residuales (e.j. ‘actividad descolocada’)
Cuando chocan motivos el mas fuerte genera el
impulso pero los mas debiles pueden dar origen a un
plan de acción posterior y/o ser modificados o
suprimidos para disminuir las disonancias
Cuando dos evaluaciones entran en conflicto una
serie de procesos mentales lógicos o pseudológicos
se toman para llegar a una solución pero mecanismos
de supresión y disonancia pueden entrar en juego
R. J. West
10
Balance de decisión
Motivational Practice: Promoting Healthy Habits &
Self-care of Chronic Diseases
R. Botelho MHH Publications 2004
Razones para fumar
Razones para dejar
1. ¿Que es lo que le gusta de 2. ¿Que le preocupa de
fumar?
fumar?
3. ¿Que le preocupa sobre
dejar?
Resistencia
4. ¿Que beneficios traería
dejar?
Motivaciòn
11
Reasons to smoke
Beneficios de fumar
• Me calma los nervios
• Me relaja
• Me siento mejor
Preocupaciones sobre
dejar
• Ganar peso
• ¿Como manejo el
nerviosismo?
Resistance
Reasons to quit
Preocupaciones sobre
fumar
• Riesgo posible para la
salud
• Mi hijo es asmático
Beneficios de dejar
• Probablemente mejore mi
salud
• Me sentiré mejor
• Mejor rendimiento
intelectual, etc
Dinámica de la motivación

Los impulsos, motivos, evaluaciones y planes tienen
una existencia fugaz: se disipan, son reemplazados y
se regeneran constantemente

Son desencadenados por estimulos externos y por
ello son fácilmente desplazados

La dinámica del sistema es descripta adecuadamente
por la teoría del caos


Influencias pequeñas en un momento ponen a la persona en
un camino del que después no puede desviarse pero…
Grandes cambios pueden producirse inesperadamente por
pequeños desencadenantes
R. J. West
13
Cartas de lectores “La Nación”
Sábado 7 de octubre de 2006

Señor Director:
"Es posible dejar de fumar cuando algo importante se tiene por
delante.
"Hace 11 años, cuando, en la plaza Alemania, mis hijas
menores, María José y María Agustina -entonces con 6 y 8 años, se soltaron simultáneamente a andar sin rueditas de apoyo en
sus bicicletas, corrí a premiarlas con muchos besos, como
siempre, y bastó que una de ellas me dijera «qué baranda a
pucho, pá...» para que jamás volviese a encender un cigarrillo.
"Mi amor hacia ellas fue más fuerte que mi adicción de los 15 a
los 45 años. Hoy me siento superbién, con mis hijas y mi
salud."
14
West et al, BMJ 2006
Identidad



Disposición a generar pensamientos
particulares y sentimientos hacia nosotros
mismos
Las personas piensan sobre si mismos con
distinta frecuencia, de distinta forma , con
distinto contenido emocional y distinta
coherencia y consistencia
La identidad es una causa central de motivos,
es la base de normas personales que dan
forma y límites a nuestro comportamiento
R. J. West
16
Autocontrol


El autocontrol se ejerce sobre los deseos y
necesidades que nacen de nuestra identidad
Ejercer autocontrol nos exige un esfuerzo,
requiere e invierte recursos intelectuales
El autocontrol es la piedra fundamental del cambio comportamental :
un individuo quiere o necesita ser no fumador, mas delgado,
deportista, y los deseos y necesidades instantáneos deben ser lo
suficientemente fuertes como para vencer los impulsos, necesidades
y necesidades que nacen de otras fuentes
R. J. West
17
Modelo simple de generación de
cambios de comportamiento
Modelo de las 3 Ts :
Tension:
Crear sentimientos de deseo o necesidad
de un cambio de “identidad”
Triggers (Gatillos):
Presentar estímulos que
generen un intento de cambiar
Tratamientos:
Fomentar cambios en las
disposiciones que mantienen el nuevo patrón
de comportamiento
R. J. West
18
¿Que es un intento de dejar de
fumar?

Cambiar la identidad personal a una nueva
serie de alternativas:







“ahora no fumo ”
“estoy dejando de fumar”
“no fumador”
“intento dejar”.
Esto lleva a sentimientos de deseo o
necesidad de limitar el consumo
Si estos sentimientos son los suficientemente
fuertes la persona dejará de fumar
Si no se logra dejar la nueva identidad se
verá comprometida
R. J. West 19
Identidad y comportamiento en la
cesación tabáquica
Comportamiento
Identidad
Fumador
Intentando dejar
No fumador
Cigarillos
Tiempo
R. J. West
20
¿Que es un plan para dejar de
fumar ?

Se genera un plan cuando:





Las condiciones no son consideradas adecuadas
ahora para la acción
La acción solo puede hacerse en el futuro
El deseo de actuar es demasiado debil para
abrirse paso a la acción ahora
Los planes para dejar nacen de cualquiera de
estas causas
En muchos casos planear dejar en lugar de
dejar indica motivación débil o motivos
fuertes conflictivos
R. J. West
21
Generar el intento aumentando la
tensión
Tensión motivacional
Cambio en el ambiente
Interno o externo
Gatillo
Umbral de acción
Tiempo
Bajo nivel motivacional
Aumento de la tension
motivacional
Accion
23
R. J. West
Metáfora del martillo
Si nos hemos
acostumbrado a usar
martillos (dar información
para la cesación y consejo
médico) solemos ver cada
conducta de riesgo para la
salud como un clavo
Motivational Practice: Promoting Healthy
Habits &
Self-care of Chronic Diseases
R. Botelho MHH Publications 2004
24
Metáfora del tornillo y la tuerca
Los martillos no sirven cuando una
tuerca (conducta de riesgo) esta
ajustada a un tornillo (paciente) .
Martillarle al paciente puede
empeorar las cosas e incluso
arruinar la rosca e impedir que
desatornillemos la tuerca.
Motivational Practice: Promoting Healthy
Habits &
Self-care of Chronic Diseases
25
R. Botelho MHH Publications 2004
Generar intentos de dejar
reduciendo el umbral de accion
Tensión motivacional
Reducción de las
motivaciones
conflictivas
Gatillo
Umbral de acción
Tiempo
Bajo nivel motivacional
Aumento de la tension
motivacional
Accion
R. J. West26
Generar el intento de dejar
generando mas gatillos
Tensión motivacional
Cambio en el ambiente
Interno o externo
Gatillo
Umbral de acción
Tiempo
Bajo nivel motivacional
Aumentar la frecuencia
de gatillos
Accion
R. J. West27
Porque las personas siguen sin
fumar

Cuando hay recordatorios del fumar:




El paciente en cesación sufre un impulso de buscar
cigarrillos producido mayormente por un motivo en el que
hay anticipación del placer (‘deseo’) o alivio (‘necesidad’)
Esto origina tambien un motivo de resistir basado en el
compromiso de no ser fumador (‘identidad’) o anticipación
de las consecuencias adversas sociales o de otro tipo del
fumar
Este motivo debe ser lo suficientemente fuerte para suprimir
el impulso de fumar
Enfrentado con la oportunidad de fumar se produce
el mismo principio pero el impulso se dirige al acto
mismo de fumar
R. J. West
28
Porque se produce la recaída


El motivo para refrenarse no es lo
suficientemente fuerte para inhibir el
impulso de fumar o de buscar cigarrillos
Esto puede suceder por:


Circunstancias que hacen particularmente
atractivo el fumar o la necesidad de un
cigarrillo particularmente fuerte
el motivo para refrenarse es debilitado o
no entra en juego de forma oportuna
R. J. West
29
Recaida precoz
Fuerza del impulso/inhibición
La fuerza del impulso es mayor
Que la inhibición
Fumó
Tiempo
R. J. West
31
Recaida precoz
Fuerza del impulso/inhibición
La fuerza y la frecuencia del impulso
Decaen pero tambien decae la inhibición
Fumó
Tiempo
R. J. West
32
Principios del éxito del intento de
cesación


Lograr que cuando aparece el impulso de
buscar cigarrillos o de fumar se
desencadene una fuerza inhibitoria mucho
mas fuerte inmediatamente
Esto se logra:
1. Disminuyendo la fuerza de los impulsos de fumar
2. Aumentando la fuerza de las inhibiciones
3. Disminuyendo la frecuencia de los impulsos de
fumar
4. Asegurando que las inhibiciones siempre se
activen
R. J. West
33
Asegurar que las inhibiciones se
activen
“Tensión” motivacional
Recaída
No recaída
Inhibición
Inhibición
Impulso
Impulso
Tiempo
Alto nivel de motivación a recaer
Tiempo
Caída del nivel de motivación
34
Resumen



Los impulsos de dejar son fugaces y de
alguna forma impredecibles
La habituación implica que el impacto
de los eventos sobre los motivos decae
en el tiempo
Los intentos de dejar implican un
cambio de identidad que es la base del
autocontrol necesario para evitar fumar
35
¿Porque dejar?
Motivos
1.
2.
3.
salud (61%)
económico (43%)
inquietud por la
dependencia (20%)
4. higiene (17%)
5. role-model (5%)
36
Asustando a nuestros
fumadores....
37
Supervivencia entre médicos varones del
Reino Unido nacidos entre 1900-1930:
Fumadores vs No fumadores
Porcentaje de
supervivencia a partir
de los 35 años
100
97
91
94
80
81
No fumadores
81
59
60
Fumadores de
cigarrillos
40
59
10 años
20
24
26
0
4
40
50
60
70
Años
Doll R et al. BMJ. 2004;328:1519–1527.
80
90
2
100
Tabaquismo y EPOC
VEF1 (% del valor a los 25 años)
100
Nunca fumó o no suceptible al humo
75
Dejó a los 45
Fumó regularmente
y es susceptible a sus efectos
50
Incapacidad
25
Dejó a los 65
Muerte
0
25
50
75
Edad (en años)
1. Fletcher CM, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. BMJ 1977; 1(6077):
1645-1648
T h e C a n c e r C o u n c il V ic to ria
T h e C a n c e r C o u n c il V ic to ria
40
41
Mediciones de riesgo
para la cesación
Revision Cochrane
Metanalisis de estudios aleatorizados en que se uso una
medicion de riesgo biologico mas otras intervenciones
comparados con intervenciones solas y con seguimiento a
6 meses
Ocho estudios evaluables
3 Estudios con CO esp : OR (95% CI): 0.73 (0.38 a 1.39),
0.93 (0.62 a 1.41), y 1.18 (0.84 to 1.64).
Combinacion CO con susceptibilidad genetica OR 0.58 (0.29 to
1.19).
CO esp y espirometria : 0.6 (0.25 a 1.46), 2.45 (0.73 a 8.25),
y 3.50 (0.88 to 13.92).
Espirometria sola en un estudio con OR 1.21 (0.60 a 2.42).
Dos estudios con medidas motivacionales + susceptibilidad
genetica para cancer : OR 0.80 (0.39 a 1.65) y con
ecodoppler carotideo y femoral en fumadores livianos (10 a 12
cig/dia) : OR 3.15 (1.06 to 9.31)
42
Efectos inmediatos
desagradables

Dientes manchados

Arrugas

Halitosis

Disnea con el ejercicio

Osteoporosis

Enfermedad gingival
43
Aumentando la motivación

Estudiar como el problema se comporta en su
vida

Hable con quienes ya dejaron

Que alguien lo acompañe

Haga público su plan de dejar

Escriba las razones para dejar (o seguir
fumando)
44
Estrategia de las 5 Rs:
Relevancia : ¿Por que yo y ahora?
 Riesgos: consecuencias negativas
 Recompensas: beneficios
personales
 Roadblocks: dificultades
 Repetición: se logra el éxito con
varios intentos

45
Relevancia

Nace del ambito personal

Jovenes:




Edades medias:


Preocupacion por la salud de los hijos
Personas mayores:


Aspecto fisico
Aceptacion social
Rendimiento deportivo
Enfermedad real o posible
Mensajes positivos vs. Negativos

Poner el enfasis en lo que se gana y no en lo que
se pierde
46
Entrevista motivacional





Introducida en 1991 por Miller y Rollnick
Marco teórico: teoría de Prochaska y Di Clementi
El agente de salud toma un papel positivo y
alaba todo intento de disminuir o cesar el
tabaquismo
Se muestra empático hacia los problemas y
retrocesos que sufre el paciente
Lo ayuda a clarificar sus objetivos y le provee
opciones terapeúticas (Reframe)
47
48
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