FUNDAMENTOS DEL
MANEJO DE LA
HIPONATREMIA
Luis Álvarez
Sección Nefrología
Marzo 2010
INTRODUCCIÓN

Concentración de Na plasmático ≤ 135 mEq/L

Trastorno electrolítico más frecuente: prevalencia 2.5% de
pacientes hospitalizados (2/3 desarrolladas durante el ingreso)

La mayor parte oligo o asintomáticas.
.

Trascendencia clínica:
Hiponatremia aguda asocia alta morbimortalidad
Mortalidad en pacientes con hipoNa mayor sobre la
enfermedad de base
Manejo incorrecto  correción rápida 
afectación neurológica severa y muerte
INTRODUCCIÓN
Na intercambiable(i) + K (i)
[Na]p =
Agua corporal total
NORMONATREMIA: Ingesta hídrica = Excreción agua (Osm p: 280-285
mOsm/Kg)
Mecanismos de control:
-Sed:  o  ingesta oral para equilibrar pérdidas (piel, respiración y riñón)
-ADH: retención de agua en T.colectores : formación de orina concentrada
 Na y/o  agua corporal   Osm (p)  supresión de ADH  túbulos impermeables al agua
 orina diluida con Osm (u) baja: perder agua libre para aumentar la Osm (p)
 Na y/o  agua corporal   Osm (p) se activa mecanismo de la sed para aumentar
volumen ingesta oral

 ADH retención renal de agua libre

orina concentrada con Osm(u) elevada retener agua libre para Osm(p)
Las disnatremias se establecen cuando un factor etiológico supera a los mecanismos de control
desplazándose el equilibrio hacia un estado hipo o hipernatrémico según la causa.
PAPEL DE LA VASOPRESINA EN LAS HIPONATREMIAS
 Liberación ADH estimulada por:
 Osm (p): + osmorreceptores hipotalámicos
 Presión en barroreceptores de seno carotideo, cayado aórtico, aurícula y sistema venoso
pulmonar

Cuando la Osm (p)  por debajo de un valor: la ADH se hace indetectable
para producir aumento de diuresis y prevenir un estado hiposmolar. En estados
patológicos, esta supresión puede fallar por:
 Ausencia de respuesta a la hiposmolaridad; En el SIADH (Síndrome de secreción
inadecuada de ADH) hay un exceso de producción ADH (hipotalámica o ectópica)  retención
de agua libre e hiponatremia sin ser posible suprimir la producción “autónoma” de ADH a pesar
de hipoOsm (p).
 Estímulo hemodinámico sobre los barroreceptores; estados edematosos (insuficiencia
cardiaca, cirrosis) condicionan hipovolemia relativa
pesar del estado hiposmolar progresivo.

estímulo de producción de ADH a
HIPONATREMIA  HIPOSMOLARIDAD 
 ADH
CLASIFICACION HIPONATREMIA HIPOTONICA O
HIPOSMOLAR

Se clasifican según el estado de volumen de agua del
paciente que ha determinado el descenso de Na:
Hipovolémica: hiponatremia con depleción de volumen eficaz
Euvolémica: hiponatremia con volemia normal
Hipervolémica; hiponatremia con sobrecarga hídrica

El diagnóstico etiológico inicial no siempre posible

Conocer el estado hídrico del paciente si: ESENCIAL
diferenciar el tipo de hiponatremia del paciente
CONDICIONA EL TIPO DE TRATAMIENTO
HIPOVOLÉMICAS
-Pérdidas digestivas: vómitos diarreas
-Tratamiento diurético:
*Tiazidas: (75%); mujeres, edad avanzada,
recurre
*Furosemida: tras meses de uso
ETIOLOGI
A
-Déficit mineral corticoide:
*Déficit de ACTH: falla la supresión de ADH
*Insuficiencia adrenal 1ª: perdida de Na con
hipovolemia y activación de ADH
-Perdida cerebral de Na: tras NeuroQx o
lesiones SN
VOLUMEN
PLASMATICO
CLINICA
Ur, Cr,Úrico
Na (u)
Osm(p)
Osm (u)
SF0.9%
0.5-1 litro
EUVOLEMICAS
HIPERVOLÉMICA
S
HIPOVOLÉMICAS
EUVOLÉMICAS
HIPERVOLÉMICA
S
Tumores : pulmonares, duodenal, timoma
-SIADH:  ADH circulante hipotalámica
-Síndrome
nefrogénico
de diuresis
 Afectación del SNC:
tumores,
abscesos,
hematoma subdural, meningitis,
inapropiada (mutación receptor V2)
LES diurético
-Tratamiento
-Pérdidas digestivas
ETIOLOGI
A
-Déficit mineral corticoide
-Polidipsia 1ª
 Fármacos: tricíclicos,
fenotiacinas,
oxitocina,
carbamacepina,
-Ejercicio
físico extremo
(maratón):
*Perdida agua iones (sudor, respiración): 
ciclofosfamida
-Perdida cerebral de Na
ADH
*Ingesta agua abundante durante carrera (4-5
pulmonares:
TBC,esneumonías
h): el agua ingerida
reabsorvida víricas o
 Enfermedades
aspergillosis, ventilación mecánica
VOLUMEN
PLASMATICO
 Infección VIH
CLINICA
Ur,
Cr,Úrico
Na (u)
Osm(p)
Osm (u)
SF0.9%
0.5-1 litro
 Otras: Déficit de corticoides, hipotiroidismo…
bacterianas,
HIPOVOLÉMICAS
EUVOLÉMICAS
-SIADH:  ADH circulante hipotalámica
-Pérdidas digestivas
-Tratamiento diurético
ETIOLOGI
A
-Déficit mineral corticoide
-Perdida cerebral de Na
VOLUMEN
PLASMATICO
CLINICA
Ur,
Cr,Úrico
Na (u)
Osm(p)
Osm (u)
SF0.9%
0.5-1 litro
-Síndrome nefrogénico de diuresis
inapropiada (mutación receptor V2)
-Polidipsia 1ª
-Ejercicio físico extremo (maratón):
*Perdida agua iones (sudor, respiración): 
ADH
*Ingesta agua abundante durante carrera (4-5
h): el agua ingerida es reabsorbida
HIPERVOLÉMICA
S
HIPOVOLEMICA
S
-Pérdidas digestivas
-Tratamiento diurético
ETIOLOGI
A
-Déficit mineral corticoide
-Perdida cerebral de Na
EUVOLEMICAS
-SIADH:
-Síndrome nefrógenico de diuresis inapropiada
(mutación receptor V2)
CLINICA
Ur,
Cr,Úrico
Na (u)
Osm(p)
Osm (u)
SF0.9%
0.5-1 litro
INSUFICIENCIA CARDIACA
-Deficit de esteroides
-Hipotiroidismo
-Polidipsia 1ª
-Ejercicio fisico extremo (maraton)
VOLUMEN
PLASMATICO
HIPERVOLEMICAS
CIRROSIS
INSUFICIENCIA
CARDIACA
HIPOVOLEMICAS
EUVOLEMICAS
SOBRECARGA HÍDRICA
-SIADH:  ADH circulante
hipotalamica
-Pérdidas digestivas: vómitos diarreas
supresión ADH
-Tratamiento dúrético:
 Presión
auricular
*Tiazidas: (75%); mujeres, edad avanzada, recurre
*Furosemida: tras meses de uso PNA
ETIOLOGI
A
-Síndrome
nefrógenico
Diuresis
de aguadelibre
diuresis inapropiada (mutación
receptor V2)
INSUFICIENCIA
CARDIACA
HipoNa
HipOsm
E
xcreción
agua-Na
-Deficit
de esteroides
-Deficit mineral corticoide:
*Deficit de ACTH: falla la supresión de ADH
*Insuficiencia adrenal 1ª: perdida de Na con hipovolemia y
activación de ADH
-Hipotiroidismo
-Perdida cerebral de Na: tras NeuroQx o lesiones SN
*Perdida agua iones (sudor,
respiración):  ADH
*Ingesta agua abundante durante
carrera (4-5 h): el agua ingerida es
reabsorvida
 Presión barroreceptores
HIPERVOLEVICAS
-Polidipsia 1ª
CIRROSIS
-Ejercicio fisico
 No suprimible
de extremo
ADH : retención agua libre
(maraton):
*Activación del eje R-An-Ald: por la pérdida de Na y agua
VOLUMEN
PLASMATICO


LA RETENCIÓN DE AGUA
MEDIADA POR ADH YNormal
EXCRECCION DE SODIO
POR
EL PNA SUPERAN LOS MECANISMOS DE COMPENSACION: MAYOR
CLINICA
ortostatismo., mucosas secas, pliegue +
No depleccion ni socrecarga hídrica
Edemas, ascitis, EAP
RETENCION DE AGUA
HIPONATREMIA HIPERVOLEMICA
Ur,
Cr,Úrico
Na (u)
Osm(p)
Osm (u)
SF0.9%
0.5-1 litro

Normal o algo 
Variable.  BNP
<30 (bajo)
>30 (alto)
<30
HIPOVOLÉMICAS
-Pérdidas digestivas
-Tratamiento diurético
ETIOLOGI
A
-Déficit mineral corticoide
-Perdida cerebral de Na
EUVOLÉMICAS
-SIADH:
-Síndrome nefrogénico de diuresis
inapropiada (mutación receptor V2)
CLINICA
Ur,
Cr,Úrico
Na (u)
Osm(p)
Osm (u)
SF0.9%
0.5-1 litro
INSUFICIENCIA CARDIACA
-Déficit de esteroides
-Hipotiroidismo
-Polidipsia 1ª
-Ejercicio físico extremo (maratón):
VOLUMEN
PLASMATICO
HIPERVOLÉMICAS
CIRROSIS
HIPOVOLÉMICAS
EUVOLÉMICAS
HIPERVOLÉMICA
S
-SIADH:  ADH circulante
CIRROSIS
hipotalamica
-Pérdidas digestivas:
vómitos
-Hiponatremia
crónica
endiarreas
30-35% (tratamientos diuréticos, paracentesis)
-Síndrome nefrógenico de
-Indicador
de
mal
prónostico
sobre
hepatopatía
diuresis inapropiada (mutación
-Tratamiento dúrético:
*Tiazidas: (75%); mujeres, edad avanzada, recurre
*Furosemida: tras meses de uso
HIPERTENSIÓN PORTAL
ETIOLOGI
A
-Deficit mineral corticoide:
*Deficit de ACTH: falla la supresión de ADH
*Insuficiencia adrenal 1ª: perdida de Na con hipovolemia y
activación de ADH
VASODILATACIÓN ESPLACNICA
-Perdida cerebral de Na: tras NeuroQx o lesiones SN
receptor V2)
-Deficit de esteroides
INSUFICIENCIA CARDIACA
TRATAMIENTO
DIURETICO
-Hipotiroidismo
-Polidipsia 1ª
HIPOVOLEMIA “SISTEMICA” EFICAZ
 NO SUPRIMIBLE DE ADH
VOLUMEN
PLASMATICO
CLINICA
Ur,
Cr,Úrico
CIRROSIS
PERDIDA RENAL AGUA
-Ejercicio fisico extremo
(maraton):
*Perdida agua iones (sudor,
respiración):  ADH
*Ingesta agua abundante durante
carrera (4-5 h): el agua ingerida es
reabsorvida
Y SODIO
Normal

ortostatismo., mucosas secas, pliegue +
No depleccion ni socrecarga hídrica
Edemas, ascitis, EAP

Normal o algo 
Variable.  BNP

RETENCION DE AGUA LIBRE
Na (u)
<30 (bajo)
Osm(p)

 (<275 mOsm/Kg)

Osm (u)

 (>100 ,>300 mOSm)
 (+ R-An-Al)
SF0.9%
0.5-1 litro
>30 HIPERVOLEMIA
(alto)
HIPONATREMIA CON
<30
HIPOVOLÉMICAS
ETIOLOGIA
Tratamiento diurético
EUVOLÉMICAS
SIADH
HIPERVOLÉMICA
S
INSUFICIENCIA
CARDIACA
CIRROSIS
VOLUMEN
PLASMATICO

Normal

CLINICA
ortostatismo, mucosas secas
pliegue +
No depleción ni sobrecarga
hídrica
Edemas, ascitis, EAP

Normal o algo 
Variable.  BNP
Na (u)
< 30 (bajo)
>30 (alto)
< 30
Osm(p)

Osm (u)

Ur, Cr,Úrico
SF0.9%
0.5-1 litro
 Na
Sin sobrecarga hídrica
 (<275 mOsm/Kg)


 (+ R-An-Al)

Na = o
Sobrecarga hídrica
contraindicada
DIAGNÓSTICO

Esencial clasificar la hipoNa en hipo/eu/hipervolémica
para ajuste de tratamiento

Na <135 solicitar:
◦ Ur, Cr, Urico: en hipo y  en euvolémica
◦ Na (u);  en euvolémica y  hipo/hiper
◦ Osm (u):  en hipo/hiper y   en euvolémica
◦ Osm (p):  en las tres  HipoNa = HipoOsm(p);
excepciones:
 Pseudohiponatremia:  lípidos y proteínas condicionan un aumento de
Osm(p) atrayendo agua al espacio vascular y produciendo una falsa
hiponatremia “dilucional”
 Hiponatremia isotónica o hiperosmolar: hiperglucemias: la glucosa es
fuerte osmol atrayendo agua al espacio extracelular e induce diurésis
osmótica:
TRATAMIENTO
 Difícil
predecir con exactitud el incremento de Na con
fluidos
 Adaptación
cerebral a la hiponatremia:
Hiponatremia <48 horas: no hay tiempo para la celula al
cambio de osmolaridad
Hiponatremia >48 horas: las células extraen solutos de su
interior hacia el espacio extracelular para compensar la
hipoOsm extrac. y evitar que entre agua a la célula
Un correción rápida: MIELINOLISIS PONTINA:
 Al restaurar rápidamente la Osm extracelular la célula no se ha
adaptado y se produce entrada masiva de agua: edema cerebral y
desmielinización osmótica
 Raro que suceda con hipoNa >120 y crónicas aun cuando se corrija
bruscamente el Na (p)
BASES PARA LA CORRECIÓN

Objetivo: restaurar Na por encima de 130 mEq/L sin lesionar
SNC

Determinar si es:
 Hipovolémica
+ S.F 0.9%
+ Bicarbonato 1/6M
1 litro 154 mEq Na
1 litro 166 mEq Na
.
 Euvolémica: evitar infusiones >35 ml/h (800-1000 ml/día)
 Hipervolémica: líquidos totales 1 litro/dia: hipertónicos
 Ampolla ClNa 10%
 Ampolla ClNa 20%
17 mEq de Na
34 mEq de Na
BASES PARA LA CORRECIÓN
 Cálculo
de déficit de Na a reponer
0.6 x Peso (Kg) x (Na deseado – Na actual)

Aumentar máximo: 10-12 mEq/L las primeras 24 horas y
<18 mEq/L en las 48 horas:
◦ Ej: si partimos de Na 100:
 el 1er día máximo subirlo a 110
 el 2º día: máximo 118

Hiponatremia severa en situación clínica grave (convulsiones, coma):
aumentar 2-4 mEq/L en 2-4 horas usando hipertónicos
Varón de 70 Kg con Na 101 mEq/L.
La Osm plasmática será siempre baja (si alta pseudohiponatremia/hiperglucemia)
Décifit de Na: 0.6 x Peso (Kg) x (Na deseado – Na actual)
Hipo/Eu: SF0.9 154 mEq
Hiper: ClNa10% 17 mEq
ClNa20% 34 mEq
HIPOVOLÉMICA (TIAZIDAS)
Depleción clínica,  Ur,Cr, úrico
Na (u) bajo, Osm (u) alta
1er día: subir a 111 (Na deseado)
2º día: el Na no > 119
Déficit Na: 0.6 x 70 x (111-101)
Déficit de Na: 420 mEq
Primeras 24 horas: SF 0.9%
3000 : 154 x 3: 462 mEq
2500: 154 x 2.5 :385
2500 de SF0.9>% iv en 24 horas
Segundo día: SF 0.9%
Na 110 a 119
0.6 x 70 x(119- 110): 378
Tasa de corrección: 10-12 Meq en 24 horas y máximo 18 en 48 h
Gravedad: 2-4 mEq en 2-4 horas con hipertónicos
EUVOLÉMICA (SIADH)
No depleción clínica, Ur,Cr, úrico normal
Na (u) alto Osm (u) baja
1er día: subir a 111 (Na deseado)
2º día: el Na no > 119
Déficit Na: 0.6 x 70 x (111-101)
Déficit de Na: 420 mEq
Primeras 24 horas: máximo 1 litro
1 litro SF: 154 mEq + 7 ClNa20%
(238): 392 mEq
1 litro de SF0.9 con 7 amp ClNa20%
iv en 24 horas
Segundo día: SF 0.9%
Na 108 a 119
0.6 x 70 x(119- 108): 462
SITUACION DE EMERGENCIA (COMA, CONVULSIONES…):
Aumentar Na de 101 a 105 en 2-4 horas:
Déficit de Na: 0.6 x 70 x (105 – 101: 168 mEq
500 ml de SF: 77 mEq + 2ClNa20% (68) : 145
500 ml SF 0.9% + 2 amp ClNa20% iv en 4 horas
HIPERVOLÉMICA (ICC,cirrosis)
Edemas,ascitis,EAP
Na (u) bajo Osm (u) alta
1er día: subir a 111 (Na deseado)
2º día: el Na no > 119
Déficit Na: 0.6 x 70 x (111-101)
Déficit de Na: 420 mEq
Primeras 24 horas: máximo 1 litro/total
restringir líquidos orales y fluidos
<500 ml/día
0.5 litro SF: 77 mEq + 9 ClNa20% (306)
383 mEq
0.5 litros de SF0.9 con 9 amp
ClNa20% iv en 24 horas
*ICC: crónicas,>120 y oligosintomáticas:
-líquidos orales < 1litro día
-ajustar diuréticos para mantener
diuresis >= a volumen administrado
(mínima dosis de furosemida eficaz)
*CIRROSIS:
-HipoNa perpetuada por paracentesis,
diuréticos crónicos y restricción de sal
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ADH:
VAPTANES

Hay 3 subtipos conocidos del receptor para ADH:
 V1a: vasoconstricción, agregación plaquetaria
 V1b: secreción de ACTH pituitaria
 V2: en túbulo colector renal y endotelio vascular: respuesta antidiurética, estimula
el factor de von Willebrand y factor 8, y vasodilatación

VAPTANES:
 Desarrollados sobre los 70-80. 1993: primeros “éxitos” por bloqueos
selectivos V2;
Conivaptán: V1a y V2: aprobado por FDA desde 2007 solo su forma iv
Tolvaptán: V2: aprobado por FDA en forma oral
Relcovaptan, Mozavaptan y Satavaptan:V2 (ensayos clínicos fase 3)
 Uso clínico:
 No indicados en formas hipovolémicas (agravan dicha situación).
 Conivaptan iv y tolvaptán oral: UNICOS con indicación en hiponatremias eu o
hipervolémicas
 Tasa de corrección usando vaptanes: la misma. No claro si solos o asociado a
fluidos
CONIVAPTAN
Vaprisol 20 mg Amp 100 ml

Dosis:
◦ 20 mg iv en 30 minutos seguido de perfusión continua de 20 mg/24 horas
◦ Poco aumento de Na: 40 mg/24 horas máximo durante 4 días y suspender
◦ Si el aumento es mayor de 12 mEq/día o 18 mEq/48 h: suspender y valorar infundir
S.glucosado 5% para disminuir Na
◦ No hay datos sobre si reiniciar el tratamiento si recurre la hipoNa al suspender
•
Efectos 2º:
 >10%: hipotensión ortostática (14%); fiebre (5-11%); hipokaliemia (10-22%); reacciones locales a
infusión (eritema, flebitis dolor; 63%73%)
 1-10%: HTA (6%); insomnio (4%); confusión (5%); cefalea 8%); prurito (1-5%); hiper/hipoglucemia (3%);
estreñimiento (6%); vómitos (5-7%)
•
Indicaciones aprobadas: USO HOSPITALARIO EN EU O
HIPERVOLEMICAS
 Hiponatremia moderada (>115-120) con pocos síntomas: solo conivaptan iv
 Hiponatremia grave o moderada (<115-120) con síntomas: dar solo o asociado a fluidos
hipertónicos
 Hiponatremia grave y sintomática: SIEMPRE CON FLUIDOS HIPERTONICOS
•
Metabolismo hepático. Vida media 5-8 horas. Eliminación fecal (80%) y resto renal
•
No usar en niños ni Cr>2.5 mg/dl
TOLVAPTAN
Samsca comprimidos 15 mg y 30 mg

Dosis:
◦ Inicio: 15 mg/día
◦ Tras 24 horas según respuesta: aumentar a 30 mg/día hasta un máximo de 60
mg/día

Efectos secundarios:
 >10% nauseas, xerostomía, polaquiuria, sed
 2-10%: hiperglucemia (6%); estreñimiento (7%); anorexia (4%)
 <2%: ACV, TVP, CID, alargamiento del PT, TEP, rabdomiolisis, hemorragia uretral o vaginal,
fibrilación ventricular
•
Indicaciones aprobadas: EU O HIPERVOLEMICA
 Pacientes asintomáticos con hiponatremias moderadas (>120)

Metabolismo hepático. Inicio de acción 2-4 horas. Eliminación fecal
PUBLICACIONES 2009-2010


J Am Soc Nephrol 2010:
◦
HipoNa eu o hipervolémica moderadas (>120) oligosintomáticas (SALT)
◦
Estudio multicéntrico que evalúa eficacia y seguridad de 30 días de Tolvaptán.
◦
Seguimiento medio 701 día.
◦
Efec. 2º mas comunes polaquiuria, sed, boca seca.
◦
Incremento de Na excesivo a la norma en 5 pacientes. Hipernatremia severa (>145) en 1 paciente
◦
Media de cifras de Na tras terapia : 130-135.
◦
Respuesta del fármaco comparable en euvolémico o hipervolémicos (cirrosis e ICC).
Expert Opin Invest Drugs 2009: Lixivaptán
◦

ensayo clínico en fase 3: eficaz en SIADH, ICC y cirrosis con pocos efectos secundarios. Pendiente
de aprobar por FDA
Liver Transpl 2009: Conivaptan:
◦
15 pacientes con fallo hepático terminal que permanecían hiponatrémicos (>115); se realiza
restricción hídrica a 1 litro día y discontinuar diuréticos.
◦
A otro grupo de 9 pacientes de igual características se restringieron líquidos a 1 litro día, se dejó
tratamiento con diuréticos y se asoció conivaptan iv:
◦
15 Pacientes sin diuréticos: media de Na 124 a las 24 horas; 125 a los 2 días
◦
9 Pacientes con diuréticos y conivaptan: media de Na 127.7 a las 24 horas; 130.6 a los dos días
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