Universidad Nacional del Nordeste
Instituto de Medicina Regional
“Hidroarsenicismo Crónico
Regional Endémico y
Patologías
Gingivoperiodontales en
pobladores de Chaco”.
•Introducción
El agua y La Salud
• El agua subterránea es la principal
fuente de suministro para consumo
humano
y
para
las
prácticas
agropecuarias en gran parte del mundo.
• La presencia de arsénico en el agua la
convierte en inapropiada tanto para su
consumo como para el funcionamiento
de los ecosistemas.
Ciclo del Arsénico en el
ecosistema
MEDIO AMBIENTE
Agua-Suelos- Aire
Agua de consumo
Diseminación de abono
Emisiones Urbanas- Industriales
Frutas y Verduras
Alimento
Animal
ANIMALES
Mataderos
Alimento
uso de agroquímicos
n
Preparación
HUMANOS
Contacto
directo
Población
más susceptible
H.A.C.R.E: Enfermedad Medioambiental
Las manifestaciones clínicas dependen de:
1. Factor individual
2. Tiempo de exposición al tóxico=arsénico (As).
La población expuesta
• Condiciones de subdesarrollo económico, social
y cultural.
• Habita zonas áridas.
• La provisión de agua se realiza por medio de
pozos artesianos, éstos no tienen la misma
profundidad
ni la misma cantidad de
arsénico.
La población expuesta
• Se detecta una baja incidencia de
lesiones por H.A.C.R.E. en la provincia,
tal vez debido a que la mayoría de la
población afectada con manifestaciones
clínicas menores y benignas no
consultan al respecto.
Factores que tienden a agravar la
problemática
• Topografía del terreno.
• Tipo de clima.
• Tipo de vivienda.
• Profundidad de los pozos.
• Composición del agua.
• Falta de información.
Geografía del H.A.C.R.E. en
CHACO
PROVINCIA DEL CHACO

ESCALA: 1: 1000 000
A
ARGENTINA
B
C
E
D
F
REFERENCIAS:
A.- MAIPÚ
B.- ALM. BROWN ESTE
C.- INDEPENDENCIA
D.- ZONA URBANA SÁENZ
PEÑA.
E.- CTE. FERNÁNDEZ
Bosquejo de la zona endémica de
H.A.C.R.E. por Departamentos de
la Provincia del Chaco.
REFERENCIAS:
A.- MAIPÚ
B.- ALM. BROWN ESTE
C.- INDEPENDENCIA
D.- ZONA URBANA SÁENZ PEÑA.
E.- CTE. FERNÁNDEZ
G.- CHACABUCO
Situación actual en la Provincia del
Chaco
Acueducto del Norte en azul
la fuente de obtención del agua:
marrón: subterránea
verde: fluvial
azul: del acueducto
naranja: pluvial
En sombreado la región de H.A.C.R.E.
•ENFERMEDADES
GINGIVOPERIODONTALES
Definición
• Son procesos patológicos que afectan las
estructuras del periodonto.
• Gingivitis: procesos inflamatorios de los
tejidos blandos que rodean al diente.
• Periodontitis: procesos destructivos que
comprometen todas las estructuras del
periodoncio.
ENFERMEDADES
GINGIVOPERIODONTALES
Gingivitis
Periodontitis
Componentes del Periodonto
Encía
Cemento
Hueso alveolar
Ligamento periodontal
Etiología de las Enfermedades
Gingivoperiodontales.
• Factor etiológico: Biopelícula de placa dental
• Condicionantes:
• 1. cambio en el tipo de los microorganismos
• 2. alteración en los mecanismos de defensa
del hospedero.
Composición de la Biopelícula de
placa dental
Tipos de biopelícula de placa
dental
• 1. Placa supragingival (superficie dental)
Condicionantes:
dieta, edad,
salivales, higiene oral y dentario.
factores
• 2. Placa subgingival (margen gingival y la
superficie dentaria).
Condicionantes: acumulación
supragingival
de
la
placa
Sucesión bacteriana a la
biopelícula de placa dental
Diagnóstico de las Enfermedades
Gingivoperiodontales
Pruebas microbiológicas.
• 1. Estudios microscópicos.
• 2. Cultivos.
• 3. Inmunológicas.
• 4. Genéticas.
• 5. Enzimáticas.
Diagnóstico de las Enfermedades
Gingivoperiodontales
• Técnicas basadas en la respuesta del
hospedero.
• 1. Actividad enzimática.
• 2. Factores Humorales.
•FUNDAMENTACIÓN
Factores de riesgo personales
Bacterias
Conducta o estilo de vida
Condición
Iniciación
Probabilidad
Característica congénita ,
hereditaria o adquirida
Intervención
Progresión
Daño tisular
Exposición ambiental
Enfermedad
Tiempo
Desequilibrio del Huésped
•OBJETIVOS
OBJETIVOS GENERALES
• 1. Determinar
el valor diagnóstico de la
presencia de arsénico en saliva.
• 2.Determinar la repercusión gingivoperio
dontal del hidroarsenicismo crónico regional
endémico en pacientes de la Provincia de
Chaco.
OBJETIVOS PARTICULARES
• 1. Valorar la utilidad diagnóstica de la determinación
de arsénico en saliva.
• 2. Determinar si existe relación entre los niveles de
arsénico en saliva y pelo de los individuos afectados.
• 3. Reconocer cambios producidos por la acción del
arsénico en los tejidos gingivoperiodontales y en los
marcadores de riesgo de enfermedad periodontal.
• MATERIALES Y MÉTODOS
Área de Muestreo
• Zona endémica de H.A.C.R.E. de Chaco, (tenores de As
en napas freáticas
superan
la
Concentración
Máxima Límite (CML) de 0,05 p.p.m.(p.p.m.= mg/l)1
• Se tomaron los registros aportados por la Dirección de
Saneamiento Ambiental. (1996-1999).
1. Fuente: Código Alimentario para Uso de Agua Potable de Argentina (1994).
Localidades a Muestrear
SELECCIÓN DE
CASOS Y CONTROLES
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Selección de Casos
• Pacientes con H.A.C.R.E. (noviembre de 2001 a
noviembre de 2002)
• Servicio de Dermatología del Hospital 4 de Junio de
Pcia. R. Saenz Peña (C.U.R.D.E.A.)
• Consultorio de Dermatopatología del Instituto de
Medicina Regional (U.N.N.E.)
• Centro Dermatológico de Rcia.
Criterios de inclusión (según Gutzeit y Reinsch)
• Residir en el área endémica
• Presentar lesiones dermatológicas específicas
• Dosaje de arsénico en pelo mayor a 1 mg/gr muestra
por E. P. A. A.
Selección de Controles
Criterios de inclusión
• Los tres (3) primeros
pacientes que
concurrieran al Instituto de Medicina
Regional el primer día hábil de cada mes
(noviembre de 2001 a noviembre de 2002)
• Presentaran enfermedad gingivoperiodontal.
SELECCIÓN DE
CASOS Y CONTROLES
• CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Criterios de Exclusión
• CASOS: pacientes con dosaje de arsénico
en pelo menor o igual a 1 mg por gramo
de muestra enviada
• CONTROLES: residentes en el área de
estudio (expuestos) y sin enfermedad
gingivoperiodontal.
EXAMEN CLÍNICO
• Historia clínica
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
individual previo consentimiento
informado escrito.
Odontograma
Se evaluó riesgo y/o actividad de E.G.P. analizando
los siguientes parámetros:
Índice de O´Léary.
Índice de Löe y Silness.
Medición de bolsas periodontales.
Presencia de hemorragia al sondaje.
Grado de movilidad dentaria.
Presencia de cemento expuesto.
Presencia de tártaro.
Bruxismo y otros hábitos.
Obturaciones desbordantes y factores que retengan
placa.
Índice de O´Lèary
• Se colorearon las superficies dentarias con la solución
reveladora. Luego se les pidió que se enjuagaran y se
procedió a la confección del índice de placa
bacteriana.
Índice Gingival de Löe y Silness
• Se procedió a evaluar clínicamente la presencia o
ausencia de inflamación gingival y se procedió a
registrar los cambios de la encía marginal en cada
una
de las cuatro zonas gingivales evaluadas
mediante el Índice.
Evaluación de la inflamación
Medición de bolsas periodontales
• Se procedió a medir las bolsas periodontales
mediante el uso de sonda periodontal roma.
Sonda periodontal roma
Medición de bolsas
Índice de Hemorragia
• Se evaluó la presencia o ausencia de hemorragia al
sondaje. Los dientes seleccionados para aplicar el
índice de hemorragia simplificado fueron los mismos
que los tomados en el índice gingival.
Movilidad dentaria
• Para medir la movilidad dentaria se emplearon dos
instrumentos, los cuales se colocaron entre las piezas
dentarias.
instrumentos
Otros datos clínicos
• Se evaluó
presencia o ausencia de cemento
expuesto,tártaro,bruxismo,obturaciones desbordantes
y factores que retengan placa.
Tártaro dental
Bruxismo y cemento expuesto
TOMA DE MUESTRAS
Muestras de SALIVA
• Salivación espontánea: 5 minutos en
recipientes estériles de plástico.
• Salivación estimulada: masticaran
(pastilla de parafina = 1 g).
• Ambas muestras se congelaron a -20ºC
hasta el momento de su análisis
cualitativo.
Muestras de PELO
• Corte de cabello de la porción occipital (5 y 7
puntos de la nuca).
• Zona más cercana al cuero cabelludo ( 0,5 g.).
• Dichos mechones (25 y 40 mm).
• Las muestras fueron recolectadas en
recipientes estériles de plástico correctamente
identificados para su posterior análisis
toxicológico.
Muestra de
PLACA SUBGINGIVAL
• Se aislaron con rollos de algodón los
cuadrantes.
• Se introdujo una cureta periodontal en
la bolsa.
• Luego se la sumergió en un medio de
transporte anaeróbico (1 ml de caldo de
tioglicolato) (cultivo).
Muestra de
PLACA SUBGINGIVAL
• Se empleó 3 puntas de papel absorbente,
c/u de ellas durante 10 segundos.
• La muestra se suspendió en un vial
conteniendo 0,3 ml de solución
fisiológica y gelatina al 1%. (microscopía
de campo oscuro).
• Las muestras fueron congeladas a -20ºC.
Toma de Muestras
Elementos a emplear
Cono introducido en bolsa
Cono en medio de transporte
Toma con cureta periodontal
Cureta en medio de transporte
PROCEDIMIENTOS DE
LABORATORIO
Análisis Toxicológico
Pelo-Saliva
SALIVA
(salivación
estimulada)
y
PELO,
procesadas cuantitativamente.
Espectofotómetro de Absorción Atómica de Llama
fueron
Estudios Bacteriológicos
Placa subgingival
Muestras (Caldo de tioglicolato):
• Con un ansa calibrada de 5 l se sembraron en
2 placas de agar tripteína soya con 5% de
sangre de carnero.
• Se incubaron una en atmósfera de CO2 al 5%
y la otra en anaerobiosis por 72 horas a 35ºC.
• Luego, se procedió a efectuar las
identificaciones correspondientes.
Cultivo de Placa subgingival
Cultivo en caldo de tioglicolato
de una bacteria anaerobia
(crecimiento en profundidad)
Cultivo en anaerobiosis
de las
muestras de placa subgingival
Muestras de Placa subgingival
Cultivo en placa anaerobia de
agar sangre
Fusobacterium spp (h 12)
Prevotella spp( h 6)
Identificación de género y especie
anaerobia mediante discos
de Bilis,Colistina,
Vancomicina y Kanamicina
Estudios bacteriológicos
Placa subgingival
Muestras (Solución Fisiológica)
• Se prepararon para la observación microscópica con
condensador de campo oscuro (espiroquetas).
Estudios bioquímicos
Saliva
Saliva (salivación espontánea)
• Volumen de flujo salival (pipeta graduada)
• Presencia de IgA secretora (inmunodifusión
radial)
• Concentraciones de (Na+) y (K+) (fotometría
de llama)
• Niveles (Cl), (P) , proteínas totales
(espectofotometría).
• pH (tiras reactivas).
•DISCUSIÓN
de los
RESULTADOS
Pacientes seleccionados
• Período noviembre 2001 a noviembre 2002
Servicio de Dermatología Hospital 4 de Junio (Saenz
Peña), Consultorio de Dermatopatología (Instituto de
Medicina Regional) y Centro Dermatológico (Rcia), 24
pacientes (H.A.C.R.E.)
• Se excluyeron 2 se negaron a participar y 2
pudieron localizarse,totalizando 20 casos.
no
• Se tomaron como controles los primeros 20 pacientes
que residían fuera del área endémica, de los 36
seleccionados.
Hallazgos etarios
• El promedio de edad de los CASOS 47.2 años (15 a 68)
y de 40.6 años (19 a 67) para los CONTROLES.
• Se halló que a medida que se acrecienta la edad
aumentan las probabilidades de padecer H.A.C.R.E.
coincidiendo la edad promedio de los casos con la
reportada por otros autores.2
• 2. Fuente: Tello EE,1951
Distribución por sexo de
casos y controles
• Hombres
• Mujeres
• Total
Casos
14
8
20
Controles
12
6
20
Total
26
14
40
Distribución según lugar de residencia
habitual de
casos y controles
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lugar de residencia
Pcia. Roque S. Peña
Santa Sylvina
Charata
Chorotis
Villa Berthet
Gancedo
Resistencia
Tirol
Total
Casos
5
6
2
1
5
1
20
Controles
18
2
20
Localidades muestreadas
(Pcia. Saenz Peña, Santa Sylvina, Villa Berthet, Charata,
Gancedo y Chorotis.)
Localidades muestreadas
Villa Berthet
Sta. Silvina
Hallazgos clínicos
• Entre los signos y síntomas más
frecuentes fueron prurito, calambres y
estrías ungueales
Tipos de lesiones por H.A.C.R.E
•
•
•
•
Tipo de Lesión
Queratodermia
Melanodermia
Discromías
Epiteliomas
Número
20
6
5
2
(%)
(100)
(30)
(25)
(10)
• La lesión más frecuente sigue siendo la queratodermia
palmoplantar coincidiendo con otros autores.3
•
3. Fuente: ARGUELLO RA, 1963
Lesiones halladas en pacientes con
H.A.C.R.E.
Planta de pie con hiperqueratosis
extrema, grietas, fisuras y
micosis sobreagregadas.
Hiperqueratosis extrema de ambos
miembros superiores:
engrosamiento y cambio de
coloración de la piel, superficie
rugosa con pérdida de elasticidad
y humedad.
Lesiones halladas en pacientes con
H.A.C.R.E.
Planta de pie con zonas
de hiperqueratosis y micosis
sobreagregadas.
Tipos de lesiones por H.A.C.R.E.
Carcinoma espinocelular
sobreelevado con bordes irregulares,
áreas ulceradas, hiperpigmentadas
e hiperqueratósicas.
Carcinoma basocelular
con bordes netos, irregulares,
superficie mamelonada y
ulcerada.
Hallazgos clínicos gingivoperiodontales en
pacientes con H.A.C.R.E. respecto del
grupo control.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Casos (n=20)
Movilidad
Exudado
Furcas
Hemorragia
R. Ging /Inflam.
Bolsas periodontales
Cemento expuesto
Tártaro
Bruxismo
Obturaciones desbordantes
Factores que retengan placa
Cambio de color
Cambio de textura
Espiroquetas
8
10
9
11 (P) 9(E)
11(IG)10(RG)
10
10
15
4
0
15 (T) 2(RA)
20
20
7
Control (n=20)
5
5
5
14 (P) 5(E)
15 (IG)4(RG)
5
5
10
3
0
10 (T)
19
19
12
valor de p
0,36
0,12
0,22
0,22
0,14
0,12
0,12
0,14
0,73
0,14
1
1
0,15
(P) Provocada (E) Espontánea (IG) Inflamación Gingival (RG) Recesión Gingival (T) Tártaro (RA) Resina Acrílica
Hallazgos clínicos
gingivoperiodontales en pacientes con
H.A.C.R.E
• No se encontraron diferencias significativas
entre los marcadores que determinan riesgo
y/o actividad de enfermedad
gingivoperiodontal en pacientes con
H.A.C.R.E. versus controles. Tampoco se halló,
en la revisión bibliográfica realizada, datos al
respecto.
Tipos de enfermedades
gingivoperiodontales en
Casos y Controles
Tipos de Enf.Gingiviperiodontales Casos n=20 Controles n=20
• Gingivitis Marginal Crónica
• Periodontitis del Adulto
• Periodontitis Asoc. a Enf. Sistémicas
10
7
3
15
5
0
• No se encontraron diferencias significativas entre los
distintos tipos de enfermedades gingivoperiodontales
hallados en casos versus controles, tampoco se observó
en la bibliografía consultada.
Parámetros físico-químicos
salivales en Casos y Controles
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Variable (VR) Casos n=20 Controles n=20 p
Flujo (2,5 ml/5 min)
2
3.9
0,11
IgAs (5,6-22 mg/dl)
8,2
6
0,23
Sodio (14 mEq/l)
10,4
9,9
0,72
Potasio (20 mEq/l)
23,2
23,6
0,82
Cloro (15-20 mEq/l)
21,3
21
0,82
Fosfatos (20 mg/dl)
22,5
21,7
0,47
Proteínas(0,2-2,0 g/dl)0,24
0,2
0,48
pH (6,3-7,3)
7
7
0,99
Recuento de colonias en cultivos de placa
subgingival en Casos y Controles
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Casosn=20
Controlesn=20
Actinomyces spp
0
1
Bacteroides fragilis
1
0
Fusobacterium spp
5
2
Haemophilus spp
1
1
Prevotella intermedia 2
0
Peptostreptococcus spp 2
1
Porphyromonas spp
1
1
Prevotella spp
4
1
Streptococcus viridans 17
14
Staphylococcus
coagulasa negativa
1
1
Microbiología Gingivoperiodontal en
Pacientes con H.A.C.R.E.
• Se observó un mayor aislamiento de bacterias
anaerobias en los sitios activos.
• Se observó una mayor prevalencia en los sitios con
PS. entre 5-6 mm, éstos microorganismos podrían
estar
asociados
con
periodontitis
moderada,
coincidiendo nuestros resultados con los hallados por
otros autores. 4
• 4. Fuente: Socransky SS y col, 1984; Nordeyrd O. y col., 1999.
Microbiología Gingivoperiodontal en
Pacientes con H.A.C.R.E.
• Los
resultados
del
presente
estudio
coincidieron con otros, en los cuales P.
intermedia y Peptoestretococcus spp están
asociados con periodontitis del adulto. 5
• 5. Fuente: Dzink JL, Socransky SS y col., 1988
Niveles de arsénico en pelo y
saliva de Casos
Caso
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Pelo
(mg/kg
13,9
15
14
18
14
16
22,5
45
15
20
Saliva
(mg/l)
0,3
0,06
0,2
0,0
0,2
0,07
0,05
0,96
0,05
0,05
Caso
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Pelo
Saliva
(mg/kg) (mg/l)
16
20
50
12
17
43
50
45
25
20
0,09
0,81
0,05
0,1
0,38
1,14
0,05
0,05
0,05
0,05
Valores de Referencia: Pelo 1 mg/kg /Saliva: 1,8 mg/l
Niveles de arsénico en pelo y
saliva de Casos
G r á fi c o 1
N i v e l e s d e a r sé n i c o e n p e l o y sa l i v a d e l o s c a so s
50
40
30
u g /kg
20
10
S a liva
0
S a liva
u g /100m l
P e lo
• Nuestros resultados indicarían que la concentración de arsénico
en saliva no se correlaciona con la concentración en pelo.
(exposición crónica).6
• 6. Fuente: Besuschio SC, 2002
Búsqueda de Arsénico en la Cavidad
Oral - El Papel de la Saliva.
• Usos: diagnóstico enfermedades sistémicas. Monitoreo
•
de tóxicos. Indicador biológico de exposición.
Ventajas: rapidez de obtención, técnica no invasiva,
indolora, no requiere entrenamiento específico.
• La excreción salival no contribuye a la eliminación de
las sustancias tóxicas, se absorben de
prolongado la acción de sustancias tóxicas.7
•
7. Fuente: Savolainen H., 2003.
nuevo,
Rol del laboratorio en el
H.A.C.R.E.
• Nuestros hallazgos a nivel de pelo revelaron que su análisis
resulta de utilidad como índice de exposición crónica al arsénico
(sujetos expuestos sospechados), coincidiendo con otros autores. 7
• No siempre la comprobación de As indica intoxicación y no
siempre se descubre la presencia de As en las intoxicaciones
crónicas con sintomatología objetiva característica. .8
•
8. Fuente: Besuschio SC, 2002; Barreda de la F y Col., 1996; Germán D, 1981; Lozano Ochoa
AL, 1979; Mougeolle SB, 1995.
•CONCLUSIONES
•El pelo constituye una
herramienta diagnóstica de gran
valor en los casos de exposición
crónica al tóxico.
•La determinación del nivel de
arsénico en saliva no tendría
valor diagnóstico para los casos
de intoxicación crónica.
•Los parámetros de sialoquímica
no tendrían valor para el
diagnóstico del H.A.C.R.E.
•No existirían diferencias
significativas entre los
marcadores de riesgo de
enfermedad gingivoperiodontal
de los pacientes con H.A.C.R.E.
y los controles.
•No existirían cambios evidentes
en el tejido gingivoperiodontal
indicativos de intoxicación
crónica con As.
Muchas gracias, por su atención.
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