Manejo del paciente con OP
Puntos controvertidos
•
•
•
•
Cribaje poblacional
¿ Quien debe recibir tratamiento?
¿ Cuanto tiempo de tratamiento?
Elección del tratamiento
–
–
–
–
Evidencias antifracturas: son diferentes ?
Repercusión en la calidad de vida
Magnitud del efecto
Costo-efectividad
• ¿ como manejar los pacientes de bajo riesgo?
Cribaje universal
• Hay pruebas de que la determinación de la
DMO universal en mujeres de 60 años o
mas se asocia a una reducción de la tasa
de fractura
– LaCroix AZ et al. Evaluation of three population-based strategies
for fracture prevention: results of the OPRA trial. Med Care
2005;43:293-302
– Kern LM et al. Association between screening for osteoporosis
and the incidende of hip fractura. Ann Inter Med 2005;142:173-81
– Schousboe JT et al. Cost-effectinevess of universal bone
densitometry followed by treatment of those with osteoporosis
(FN T-score < -2,5) compared to no densitometry or treatment in
elderly caucasian men. Osteoporos Int 2006;17
LaCroix AZ et al. Evaluation of three population-based strategies
for fracture prevention: results of the OPRA trial. Med Care
2005;43:293-302
• 9000 mujeres de 60-80 años sin tratamiento para la OP
• Se aleatorizaron a tres grupos
– < 2000 universal
– < 2000 según SCORE
– > 5000 según cuestionario de 17 F de R de Fx de
cadera
• Seguimiento de 33 meses (media)
– Tasa de Fx osteoporoticas:
• 74/1000 mujeres-año
• 99/1000 mujeres-año
• 92/1000 mujeres-año
Nuevas opciones de tratamiento
Evidencias antifractura de la PTH 1-34
• FxV
40
Pbo
–1o+
(64)
14%
PTH 20
5% (65%)
(22)
PTH
(19)
4%
(69%)
– + de 1
5%
1% (77%)
< 1%
9%
<1% (90%)
2%
(86%)
– 1 o + Fx
(78%)
Mod o sev
• Fx no V
– Nº Pac.
10%/6%
50/30
6%/3%
34/14 (35%/53%)
32/14
(40%/54%)
• FxC (Nº Pac)
Total/fragilidad
4/4
2/1
3/3
NICE
National Institute of Clinical Excellence
Guidelines for teriparatide use in the secondary prevention of postmenopausal
osteoporosis
NICE “Technology Appraisal No. 87 / 2005
Guidelines for selecting patient with PO suitable for treatment
• Mujeres > 65 años con RIT o intolerancia a BF
• Con DMO extremadamente baja ( T < - 4)
• Con DMO muy baja ( T < - 3) con múltiples FR ( > de
2) y con uno o mas de los FR independientes de la
edad:
•
•
•
•
IMC bajo ( < 19)
Historia familiar de FxC materna antes de los 75 años
Menopausia precoz no tratada
Patología médica asociada con DMO baja ( EIIC, AR,
hipertiroidismo y enfermedad celiaca)
• Condiciones asociadas con inmovilidad prolongada
Evidencias antifractura de PTH 184
Pbo
FxV
3,4%
1,4%
Con FxV previa (19%)
8,9%
4,2%
Sin FxV previa (81%)
2,1%
0,7%
Greenspan S et al. Ann Inter Med 2007;146: 326-339
1-84
Pregunta clínica: ¿cuál es la combinación
más acertada para el uso de PTH y
antirresortivos?
3 posibilidades diferentes
Antirresortivos
PTH (1-84)
Antirresortivos + PTH (1-84)
PTH (1-84)
Antirresortivos
PTH. Aspectos clínicos.
¿Terapia combinada o
secuencial?
• TSH
Lindsay et al .
Roe et al.
Lane et al.
Lancet 1997.
J Bone Mineral Res 1999
J Bone Mineral Res 2000 (GIO)
• RLX
Ettinger
J Bone Miner Res 2005
• ALN
Rittmaster RS.
Black DM.
Finkelstein JS.
Vegni FE.
Kurland ES.
Black DM
Cosman F
J Clin Endocrinol Metab 2000
N Engl J Med 2003
N Engl J Med 2003 (men)
N Engl J Med 2004
Osteoporos Int 2004 (men)
N Engl J Med 2005
N Engl J Med 2005
Aspectos clínicos
¿ Es distinta la respuesta a la PTH en
pacientes
tratados previamente/junto con
antirresortivos ?
The effects of PTH and alendronate alone or in combination in
postmenopausal osteoporosis
Black DM et al N Engl J Med 2003;349: 1207-15
One yer of alendronate after one year of parathyroid hormone (1-84)
for osteoprosis
Black DM et al. N Engl J Med 2005;353: 555-65
Differential effects of teriparatide on BMD after treatment with
raloxifene or alendronate
Ettinger B et al. J Bone Miner Res 2004; 19: 745-51
Daily and cyclic parathyroid hormone in women reciving alendronate
Cosman F et al. N Eng J Med 2005; 353: 566-75
Differential effects of teriparatide on BMD
after treatment with raloxifene or
alendronate
Ettinger B et al. J Bone Miner Res 2004; 19: 745-51
• Objetivo primario: cambios en la DMO CL a los 12 meses
• Extensión: 6 meses mas.
• 59 mujeres con OP ( T< -2) previamente tratadas con RLX o ALN
entre 18-36 meses.
• DMO:
3m
6m
12m
18m
– Grupo RLX:
CL:
CT:
– Grupo ALN:
CL:
CT:
2,1%
5,1%
0,5%
0,5%
-1,8%
7,4%
1,6%
10,1%
1,8%
4,1%
0,3%
Conclusión: el tratamiento previo con ALN retrasa y disminuye la
respuesta habitual de la PTH sobre la DMO
One year of alendronate after one year
of parathyroid hormone (1-84) for osteoporosis
Dennis M. Black, John P. Bilezikian, Kristine E. Ensrud,
Susan L. Greenspan....for the PaTH Study Investigators
N Engl J Med 2005; 353:555-65
Question:
Antiresorptive therapy is required to maintain gains
in BMD after one year of therapy with PTH 1-84 ?
Estudio PaTH: Parathyroid hormone
and alendronate
Población pacientes
 Mujeres OP
PTH (1-84)
n= 119
postmenopaúsicas
 55-85 años
 BMD columna
cadera
lumbar o
– T-score ≤ -2,5 SD o
– T-score ≤ -2 + 1
fractura
(edad >65 años,
fractura vertebral o
Historia familiar de OP)
ALN: Alendronato 10 mg
PTH: 100 g
Parámetros eficacia
ALN

Pbo
PTH (1-84) + ALN
n= 59
ALN
ALN
n= 60
ALN


Periodo I
Periodo II
12 meses
12 meses
BMD en columna
lumbar, cadera
prox./ total y
radio
Cambios en
calidad de hueso
por QCT
Marcadores
remodelado
n=238 pacientes
Doble ciego, doble enmascaramiento, aleatorizado
Centros EEUU
N Engl J Med 2003;349:1207-15 y N Engl J Med 2005;353:555-65
Methodology
Estudio PaTH: Metodología
•
•
Aleatorizado, doble ciego, multicéntrico
Fase pre-screening durante dos semanas
– Todos los pacientes recibieron calcio (500mg/día) y vitamina D (400 IU/día)
– Todos los pacientes se administraron diariamente:
• PTH (1-84) o placebo s.c.
• Alendronato (ALN) o placebo tabletas vía oral
Grupo
(n)
Tratamiento
Año 1
Año 2
A (59)
PTH (1-84)/ALN
PTH (1-84) 100 μg + ALN-placebo
ALN 10 mg
B (59)
PTH (1-84)+ALN/ALN
PTH (1-84) 100 μg +ALN 10 mg
ALN 10 mg
C (60)
ALN/ALN
ALN 10 mg + PTH (1-84) placebo
ALN 10 mg
D (60)
PTH (1-84)/ Placebo
PTH (1-84) 100 μg + ALN-placebo
ALN-placebo
Resultados estudio PaTH:
Cambios DMO columna lumbar a los 24 meses
Cambios % medios de DMO (por DEXA) de columna lumbar en los distintos
grupos de tratamiento
*p<0.05 en la comparación con grupo PTH - alendronado a los 24 meses
† p<0.05 en la comparación con el grupo terapia combinada - alendronato
Black DM et al. N Engl J Med 2005;353:555–65
Resultados estudio PaTH:
DMO volumétrica (QCT) del hueso trabecular en
la cadera
Medición por QCT
Black DM et al. N Engl J Med 2005;353:555–65
Conclusiones Estudio PaTH:
Tratamiento de asociación y secuencial
de PTH (1-84) y bifosfonatos
El tratamiento durante un año con PTH (1-84)
seguido de un año con alendronato es
significativamente más efectivo en el aumento de
la DMO de la columna lumbar que:
– Dos años de alendronato en monoterapia
– Un año de tratamiento de asociación seguido
–
de un año de alendronato en monoterapia
Un año de PTH (1-84) en monoterapia
“Tras finalizar el tratamiento con PTH (1–84), las mejorías densitométricas
se mantienen o aumentan al administrar un antirresortivo.
Estos resultados tienen implicaciones clínicas en la elección
de la terapia una vez finalizado el tratamiento con PTH (1-84)”
Black et al. N Engl J Med 2005;353:555-65
Daily and Cyclic Parathyroid Hormone in
Women Receiving Alendronate
Felicia Cosman, M.D., Jeri Nieves, Ph.D., Marsha Zion, M.S., Lillian Woelfert,
R.N., Marjorie Luckey, M.D., and Robert Lindsay, M.D. 2005;353:566-75
Objetivos:
determinar si el tto con PTH mejora la DMO
en mujeres que han recibido y siguen
recibiendo ALN, y si ciclos cortos se
comportan igual que la administración diaria
Daily and Cyclic Parathyroid Hormone in
Women Receiving Alendronate
Felicia Cosman, M.D., Jeri Nieves, Ph.D., Marsha Zion, M.S., Lillian Woelfert,
R.N., Marjorie Luckey, M.D., and Robert Lindsay, M.D. 2005;353:566-75
•Sponsor: NIAMS (National Institute of Arthritis, Musculoskeletal, and
Skin Diseases)
•126 mujeres con OP en tto con ALN al menos 1 año
•3 grupos: durante 15 meses:
ALN + 1-34 diaria (43)
ALN + 1-34 cíclico (40) (3 meses de tto, 3 meses de descanso)
ALN solo (43)
•DMO , marcadores, FxV y noV
Resultados. Conclusión
• DMO col. lumbar
– PTH diaria: incremento del 6%
– PTH cíclica: incremento del 5,4%
» P<0,001 en ambos grupos en relación con ALN
• Remodelado:
– Formación: grupo cíclico: sube y baja
– Resorción: aumenta progresivamente mas en el grupo
diario
• FxV / noV
– 1/4 pacientes grupo diario
– 2/2 pacientes grupo cíclico
– 4/2 pacientes grupo ALN
• Conclusión: podría ser útil aprovechar la fase temprana de la
acción de la PTH ( estimulación solo de la formación ósea)
evitando la fase tardía (activación del remodelado óseo)
(“Ventana anabólica”), en tto cíclico, con menos costo y menos
esfuerzo por parte del paciente
La ventana anabólica
• Periodo de tiempo en el que predomina
el efecto anabólico-osteoformador de la
PTH
Formación
Ventana
anabólica
Resorción
meses
PEAK clinical trial
(Preotact after a brEAK)
Felsenberg D, Delmas P, Hosking D et al. ECTS 2007. Copenhagen
PTH 1-84
PTH 1-84
RIS
RIS
Año 1
Año 2
Año 3
Primary endpoint:
determine whether postmenopausal women with osteoporosis
benefit (in BMD LS) from a second round of PTH 1-84
Lecturas recomendadas
Revisiones
• Combination/secuencial therapies for anabolic and
anterresortive skeletal agents for osteoporosis
Bilezikian and Rubin. Current Osteoporosis Reports 2006, 4: 5-13
• Skeletal actions of intermittent parathyroid hormone:
Effects on bone remodelling and structure
Juliet E. Compston. Bone 2007, 40:1447-1452
FIN
Muchas gracias por su atención
…y recuerden que la Medicina es una ciencia y un
arte; y donde acaban las evidencias, empieza el arte
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Manejo del paciente con OP Puntos controvertidos