La Medicina Interna
ante la Comorbilidad y el
Paciente Pluripatológico
Octubre 2011
Pluripatología y Comorbilidad
1
PPP y Medicina
Interna
-
Dos o más enfermedades
crónicas que condicionan
una especial fragilidad
clínica
-
Pacientes con
enfermedades que el
sistema sanitario no cura
-
Mayor mortalidad
-
Mas problemas sociales
-
Mayor riesgo de
-
-
deterioro funcional
-
deterioro cognitivo
Alto riesgo de progresión
-
de la fragilidad
-
a la dependencia
Octubre 2011
Pluripatología y Comorbilidad
2
PPP y Medicina Interna
El problema de los PPP es de tal
dimensión que solo los internistas
en el Hospital y los MdF en atención
primaria pueden hacer un abordaje
correcto.
Los Internistas tenemos que estar
capacitados para resolver la mayoría
de los problemas.
Hoy uno de los grandes retos
asistenciales es dar respuesta a los
problemas de los pacientes con PP y
de edad avanzada .
Hemos de mejorar la formación en
valoración geriátrica integral, en el
manejo excelente de la Ins Cardiaca,
de la DM, los FRCV, en
polifarmacia, en riesgos, en
seguridad
Octubre 2011
Pluripatología y Comorbilidad
3
Guión de la presentación







Octubre 2011
Impacto en la bibliografía (Google, PubMed)
Conceptos
Relaciones con Fragilidad, Discapacidad, Dependencia
Impacto en Asistencia Sanitaria
En niveles asistenciales (AP, UHD, MIN, HC, HACLE)
En el pronóstico
En el tratamiento
Impacto en Farmacia
Consumo de fármacos . Gasto farmacéutico
Poli medicación .Interacciones y efectos adversos
Instrumentos de medición: Recuentos e Indices
Clásicos y sus modificaciones (Charlson, ICD, …)
Profund
Caso clínico
Pluripatología y Comorbilidad
4
Impacto de la comorbilidad / pluripatología en la bibliografía
Citas en Google
•
•
•
•
Paciente pluripatológico
Pluripatologia
Comorbilidad
Charlson indice
006140
002670
562000
039200
Citas en Google Académico
• Charlson Indice
• Comorbilidad
• Enfermo pluripatologico
Octubre 2011
16500
16700
00348
Pluripatología y Comorbilidad
5
Impacto de la comorbilidad/pluripatología en el buscador de referencia
Referencias en PubMed
• Multimorbidity
• Comorbidity
• Para enfermedades frecuentes para Interna
• Liver cirrosis
• Acquired Pneumonia
• Fever unknow
• Atrial fibrilation
00.458
63.676
82.184
12.212
06.986
38.786
• Para enfermedades no frecuentes (pero si para exámene de Interna)
• Budd chiari
03.061
• Sistemic mastocitosis
01.376
• Antiphospholipid syndrome
07.449
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Pluripatología y Comorbilidad
6
Impacto de la comorbilidad / pluripatologia
Articulo de referencia en la bibliografia española sobre
internistas y pluripatologia
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Pluripatología y Comorbilidad
7
Impacto de la comorbilidad / pluripatologia
Una Revision de referencia hecha por internistas de otro Servicio (UHD)
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Pluripatología y Comorbilidad
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Impacto de la comorbilidad / pluripatologia
Una Revision de referencia hecha por internistas de otro Servicio (UHD) -2-
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Pluripatología y Comorbilidad
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Impacto de la comorbilidad / pluripatologia
Avalancha de articulos en nuestras revistas sobre PP y CM
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Pluripatología y Comorbilidad
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Impacto de la comorbilidad / pluripatologia
Avalancha de articulos en nuestras revistas sobre PP y CM
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Pluripatología y Comorbilidad
11
Impacto de la comorbilidad / pluripatologia
Avalancha de articulos en nuestras revistas sobre PP y CM
Utilidad de la guía de cribado del estudio ENEAS en un hospital de atención a enfermos pluripatológicos
Teresa Gea-Velázquez de Castro, M.; Aranaz-Andrés, Jesús M.
Med Clin (Barc).2010; 135(Supl.1) :24-30 - vol.135 núm Supl.1
Eventos adversos asociados a la asistencia del paciente pluripatológico ingresado en hospitales de crónicos
Teresa Gea-Velázquez de Castro, M.; Aranaz-Andrés, Jesús M.
Med Clin (Barc).2010; 135(Supl.1) :17-23 - vol.135 núm Supl.1
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Pluripatología y Comorbilidad
12
Conceptos / Definiciones
Comorbilidad
Pluripatología
Fragilidad
Discapacidad
Dependencia
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Pluripatología y Comorbilidad
13
Conceptos: Comorbilidad
Asociación concurrente de cualquier patología a otra entidad nosológica
principal (tanto aguda como crónica, que modula el diagnóstico y
tratamiento)
- Concepto vertical.
- Sobre una entidad nosológica , que se considera principal, cuelgan
otras que influyen a su manera en distintos aspectos clínico evolutivos
- Concepto de interpretación variable:
-
en función del escenario asistencial, y
-
del enfoque del profesional
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Pluripatología y Comorbilidad
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Conceptos: Comorbilidad
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Pluripatología y Comorbilidad
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Conceptos: Paciente Pluripatológico -PPP1
Paciente que presenta enfermedades
crónicas dentro de 2 ó más de las 8
categorías definidas de enfermedad
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Categorias de enfermedades para pluripatologia
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Pluripatología y Comorbilidad
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Conceptos: Paciente Pluripatológico -PPP-
y 2-
 Se define NO sólo por la presencia de 2 o más enfermedades, sino por sus
características específicas:
•
•
•
•
•
•
Fragilidad clínica
Híperfrecuentación de los servicios asistenciales
Agudizaciones frecuentes
Deterioro progresivo por patologías interrelacionadas
Disminución global de su autonomía (Dependencia)
Discapacidad progresiva
 Concepto más Transversal
• Centrado en el paciente, no en la enfermedad ni en el profesional que atiende
 Implica abordaje mas integral
• cuando es imposible definir protagonismos.

Se trata de un colectivo especialmente predispuesto a sufrir la fragmentación y súper especialización de la
asistencia.
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Pluripatología y Comorbilidad
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Conceptos: Fragilidad Clínica
• Estado fisiológico que aumenta la vulnerabilidad ante las agresiones,
debido a:
– la disminución de las reservas fisiológicas, o
– la disregulacion de los múltiples sistemas fisiológicos.
• Concepto fisiopatológico y clínico
• Intenta explicar la diferencia entre envejecimiento satisfactorio y patológico
• Declinar generalizado de múltiples sistemas (principalmente osteomuscular, cardiovascular,
metabólico e inmunológico) cuya repercusión final lleva a un agotamiento en la reserva
funcional del individuo y a una mayor vulnerabilidad para el desarrollo de múltiples resultados
adversos, como discapacidad, dependencia, hospitalización institucionalización y muerte.
•
Ello dificulta el mantenimiento de la homeostasis ante las agresiones, que si son
excesivas o continuadas acaban en deterioro clínico agudo multisistemico
•
Todo esto puede producirse con la edad y/o por enfermedades crónicas.
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Pluripatología y Comorbilidad
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Conceptos: Fragilidad Clínica
Med Clin(Barc).2010;135(15):713–719
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Pluripatología y Comorbilidad
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Conceptos:
Discapacidad
Dificultad para realizar las actividades esenciales de una vida independiente.
•
Aunque parece un fenómeno social, es también una entidad médica.
•
Diagnóstico: a través de la entrevista pero también existen pruebas objetivas.
•
Factores de riesgo para discapacidad: pueden actuar de forma independiente o con
combinaciones sinérgicas (enfermedades, pluripatologia, fragilidad, comorbilidad)
•
Inicio:
•
•
La mitad de los casos se desarrolla de forma crónica y progresiva , y
•
la otra mitad de forma aguda o catastrófica .
Pronóstico: Aunque la discapacidad es en si un resultado adverso en salud, también
es un FR para otros eventos adversos, ya que pronostica la futura dependencia , y
se asocia a un mayor riesgo de morbilidad, hospitalización y mortalidad
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Pluripatología y Comorbilidad
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Interrelación Comorbilidad-Fragilidad-Discapacidad
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Pluripatología y Comorbilidad
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Ciclo de la Fragilidad Clínica
 La discapacidad producirá
inevitablemente dependencia,
 Pero la dependencia se puede
prevenir, minimizar y retrasar
 Cómo?
 Con
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•
prevención 2aria y 3aria
•
diagnósticos precisos
•
tratamientos adecuados
•
rehabilitación precoz
Pluripatología y Comorbilidad
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Impacto en la atención sanitaria
De cuanta gente hablamos?
Prevalencia en Hospital General
- En Servicio de Medicina Interna
36 a 42%
- Todos los Servicios
17%
Prevalencia en Atencion Primaria
1.38%
Sobre 45 millones : 580.000 españoles
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Impacto en la atención sanitaria
MORTALIDAD
Durante el ingreso hospitalario
19,3% PPP
vs
6.1 no PPP
Al cabo de 1 año
6.1% en Cohorte de Atención Primaria
36% en Cohorte hospitalaria
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Impacto en la atención sanitaria
339 TOTAL
132 PPP
38.9%
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52 PAL
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155 GE
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Impacto en la atención sanitaria
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Impacto en la atención sanitaria
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Pluripatología y Comorbilidad
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Impacto en el pronóstico
 LA PRESENCIA DE COMORBILIDAD, EMPEORA
•
•
•
•
EL PRONÓSTICO VITAL,
EL PRONOSTICO FUNCIONAL,
LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD , Y
LOS RESULTADOS GLOBALES EN SALUD
EN TODAS LAS PATOLOGIA EN QUE SE HA EVALUADO
EJEMPLOS PARADIGMATICOS:
CORONARIOPATIAS, INSUF CARDIACA, NEUMONIA, CIRUGIAS
DIVERSAS, IRC, HEPATOPATIA CRONCIA, CANCER, EPOC, ICTUS,…
 ESTE EFECTO DELETÉREO SE DEBERIA A :
• DISMINUCION DE LA RESERVA FISIOLOGICA ANTE LAS
AGRESIONES
• EFECTO DISUASORIO EN EL PERSONAL SANITARIO ANTE LA
TOMA DE DECISIONES TANTO DIAGNOSTICAS COMO
TERAPEUTICAS.
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Pluripatología y Comorbilidad
29
¿Cómo afecta la pluripatología a la calidad de la
atención prestada?
Turner BJ, Hollenbeak CS, Weiner M, Have TT, Tang
SSK.
Effect of Unrelated Comorbid Conditions on
Hypertension Management.
Ann Intern Med 2008; 148: 578-586.
AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=583 ]
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Pluripatología y Comorbilidad
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Resultados (2)
Odds ratio de intensificación del tratamiento en relación con el número de
enfermedades no relacionadas con la HTA (análisis multivariante).
0,9
P<0,001 para todas las series
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
1
2
3
4
5
6
>6
Nº de enfermedades no relacionadas con la HTA
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Pluripatología y Comorbilidad
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¿Cómo cuantificamos
la Comorbilidad
y
la Pluripatologia?
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Pluripatología y Comorbilidad
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CUANTIFICACION DE LA COMORBILIDAD Y LA
PLURIPATOLOGIA
- La manera más sencilla es enumerar las
enfermedades o contar el numero de fármacos .
Pero así le damos el mismo peso a todos los
items, y ahí es donde Charlson define impactos
distintos para cada enfermedad
- Algunos autores encuentran que el recuento de
enfermedades es tan predictivo como el ICH y tan valido
como el IGC
- Otra alternativa es sumar el numero de medicaciones ,
lo que ha demostrado ser una medida muy eficiente para
predecir al utilización de los recursos sanitarios
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Pluripatología y Comorbilidad
33
CUANTIFICACION DE LA COMORBILIDAD Y LA
PLURIPATOLOGIA
- Alvar Feinstein describió el impacto de la
comorbilidad en los resultados de la enfermedad en
1970 , y
- En 1974 junto con Kaplan demostró la importancia
de clasificar la comorbilidad inicial en la evaluacion
de los resultados de la DM.
- 1984 Charlson desarrolla su conocido Indice
- Greenfield controla la influencia de diferentes enf.
coexistentes en el trat del cáncer
- 1988 Pompei usa un sistema de 3 grados de
gravedad para clasificar la CM
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Pluripatología y Comorbilidad
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INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL
PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA





ICH : CHARLSON (Charlson Modificado )
CIRS
ICED
KAPLAN o KAPLAN-FEINSTEIN
OTROS (más recientes)
•
•
•
•
•

Walter 2001
Desay 2002
Carey 2004
Lee 2006
Levine 2007
INDICE PROFUND. Grupo español de la SEMI
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Pluripatología y Comorbilidad
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INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL
PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
Indice de Charlson
 Es el de uso más extendido. Se desarrolla en 1987 y se modifica en 1994
 Engloba 19 situaciones médicas ponderadas de 1-6 con resultados de 0-37.
 Se desarrolló empíricamente a partir de una cohorte de 604 pacientes
ingresados en un servicio medico durante 1 mes. Se obtuvo un indice que
posteriomente se testeó para comprobar su capacidad de predecir mortalidad en
una cohorte de 685 pacientes tratados de cancer de mama. El punto final
estudiado fue la mortalidad a 1 año
 Es una escala numérica sumatoria, a > puntuación mayor riesgo de muerte al
año.
0 puntos
1-2 puntos
3-4 puntos
> 5 puntos
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12%
26%
52%
85%
Pluripatología y Comorbilidad
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INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL
EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
Además, por cada década de edad >40 años, 1 punto más
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INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL
EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
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INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL
EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
Indice de Charlson
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INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL
PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
Indice de Charlson
 Ha sido validado en diferentes países, en grupos de patologías concretas
 Se ha constatado su corelacion con mortalidad, discapacidad, reingresos,
estancia media , etc…
 Puede completarse por el propio paciente, por administrativos, desde
registros médicos o cuestionarios.
 Su uso esta muy extendido , su manejo es sencillo
 Existen aplicaciones electrónicas para calcularlo
http://biomedcentral.com/content/ssupplementary/1471-2407-4-94-S1.xls
http://healthservices.cancer.gov/seer medicare/program/comorbidity.html
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INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL
PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
Indice de Charlson: Controversias:
.
-el peso excesivo del SIDA y las enfermedades cardiovasculares
-Exclusión de enfermedades hematológicas no malignas, como la anemia
-pobres valores predictivos para periodos menores de 6 meses
-al centrarse en esas 19 enfermedades es posible que en algunos pacientes frágiles
no los contemple
-No tiene items para cuantificar el nivel funcional
- Se han mejorado las posibilidades pronósticas del ICH, mediante modificaciones
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Pluripatología y Comorbilidad
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INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL
EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
CIRS
•
•
•
•
Cumulative Ilness Rating Score
Desarrollado en 1968 por Linn et al
Validado posteriormente en diferentes geografías, grupos y poblaciones de
pacientes
Ventaja esencial: define afectación de órganos y sistemas, sin referirse a
enfermedades concretas
Muy valido y fiable, pero en España no se usa, ni tampoco mucho en el resto del
mundo (solo unas 200 referencias )
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INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL
EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
ICED
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INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL
EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
KAPLAN o Kaplan-Feinstein
Creado en 1973 evalúa el pronóstico de pacientes diabéticos en relación a la comorbilidad presentada.
Se ha intentado extrapolar a no diabéticos, con resultados divergentes.
Se recomienda su uso únicamente para investigación en salud de diabéticos.FAcil de calcular, está
relativamente extendido su uso con más de 1500 referencias
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Pluripatología y Comorbilidad
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INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL
EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
OTROS índices utilizados
Para predecir mortalidad al 1 año de alta hospitalaria en > de 70 años:
•
•
•
Walter: 6 parámetros (sexo, insuf card, cáncer, Índice de Katz, albúmina,
creatinina)
Desay: Consta de 10 ítems constituidos por diagnósticos médicos de
peso variable
Levine. Solo utiliza información disponible en los sistemas de registro
hospitalarios. Items: edad, estancia >5 dias, alta a residencia, cancer
metastático, insuf card, enf art periférica, insuf renal, cancer no metast, y
demencia
Para predecir mortalidad a los 2 años en > 70 años en la comunida
•
Carey: Solo variables demográficas y funcionales: 6 items
independientes predictores de mortalidad: edad, sexo, dependencia para
el baño, dependencia para comprar, para andar varias manzanas y para
empujar objetos pesados
Mortalidad a los 4 años en > de 50 años en la comunidad
•
Lee: 12 ítems: 2 demo, 6 clínicos , 4 funcionales
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INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL
EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
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INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL
EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
Indice PROFUND
En una excelente revisión del tema, hecha para un curso de atención a pacientes
crónicos para internistas, acaba el capitulo con esta frase :
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Pluripatología y Comorbilidad
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INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL
EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
Estudio Profund del Grupo de Pluripatologia de la SEMI
Se analizan múltiples datos de cada uno de los pacientes recogidos a lo largo de todos los
hospitales involucrados , con ello se conoce mejor el perfil del PPP y se confecciona un
Índice (Profund) que nos ayuda a cuantificar el impacto de la PP/CM)
DATOS INICIALES
-
FILIACION-DEMOGRAFICOS
-
CUIDADOR PRINCIPAL
-
CLINICOS:
-
A LOS 12 MESES. PUNTO FINAL
-
CATEGORIAS Y OTRAS ENF. CRONICAS
-
ESTADIAJE CLINICO DE LAS ENFERMEDADES
-
EXITUS
-
ANALITICOS
-
Nº INGRESOS
-
FARMACOLOGICOS
-
BARTHEL
ORGANIZATIVOS – ASISTENCIALES
Octubre 2011
-
CHARLSON
-
Nº INGRESOS PREVIOS (12 Y 3 MESES )
-
BARTHEL Y L-BRODY
-
PFEIFFER SI >65 años
-
GIJON ABREVIADO
Pluripatología y Comorbilidad
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INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL
EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
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INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL
EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
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INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL
EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
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INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL
EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
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INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL
EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
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INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL
EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
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INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL
EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
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INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL
EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
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INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL
EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
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INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL
EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
PARAMETROS QUE CONFORMAN EL INDICE PROFUND
Multivariate analysis of risk factors associated to 12-month mortality in the derivation cohort of
polypathological patients of Spain.
_______________________________________________________________ ___
________
Characteristics
Odds ratio (CI)/p
PROFUND
_________________________________________________________
_Index___
Demographics
≥85 years
1.71 (1.15–2.5)/ 0.008
3
Clinical features
Active neoplasia
3.36 (1.9–5.8) /<0.0001
6
Dementia
1.89 (1.1–3.1) / 0.019
3
III–IV functional class on NYHA and/or MRC
2.04 (1.4–2.9) / <0.0001
3
Delirium in last hospital admission
2.1 (1.5–4.9) / 0.001
3
Analytical parameters (blood–plasma)
Hemoglobin b10 g/dl
1.8 (1.2–2.7) / 0.005
3
Psychological–functional–socio-familial features
Barthel index b60
2.6 (1.38–3.4) /<0.0001
4
No caregiver or caregiver other than spouse
1.51 (1.02–2.2) / 0.038
2
Healthcare features
≥4 Hospital admissions in last 12 months
1.9 (1.07–3.29) / 0.028
3
Total score items=9
0–30 points
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INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL
EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
PUNTOS CLAVE
-
El grupo de PPP conforma una homogénea población en nuestros hospitales,
caracterizada por su alto riesgo de muerte en 1 año
-
Se han asociado con la mortalidad y usado para confeccionar el Index Profund
9 factores de riesgo (recordar tabla anterior)
-
La mortalidad según resultado del índice:
•
0 – 2 puntos
12.1/14.6%
•
3 - 6puntos
21.5/31.5%
•
7 – 10 puntos
45/50%
•
> de 11 puntos
68/61.3%
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Pluripatología y Comorbilidad
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INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL
EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
Comparacion S/E para Profund y otros indices de Comorbilidad
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Pluripatología y Comorbilidad
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ASISTENCIA DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN
DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO
•
68 Años. Ex-fumador. HTA y Diabetes tipo2. Miocardiopatía isq-HTA y
cor pulmonale. EPOC severo. Anemia crónica por pérdidas digestivas
con necesidades periódicas de transfusión. Poliartrosis+osteoporosis
invalidante.
ICC EN EL CONTEXTO DE ANEMIA SEVERA y TAQUIARRITMIA
PERSPECTIVA
CIENTÍFICOTÉCNICA
-Valoración integral
-Guías organoespecíficas
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PERSPECTIVA
SOCIOFAMILIAR Y
DE CUIDADOS
- Cuidador Principal
- Papel de la Enfermería
-Soporte de la Red Social
Pluripatología y Comorbilidad
PERSPECTIVA
ORGANIZATIVA
-Soporte Asistencial post-alta
-Conexión con Atención Primaria
61
HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO:
PERSPECTIVA C-TÉCNICA
PREGUNTA 4: ¿LAS GPC ORGANOESPECÍFICAS SON
APLICABLES A LOS PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS?
• 1. SÍ, AL ESTAR BASADAS EN EVIDENCIA DEMOSTRADA
TAMBIÉN EN ESTAS POBLACIONES.
• 2. SÍ, PERO APLICANDO EL “ARTE” MÉDICO A ESTA
POBLACIÓN ESPECIAL.
• 3. NO, PUES ESTÁN ELABORADAS POR EXPERTOS EN
ENFERMEDADES ORGANOESPECÍFICAS, CON POCA
EXPERIENCIA EN PACIENTES PP.
• 4. REALMENTE SE DESCONOCE SI SON APLICABLES A
ESTA POBLACIÓN DE PACIENTES.
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Pluripatología y Comorbilidad
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HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO:
PERSPECTIVA C-TÉCNICA
Tinetti ME, et al. Potential pitfalls of disease-specific guidelines
for patients with multiple conditions. N Engl J Med 2004; 351:27
- Basadas en ensayos clínicos aleatorizados:
- Escasa/nula representación de PP.
- Demuestran beneficio pequeño en grandes poblaciones.
- Beneficio relativo (HTA e ictus30% a 10 años: 10% al 7%)
- Escaso interés EEAA-interacciones
- Organo-específicas y menos paciente-específicas:
- Paneles de expertos especialistaspoca experiencia en PP
- Escasa atención a preferencias—parámetros de calidad de vida
- Cada guía aconseja 1-3 intervenciones dticas y 2-4 terapéuticas:
- 3 Enfermedades: 3-6 dticas y 6-12 terapéuticas.
- En lo que respecta a PP: manejo según “arte”
- Se incumple objetivo principal de GPC (disminución de la variabilidad)
Octubre 2011
Pluripatología y Comorbilidad
63
ASISTENCIA DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN
DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO
•
68 Años. Ex-fumador. HTA y Diabetes tipo2. Miocardiopatía isq-HTA y
cor pulmonale. EPOC severo. Anemia crónica por pérdidas digestivas
con necesidades periódicas de transfusión. Poliartrosis+osteoporosis
invalidante.
ICC EN EL CONTEXTO DE ANEMIA SEVERA y TAQUIARRITMIA
PERSPECTIVA
CIENTÍFICOTÉCNICA
-Manejo agresivo-conservador
-Guías organoespecíficas
Octubre 2011
PERSPECTIVA
SOCIOFAMILIAR Y
DE CUIDADOS
- Cuidador Principal
- Papel de la Enfermería
-Soporte de la Red Social
Pluripatología y Comorbilidad
PERSPECTIVA
ORGANIZATIVA
-Soporte Asistencial post-alta
-Conexión con Atención Primaria
64
HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO:
PERSPECTIVA SOCIOFAMILIAR Y DE CUIDADOS
CLAVES DE MEJORA / REFORMULACIÓN
DE LA ASISTENCIA
CUIDADOR PRINCIPAL
CUIDADOR PRINCIPAL
-Detección precoz
- El gran desconocido
-Conocimiento del indice de esfuerzo
-Adiestramiento durante
hospitalización
PAPEL DE ENFERMERÍA
- Cuidados convencionales
PAPEL DE ENFERMERÍA
-Planes de cuidados específicos
-Prevención de deterioro funcional
-Conexión directa con Primaria
SOPORTE SOCIAL
- Provisionalidad y retraso
Octubre 2011
SOPORTE SOCIAL
-Detección precoz de situaciones de
riesgo.
Pluripatología y Comorbilidad
65
-Trabajo interdisciplinar de entrada
HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO:
PERSPECTIVA SOCIOFAMILIAR Y DE CUIDADOS
INTERNISTA
REFERENCIA
ENFERMERÍA
Honoré Daumier
OTROS
ESPECIALISTAS
Octubre 2011
PluripatologíaSOCIAL
y Comorbilidad
RED SOPORTE
CUIDADOR PRINCIPAL
66
ASISTENCIA DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN
DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO
•
68 Años. Ex-fumador. HTA y Diabetes tipo2. Miocardiopatía isq-HTA y
cor pulmonale. EPOC severo. Anemia crónica por pérdidas digestivas
con necesidades periódicas de transfusión. Poliartrosis+osteoporosis
invalidante.
ICC EN EL CONTEXTO DE ANEMIA SEVERA y TAQUIARRITMIA
PERSPECTIVA
CIENTÍFICOTÉCNICA
-Manejo agresivo-conservador
-Guías organoespecíficas
Octubre 2011
PERSPECTIVA
SOCIOFAMILIAR Y
DE CUIDADOS
- Cuidador Principal
- Papel de la Enfermería
-Soporte de la Red Social
Pluripatología y Comorbilidad
PERSPECTIVA
ORGANIZATIVA
-Soporte Asistencial post-alta
-Conexión con Atención Primaria
67
HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO:
PERSPECTIVA ORGANIZATIVA
CLAVES DE MEJORA / REFORMULACIÓN
DE LA ASISTENCIA
CONTINUIDAD MÉDICA
CONTINUIDAD MÉDICA
-Consultas convencionales (MI, “mix”
especialidades)
-Plan de Asistencia compartida: coprotagonismo y co-finalismo M.FamiliaInternista Referencia.
-Limbo de desasistencia...URGENCIAS
CONTINUIDAD DE CUIDADOS
- Inexistente incluso antagónica
-Unidades de Día
CONTINUIDAD DE CUIDADOS
-ENFERMERIA ENLACE
-Soporte técnico-infraestructura-material
ASISTENCIA DOMICILIARIA
-Heterogénea en Primaria
ASISTENCIA DOMICILIARIA
-Ampliar accesibilidad
-Aislada en el hospital, con cartera de
-Integración-conexión con U. Hosp.
servicios recortada (c. paliativos...)
Domiciliaria
Octubre 2011
Pluripatología y Comorbilidad
68
HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO:
PERSPECTIVA ORGANIZATIVA
PLAN DE ASISTENCIA
COMPARTIDA
INTERNISTA
REFERENCIA
Octubre 2011
ENFERMERÍA
HOSPITAL
MÉDICO FAMILIA
Pluripatología y Comorbilidad
ENFERMERÍA ENLACE
CUIDADOR PRINCIPAL
69
INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL
EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
Octubre 2011
Pluripatología y Comorbilidad
70
Caso Clinico de PP y CM:
Ramona
Octubre 2011
Pluripatología y Comorbilidad
71
Caso Clinico de PP y CoM: Ramona
Pluripatologia Previa:
-
HTA
Osteoartrosis invalidante. Barthel 65
Cardiopatia isquémica crónica. Angor recidivante
Quistes renales
Insuficiencia Renal moderada
Ó Comorbilidad (visión del Cardiólogo)
Octubre 2011
Pluripatología y Comorbilidad
72
Caso Clinico de PP y CoM: Ramona
Pluripatologia al ingreso en hospital de origen:
-
Hemorragia subaracnoidea
Aneurisma cerebral
Leucoaraiosis
Infarto agudo de miocardio
Complicaciones en H. de origen
-
Atelectasia pulmonar
Ulcera decúbito
Diagnósticos en HLP
-
Octubre 2011
Infeccion del Tracto urinario
Trombosis Venosa Profunda MID
Insuficiencia Cardiaca izqda.
Movilidad reducida por hipotrofia muscular por inmovilismo prolongado
Fragilidad
Dependencia
Discapacidad
Riesgos de aspiración, de caídas, de infección, de colonización por GMR, de depresión
Pluripatología y Comorbilidad
73
Caso Clinico de PP y CoM: Ramona
Octubre 2011
Pluripatología y Comorbilidad
74
Caso Clinico de PP y CoM: Ramona
Guias clinicas a consultar:
- IAM subendocárdico
- Hemorragia subaracnoidea por Rotura de aneurisma
cerebral
- Aneurisma cerebral tras HSA
- Anticoagulacion/Antiagregantes en Aneurisma Cerebral
- Prevencion de TVP en HSA
- Tratamiento de la TVP en convalescencia precoz de HSA
con aneurisma cerebral previo
- Tratamiento antiagregante de IAM en presencia de HSA y/o
Aneurisma
- Movilizacion precoz/FST/RHB tras HSA con IAM y
Limitación osteoarticular previa
Octubre 2011
Pluripatología y Comorbilidad
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Caso Clinico de PP y CoM: Ramona
El pronóstico es sombrío
¿por alguna de las enfermedades que tiene CM
¿ por la presencia de varias juntas PPP
¿ por los riesgos asociados a la
discapacidad
¿ por la fragilidad
Octubre 2011
Pluripatología y Comorbilidad
76
Caso Clinico de PP y CoM: Ramona
Finalmente está sufriendo :
- Por una CAIDA desde la SR
(Se identificó el R. de caídas, pero no se aplicaron
las medidas suficientes.
- Por una TVP en MID
(Se identificó el riesgo, pero no se actuó a tiempo)
- Por la dependencia que le produce la discapacidad
por el inmovilismo
- Por las penalidades de su familia
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Pluripatología y Comorbilidad
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Octubre 2011
Pluripatología y Comorbilidad
78