VALORACION
PREOPERATORIA DEL
PACIENTE CARDIOPATA EN
CIRUGIA NO CARDIACA
Verónica del Valle Ruiz
S.A.R.T.D Hospital de
Cabueñes
Gijón
INTRODUCCION
 Patología cardiovascular  primera causa de muerte
en EEUU, Canadá, Europa y Japón.
 EEUU: 1/3 de los pacientes sometidos a IQ presentan
FRCV o enfermedad coronaria.
 Mortalidad del IAM perioperatorio  25-30%.
 Costes económicos  20 mil millones de dólares.
Grayburn PA et al. Cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery. Ann Intern Med 2003; 138:506-511.
Puig-Barbera J. et al .Complicaciones cardiacas en cirugía mayor programada no cardiaca,:incidencia y factores de
riesgo. Rev Esp Cardiol 2006; 59(4): 329-337.
 En España resultados similares ( pocos estudios) :
 Sabaté A, Sopena R, Ramón R, Roqueta C, García X, García L,
et al.. Infarto e isquemia miocárdica peroperatoria en cirugía
no cardiaca: prevalencia y factores predictivos. Med Clin
(Barc). 1994; 103:121-4.
Criterios de inclusión: historia de cardiopatía, cirugía
mayor y FR no cardiacos.
 Cx electiva.
 Resultados:
o 3% IAM perioperatorio.
o 14% datos de isquemia miocárdica.
o 4% muerte de causa cardiológica.
 FR relacionadas con la morbimortalidad:
o
o
o
o
Clasificación ASA.
Historia de cardiopatía previa.
Admon de fcos cardiovasculares.
Cambios ECG preoperatorios.
 De la Cruz C, Estecha MA, Cruz J, Castillo A, Palma F, Grupo de
Estudio de Morbimortalidad Postoperatoria (GEMPO)..
Morbimortalidad cardiaca postoperatoria en pacientes ancianos
de alto riesgo intervenidos de cirugía mayor no cardiaca. Rev Esp
Anestesiol Reanim. 1999;46:4-8.
 Retrospectivo.
 Cx electiva o urgente, edad > 65 años o con 2 ó mas FR
coronarios.
 Resultados:
GRUPO
CI CONOCIDA
FR CORONARIO +
CI NO
CONOCIDA
EVENTOS
CARDIACOS
26%
MORTALIDAD
10%
2,18%
5,5%

Puig-Barberá J, Márquez-Calderón S, Vila-Sánchez M.. Complicaciones
cardiacas en cirugía mayor programada no cardiaca: incidencia y factores de
riesgo. Rev Esp Cardiol. 2006; 59:329-37.
 Estudio observacional y prospectivo.
 Pac. 40-50 años no seleccionados + cx mayor programada.
 Inclusión de manera consecutiva sin importar el riesgo de los
pacientes sometidos a qx.
 PROBLEMAS:
 Exclusión de pacientes con marcapasos y BCRIHH  candidatos a
desarrollar > complicaciones p.o.
 Eventos isquémicos e IAM subestimados  ¿criterio dx?  2
IAM/1456 pacientes ( 0,14%).
 NO valora riesgo de IQ .
SESGO
ESTRATIFICACION DEL RIESGO
 1977: Escala de Goldman et al.
ANGINA
Goldman et al. NEJM 1977;297:845-850
.
 1986: Destky et al.
ANGINA< 3MESES
10
GRUPO I  0-15 ptos
GRUPO II  20-30 ptos.
GRUPO III  > 30 ptos.
Detsky AS, Abrams HB, McLaughlin JR, Drucker DJ, Sazón Z, Johnston N, et al.. Predicting cardiac
complications in patients undergoing non-cardiac surgery. J Gen Intern Med. 1986;1:211-9.
 1989: Eagle et al
 200 pacientes sometidos a cx vascular mayor.
 Predictores clínicos:
Edad > 70 años.
Angina
 IAM previo ( historia o Q en ECG).
 ICC.
DM (tto con insulina).
 Resultados:
 de 20 con 3 o más criterios: 10 eventos isquémicos.
De 116 con 1 ó 2 criterios: 18 presentaron eventos
isquémicos
De 64 sin ningún criterio: 2 presentaron algún
fenómeno isquémico.
Eagle et al. Ann Intern Med 1989;110:859.
 1999: Lee et al.  Revised Cardiac Index (RCRI)
 Mejor predictor de eventos cardiovasculares.
 Variables clínicas:
 Cx de alto riesgo ( intraperitoneal,
intratorácica, vascular suprainguinal).
 Enf. coronaria ( excepto CRVC)
 Historia de insuficiencia cardiaca.
 Historia de ictus ( AIT).
 DMID.
 I. Renal ( Cr > 2mg/dl)
Lee et al. Circulation 1999;100:1043.
 4 grupos:
Revised Cardiac Risk Index
VALORACION PREOPERATORIA
 Historia Clínica, E. física, ECG , analítica y Rx.
tórax.
 ¿existencia de alteraciones cardiacas?.
 Patología que  el riesgo cardiaco (DM, HTA...)
Definir severidad de la enfermedad
Definir estabilidad.
Conocer ttos previos.
 1996 : Guías de actuación de la Sociedad Americana de
Cardiología/Colegio Americano de Cardiología (AHA/ACC).
Modificadas en 2002.
 Objetivos :
 Identificar estrategias
de estudio y tto en pacientes
sometidos a IQ susceptibles de desarrollar
complicaciones en el p.o.
 Valoración del riesgo cardiovascular ( a corto y largo
plazo).
 Evitar la realización de procedimientos innecesarios.
 Detectar pacientes con patología cardiovascular
desconocida.
 Algoritmos de actuación.
PREDICTORES CLINICOS
1.Mayores.
2.Intermedios.
3.Menores
CAPACIDAD FUNCIONAL
1. Regular - buena.
2. Mala - excelente
TIPO IQ
1. Alto riesgo.
2. Riesgo intermedio.
3. Bajo riesgo.
PREDICTORES CLINICOS
MAYORES
INTERMEDIOS
1. Angor estable (I,II)
2. IM > 1 mes o ondas Q
3. ICC compensada
4. DM
1. Angor inestable o severo (III, IV)
2. IAM agudo (7 días) o reciente (30 días)
3. ICC descompensada
4. Arritmias
Bloqueo AV de alto grado.
Arritmias ventriculares sintomáticas.
Arritmias SV con ritmo ventricular no controlado
5. Enfermedad valvular severa
MENORES
1. Edad avanzada.
2. ECG anormal.
3. Ritmo no sinusal.
4. Baja capacidad
funcional.
5. Historia de ACV.
6. HTA no
controlada.
CRITERIOS CLINICOS QUE CONTRAINDICAN LA
REALIZACION DE UNA IQ:
 IAM reciente ( en los últimos 30 días).
 Angor inestable.
 ICC descompensada: incidencia EAP en >40 años
sometidos a IQ:
 2 % población general.
6% si antecedentes previos de ICC.
16% si existe ICC en el momento de la cx.
 Valvulopatía severa ( estenosis Ao y mitral).
CLASIFICACION FUNCIONAL
 NYHA
CLASE
DESCRIPCIÓN DE LA
CLASE FUNCIONAL
NYHA
MORTALIDAD
OPERATORIA
I
Pacientes con cardiopatía pero sin
limitaciones resultantes de la
actividad física. La actividad física
ordinaria no causa síntomas
cardiacos.
4.3%
II
Pacientes con enfermedades
cardiacas que producen cierta
Limitación en la actividad física.
Están cómodos en reposo pero de
ordinario la actividad produce
síntomas cardiacos.
10.6%
III
Pacientes con cardiopatías que
producen limitación muy manifiesta
en la actividad física. Están
cómodos en reposo pero una
actividad menor que la ordinaria
25.0%
Pacientes cardiópatas con
incapacidad para realizar cualquier
actividad física sin incomodidad.
Sintomáticos en reposo
67.0%
produce síntomas.
IV
 MET´s ( EQUIVALENTES METABÓLICOS)
Directamente relacionados con la tolerancia al ejercicio.
Riesgo perioperaorio   pacientes incapacaces de realizar un ejercicio ~
consumo 4 met´s
1METS
¿puede hacer todo solo?
¿come, viste,va al baño?
¿camina dentro de casa?
¿Camina en llano 4.8km/h?
¿hace tareas del hogar
como limpiar y lavar
platos?
4METS
4METS
¿sube escaleras?
¿camina en llano a
6.4km/h?
¿corre distancias cortas?
¿hace tareas pesadas del
hogar como barrer o mover
muebles?
¿realiza deporte?
10METS
TIPO DE IQ
Alto (riesgo > 5%)
-Operaciones mayores de Urgencia (st en pacientes de edad avanzada)
-Aorta y otra cirugía vascular mayor
-Cirugía vascular periférica
-Cirugías prolongadas asociadas a pérdidas de sangre y líquidos
Intermedio (riesgo 1-5%)
-Carótida
-Cabeza y cuello
-Abdomen y tórax
-Cirugía ortopédica
-Cirugía de próstata
Bajo (riesgo < 1%)
-Procedimientos endoscópicos
-Cirugía superficial
-Cirugía de catarata
-Cirugía de mama
Eagle et al. ACC/AHA Guideline Update for Periopertive Cardiovascular
Evaluation for Noncardiac Surgery- Executive Summary, JACC 2002;
39(3):542-553
ALGORITMOS DE
VALORACION CARDIACA
PREOPERATORIA
American College of Cardiology / American Heart Association. Executive Summary of the ACC/AHA Task
Force Report: Guidelines for Perioperative Cardiovascular Evaluationfor Noncardiac Surgery Anesth
Analg.82:854-60. 1996
CARDIOPATIA ISQUEMICA
 3 grupos de pacientes:
 Asintomáticos con antecedentes de IAM.
 Con angina estable e inestable.
 Asintomáticos con FR cardiovasculares.
 Clásicamente : riesgo de muerte y/o reinfarto:
 3 primeros meses post-IAM: 30%
 3-6meses : 15%
 > 6 meses: 6%.
 Mejor control de pacientes: 6% (3 meses) y 2% (6
meses).
 Tener en cuenta:
 Hª clínica + EF + Grado funcional + Rx tórax + ECG .
 Riesgo de complicaciones elevadas si IAM < 6 sem.
 Momento cx : 3-6 meses.
 Si cx urgente  IQ (extremando monitorización).
Pastor L.F. et al . Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de
Cardiología en la valoración del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata
sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 186-193
Angina estable
 Garantizar que su capacidad funcional sea capaz de
soportar IQ.
 OBLIGADO : establecer clase funcional
 85%  historia clínica.
 Casos dudosos  ergometría.
Pacientes Clase III – IV
Ergometria:
. Precozmente + (< 120 lat/min o no sobrepasa el primer estadio de Bruce)
. Intensamente + ( descenso de ST > 2 mm)
. Respuesta inadecuada de la TA
CORONARIOGRAFIA
REVASCULARIZACIÓN antes de la cirugía no cardiaca
Pacientes I - II
Ergometría sin criterios de riesgo
Mantener tratamiento antianginoso
CIRUGÍA
Pacientes con PATOLOGIA VASCULAR - ORTOPEDICA
Dificultad para establecer el grado funcional
Gammagrafía miocárdica de perfusión
Ecocardiograma de estrés con dobutamina
Monitorización Holter 24 horas
INDICACIONES
CORONARIOGRAFIA
ANGINA INESTABLE
Posponer cualquier procedimiento hasta
estabilizar al paciente o Revascularización
Cirugía urgente  ANGIOPLASTIA
Si hay dificultades  BCIA, NTG, ECOTE
 DM, dislipemia, tabaquismo, obesidad, vida
sedentaria...
 Estratificación según su grado funcional.
 Si asintomáticos  no ergometría de rutina.
 IQ  medidas similares a pacientes con angina
clase I-II
Pastor L.F. et al . Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración
del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2001
54: 186-193)
VALVULOPATÍAS
Clase funcional I-II  riesgo bajo de complicaciones
Clase funcional III-IV  riesgo alto de complicaciones
ESTENOSIS AORTICA SEVERA
ESTENOSIS MITRAL CRITICA
RECAMBIO VV ANTES IQ
PRÓTESIS VALVULARES
 Si normofuncionantes  no problemas
preanéstesicos.
 2 consideraciones:
 Ajuste de niveles de anticoagulación
 Pfx de endocarditis infecciosa.
CARDIOPATIAS CONGENITAS
C.C. CIANOTICAS  Policitemia  hemorragias intra y
postoperatorias  SANGRIA PREOPERATORIA ( HTCO < 50%)
Policitemia
Trombocitopenia
Disfunción plaquetaria
C.I.D.
Alt. de factores coagulación
Fibrinolisis primaria
Anestesia neuroaxial cuestionada
Preveer hemoderivados
C.C. CIANOTICAS cortocircuito derecha izquierda
↓TA (↓RVS)  ↑CORTOCIRCUITO ↑HIPOXEMIA
ESTABILIDAD TENSIONAL: SI ↓TA  FENILEFRINA
EMBOLIAS PARADOJICAS  precaución en la administración IV de
farmacos
ARRITMIAS
 Arritmias auriculares y ventriculares  marcador de
gravedad de la cardiopatía sobre la que inciden 
marcador de riesgo.
 TTO  sólo SINTOMÁTICAS.
 Cardioversión preqx de la FA
 TTO pfx de FA paroxística.
 EV asintomáticas.
No indicadas
 Edad muy avanzada + cardiopatía vv o miocardiopatía
dilatada + FA paroxística  tto preventivo con digital
Trastornos de la conducción
 BCRIHH y bloqueos bifasciculares  
prevalencia de cardiopatía estructural 
CARDIÓLOGO.
 Pacientes portadores de marcapasos:
INDICACION
TIPO
ANTIGÜEDAD
ULTIMA REVISION
> 6 meses – 1 año  cardiólogo
MEDICACIÓN PERIOPERATORIA
ACO
ACO CON DICUMARÍNICOS + RIESGO EMBOLÍGENO 
Suspender ACO 2-3 días antes de cx.
Mantener anticoagulación con heparina sódica 6h antes de la cx.
Reanudar antic. ( heparina sódica) 48h dp de cx alternando con dicumarínicos.
ACO CON DICUMARÍNICOS + RIESGO EMBOLÍGENO

Suspender su administración 4 –5 dias antes de la intervencion .
HBPM 24 h / sc , suspendiendo su administración 12 – 24 horas antes de la cirugia
MEDICACION PERIOPERATORIA
AINEs
FARMACO
EFECTO
ANTIAGREGANTE
TIEMPO DE
SEGURIDAD
AAS
PIROXICAM
TENOXICAM
INDOMETACINA
KETOROLACO
FENBUFENO
FLURBIPROFENO
DICLOFENACO
IMPORTANTE
IMPORTANTE
IMPORTANTE
IMPORTANTE
IMPORTANTE
IMPORTANTE
IMPORTANTE
MODERADO
7 DIAS
7 DIAS
7 DIAS
3 DIAS
48 HORAS
3 DIAS
24 HORAS
24 HORAS
MEDICACION PERIOPERATORIA
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
FARMACO
NOMBRE
COMERCIAL
TICLOPIDINA
TIKLID
PLAVIX,
ISCOVER
REOPRO
PERSANTIN
ASPIRINA,
ADIRO...
DISGREN
VARIABLE
CLOPIDOGREL
ABCIXIMAB
DIPIRIDAMOL
AAS
TRIFUSAL
AINEs
INTERVALO DE
SEGURIDAD
10 DIAS
7 DIAS
48 HORAS
24 HORAS
7 DIAS
7 DIAS
VARIABLE
MEDICACION PERIOPERATORIA
β bloqueantes
 Tienen un efecto cardioprotector.
 Se debe recomendar el tratamiento perioperatorio (1
mes) con β bloqueantes en todos los pacientes con
coronariopatía conocida o que presenten 2 ó mas FRCV.
 La simple continuación del tratamiento durante el
periodo perioperatorio (bloqueo crónico de los
receptores beta adrenérgicos) no parece tener el mismo
efecto protector.
Giles et al. Effect of chronic beta-blockade on perioperative outcome in patients undergoing
non-cardiac surgery: an analysis of observational and case control studies. Anaesthesia 2004;
59:574-583
MEDICACION PERIOPERATORIA
ESTATINAS
 Reducen los niveles de colesterol LDL.
 Numerosos estudios demuestran claramente
que las estatinas disminuyen la morbilidad y la
mortalidad en el perioperatorio de pacientes
coronarios.
 Acción antiinflamatoria: estabilización de las
placas coronarias durante la cirugía.
Schouten O et al. Statins in the prevention of perioperative cardiovascular complications.
Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18: 51-55
Meissner A. Recent developments in B-blockers and anaesthesia. Curr Opin
Anaesthesiol 2005; 18: 339-343.
Descargar

VALORACION PREOPERATORIA DEL PACIENTE …