Anticonceptivos
D. Ismael Maldonado Díaz
D. José Miguel Iglesias Sánchez
CASOS CLÍNICOS
Mujer de 33 años que acude a la consulta
solicitando un método anticonceptivo.
• Soltera, con pareja estable desde hace 2
meses.
• No patologías conocidas hasta el momento
actual.
• Antecedentes familiares: madre obesa e
hipertensa, padre sano, tía materna con
cáncer de mama extirpado con revisiones
periódicas en consulta de Oncología.
¿Qué tenemos que tener en cuenta para
darle consejo anticonceptivo?
• Edad
• Frecuencia y tipo de relaciones sexuales
• Antecedentes de factores de riesgo
cardiovascular
• ¿Fuma?
• Preferencias personales a la hora de elegir el
método
¿Exploraciones complementarias?
• Toma correcta de TA
• Analítica general con
transaminasas
• Coagulación básica
No existen
evidencias
¿Qué método indicamos?
• Preservativo
NO
• DIU
NO
• Anillo vaginal
• Anticoncepción
hormonal
SI
• Parche
• ACO
¿Qué seguimiento le hacemos?
• Primera visita a las semanas para
reforzar la adherencia y consultar
dudas o efectos secundarios
• Toma de TA a los 3 meses y anual
• ¿Analíticas?
No evidencias
Mujer de 26 años que acude para consejo
de método anticonceptivo
• Pareja estable
• Antecedentes familiares: padre con diabetes,
madre hipertensa
• Antecedentes personales: No fumadora,
migrañas que le provocan episodios de IT
pero que cede a ibuprofeno
• Exploración física sin interés. TA 120/60
• Analítica reciente normal
¿Cuál es el dato de interés?
Migraña
Categoría 4
Abstenerse de usarlas
Categoría 3
Usar con precaución
TTromboembolismo
venoso
EEnfermedad arterial
cerebral o coronaria
CCardiopatía estructural
DDiabetes complicada
CCáncer de mama
EEmbarazo
LLactancia (<6 semanas)
EEnfermedad hepática
MMigraña con focalidad
CCirugía mayor con
inmovilización prolongada
> 35 años y fumadora de
15 o más cig/día
HTA (> 160/100 o
enfermedad vascular
concomitante)
PPostparto < 21 días
LLactancia (6 semanas a 6
meses)
SSangrado vaginal o
uterino no diagnosticado
EEdad > 35 años y fumar
menos de 15 cig/día
HHistoria de cáncer de
mama, sin recurrencia en
los últimos 5 años
IInteracciones
farmacológicas
LLitiasis biliar
Categoría 2
Más ventajas que
riesgos
JJaqueca severa tras el
inicio de ACO
DDiabetes mellitus
CCirugía mayor sin
prolongada inmovilización
EEnfermedad de células
falciformes
TTensión arterial de
140/100 a 159/109 mm Hg
TTumoración mamaria no
diagnosticada
CCáncer cervical
EEdad > 50 años
CCondiciones que
predisponen a
cumplimiento inadecuado
del tratamiento
HHiperlipemia familiar
HHistoria familiar de IAM
precoz
Categoría 1
No restringir
PPostparto  21 días
PPostaborto del primero o
segundo trimestre
AAntecedente de diabetes
gestacional
VVenas varicosas
JJaqueca moderada
PPatrón de sangrado
vaginal irregular sin
anemia
AAntecedente de EPI
VVaginitis
RRiesgo de ETS
VVIH positivo o alto
riesgo para infección
EEnfermedad mamaria
benigna
HHistoria familiar de
cáncer de mama, ovario o
endometrio
EEctropión cervical
FFibroma uterino
HHistoria embarazo
ectópico
OObesidad
EEnfermedad tiroidea
¿Qué preparado elegir?
Siempre vamos a utilizar los ACO combinados;
todos los comprimidos llevan estrógeno y
gestágeno, y lo que va a variar es:
– La proporción de hormonas por comprimido,
que puede ser fija en todos (monofásicos), o
variable, de forma que existen dos o tres tipos
de comprimidos con proporciones distintas de
ambas hormonas (bifásicos y trifásicos).
– El estrógeno va a ser casi siempre el etinilestradiol (EE),
en dosis diferentes, recomendándose los de menos de 30
mcg. Los preparados de 50 mcg apenas se usan, y se
reservan para pautas de intercepción postcoital y
controles puntuales del ciclo en algunos casos.
– Los gestágenos van a variar, y hay que elegir uno de
segunda o tercera generación (los de tercera tienen más
riesgo de trombosis). Elegimos los 13-etil-gonanos
(noregestrel-levonorgestrel, norgestimato, desogestrel y
gestodeno). Se recomiendan el acetato de ciproterona y la
drospirenona
cuando
busquemos
un
efecto
antiandrogénico más marcado.
Rosa es una mujer de 35 años, casada desde hace 12 años,
tiene 3 hijos. Lleva utilizando ACO los últimos 7 años.
No suele venir a consulta, pero su amiga Pepi, que es
auxiliar de clínica, le ha comentado que con la edad que
tiene y fumando no puede seguir tomando las pastillas.
Ella no se encuentra mal con las pastillas, pero está cansada
de tomárselas todos los días. Juan, su marido, que según
Rosa es un machista, ya le ha dicho que él no va a
utilizar preservativos y que menos se va a dejar hacer la
vasectomía.
Ella comenta que tampoco quiere pasar por un quirófano.
Entre los antecedentes personales de Rosa sólo tenemos
que fuma entre 10-12 cigarrillos al día, y una
apendicectomía a los 15 años. La E.F. está dentro de la
normalidad, con una T.A.: 120/70 mmHg.

¿Qué le podemos aconsejar a Rosa?:
1.- Es fumadora, como parte de la prevención
del riesgo cardiovascular, le aconsejaremos dejar de
fumar.
2.- Tiene 35 años, si no acepta dejar de fumar,
le aconsejaremos dejar los ACO.
3.- Si dejara de fumar podría utilizar: (E/G)
a) Inyectables mensuales (Topasel i.m.)
b) Anillo Vaginal (NuvaRing).
c) Parches anticonceptivos (Evra).
4.- Si decide seguir fumando: (G)
a) Píldora de gestágeno sólo (Cerazet).
b) Inyectable trimestral de gestágeno sólo (Depoprogevera).
c) Implante subcutáneo
d) DIU-LNG.
Mujer de 45 años de edad, con 5 hijos, última
mamografía y citología normal, menstruando con
regularidad. En los últimos años el método que ha
utilizado es el coitus interruptus.

Refiere que su madre la tuvo a ella con 48 años,
y solicita que le aconsejemos sobre el método
anticonceptivo que debería utilizar. E.F.: TA:
130/75 mmHg.

1.- Mujer de 45 años perimenopáusica.
2.- Se debe aconsejar el uso de algún método
hasta cumplirse un año de amenorrea.
3.- Puede utilizar métodos barrera, aunque el
diafragma está contraindicado si existen ciertas
anomalías anatómicas (cistocele, prolapso
uterino).
4.- Sopesar riesgos/beneficios al utilizar ACO.
5.- Al ser no fumadora, no hipertensa, y presentar la
última revisión ginecológica dentro de la
normalidad, se podrían utilizar ACO, que deben ser
de baja dosis, con control posterior.
6.- Si se utilizaran ACO, éstos se deben retirar si
hay signos evidentes de menopausia o desaparece la
hemorragia por supresión.
7.- La PSG puede ser una alternativa si los
estrógenos estuvieran contraindicados.
Mujer de 27 años usuaria de la píldora
anticonceptiva desde hace 4 años sin ningún
tipo de problemas, que consulta porque le
coincide el descanso de las pastillas con su luna
de miel.
¿qué le aconsejamos?
Basta acortar el número de comprimidos de
un envase o alargarlo.
Mujer de 18 años que lleva 15 días tomando la
píldora anticonceptiva que le hemos recomendado.
Consulta preocupada por un manchado en menor
cantidad que una regla desde hace un par de días.
¿De qué se trata? ¿qué hacemos con ella?
Spotting
Es un efecto pasajero, y propio del inicio de la toma,
durante los 2-3 primeros meses. Desaparece
espontáneamente, pero si preocupa mucho a la mujer
se puede doblar la dosis los días de manchado con otra
píldora equivalente de otro envase. Si no cede se puede
pasar a un preparado de mayor dosis, aunque esto no
suele ocurrir y se debe evitar.
Mujer de 27 años que tiene un hijo de mes y medio y al que le da
lactancia materna, que consulta por un método anticonceptivo.
Fue usuaria anteriormente de la píldora anticonceptiva sin
ninguna incidencia de interés.
Antecedentes personales y familiares sin interés.
¿Qué le ofrecemos?
• Píldora trifásica
• Píldora monofásica
• Anillo vaginal
NO
• Parche
• Método de barrera
• Píldora sin estrógenos
NO
NO
NO
SI
SI
Son preferibles los métodos barrera.
Como alternativa la píldora sin estrógenos (progestágenos
depot o minipíldora). Es necesario método de refuerzo
los primeros 14 días.
Iniciar el tercer mes la ACO si la lactancia es completa y
tras 3-6 semanas si la lactancia es mixta.
Cuando la mujer no va dar lactancia, se recomienda
esperar hasta la primera menstruación, reduciéndose
así el riesgo de accidente tromboembólico. Se puede
iniciar con revisión obstétrica normal a los 20 días del
parto con método de refuerzo los primeros 14 días.
Tras cesárea esperar 6 semanas.
Mujer de 23 años que consulta a su médico
porque olvidó tomar la píldora el día anterior.
¿Cuál sería nuestra actuación?
• Preguntar FUR y averiguar en qué semana
del ciclo se encuentra.
• Preguntar cuál es el ACO que toma (dosis
de EE.
• Si el olvido hubiera sido <12 horas se
recomendaría tomar el comprimido y
continuar con la pastilla correspondiente
• Olvida ≥ 3 de 30-35 mcg EE o ≥ 2 de 20
mcg EE: tomar la última pildora al acostarse
y continuar tomando las píldoras. Advertir
de usar preservativo o abstenerse de
relaciones en los próximos 7 dias.
ADEMÁS
• Si el olvido es en la 1ª semana (días 1-7):
Considerar anticoncepcion de emergencia si
tuvo coito desprotegido en la semana o
descanso o en la 1ª semana
• Si el olvido es en la 3ª semana (dias 15-21):
Terminar envase actual y comanzar el nuevo
sin dejar intervalo libre entre ambos
Mujer de 26 años con pareja estable, que acude a
nuestra consulta solicitando un método anticonceptivo.
Alérgica al látex. Nulípara. Tomó hace 2 años
anticonceptivos hormonales orales durante unos meses,
que abandonó por aumento de peso, que relacionaba con
dicha toma, y sangrados repetidos por olvidos
frecuentes.
• Se hace una historia clínica personal y familiar, en la que no
encontramos factores de riesgo cardiovascular de interés.
TA 110/64.
• No hay evidencias que apoyen la realización de más
exploraciones.
¿Qué método aconsejamos?
• Método de barrera
• DIU
• ACO
• Implante subcutáneo
• Parche
• Anillo vaginal
• Inyectable
estrógeno+gestágeno
NO
NO
NO
NO
SI
SI
SI
Mujer de 20 años que acude a consulta muy
preocupada porque tras acabar el primer envase de
ACO no tiene la menstruación. ¿Qué hacemos?
Tranquilizar
Solicitar una prueba de embarazo
¿De qué se trata?
Menstruación silente
 A veces falta la regla entre dos envases. Esto es debido a
que un pico de FSH pone en marcha un nuevo ciclo sin que
se produzca hemorragia por deprivación.
 Es distinto a la amenorrea postpíldora.
 Hay que seguir con la toma como habitualmente se viene
haciendo.

Se recomienda una segunda prueba de embarazo a la
semana de la primera sin que haya que esperar al resultado
de esta última para haber iniciado un nuevo envase. Si ya
se repite en varios ciclos y preocupa, cambiar a un trifásico
o a un preparado de mayor dosis de estrógeno.
Mujer que acaba de sufrir un aborto hace unos días y
nos consulta porque quiere seguir tomando la píldora
hasta volver a plantearse el quedarse embarazada.
¿Cómo debe hacerlo?
• En el primer trimestre se inicia la PSG o el
DIU el día de la intervención o tan pronto
sea posible, o iniciar un ACO tras 48 h.
• En el segundo trimestre se empieza la
píldora tras 7 dias o el DIU tras 6 semanas.
• Utilizar método de refuerzo los primeros 14
días.
Mujer de 21 años que viene a consulta por
consejo anticonceptivo debido a que tiene
pareja estable. No tiene antecedentes de
interés ni es fumadora, por lo que le
aconsejamos tomar un ACO, pero nos dice con
preocupación “que una amiga le ha dicho que
las pastillas engordan”.
¿Qué le decimos?
• Los progestágenos sintéticos convencionales
carecen de efecto antimineralocorticoide por
lo que hay retención hidrosalina.
• No existen evidencia científica que sugiera
aumento importante de peso.
• La drospirenona es un derivado de la
espironolactona que tiene actividad
antiandrogénica y antimineralocorticoide.
• En combinación con el EE mantiene el peso
más estable y ligeramente disminuido que el
desogestrel.
A la consulta acude Yaiza, (que es paciente
mía de 27 años y la tengo en tratamiento con
ACO), porque su vecina Vanessa le ha dicho
que deje de tomar las pastillas porque ella
conoce una amiga que tuvo “una infección
muy fuerte en sus partes”. ¿Qué le decimos?
• Sospechamos que la enfermedad de la amiga
de Vanessa es una EPI.
• La evidencia nos dice que el ACO disminuye
el riesgo y la gravedad de la EPI.
Recordar que.......
 Los ACO confieren protección frente al embarazo
ectópico, la anemia ferropénica, la enfermedad
benigna de la mama, los quistes de ovario
funcionales, la endometriosis, el cáncer de
endometrio y el cáncer de ovario.
 Cáncer de mama: ligero aumento del riesgo
relativo en las usuarias actuales de ACO o en las que
los abandonaron recientemente desapareciendo el
riesgo a los 10 años del último consumo.
 ETV: Mayor riesgo en las usuarias de ACo con
gestágenos de 3ª generación en el primer año de uso.
 Adenoma hepático:
El riesgo aumenta con la
dosis de estrógenos, el tiempo de uso y la edad de la
mujer (desaparecen al suspender el tratamiento).
Mujer de 23 años que nos consulta acerca de la
posibilidad de tomar “la píldora”. Entre los
antecedentes familiares nos cuenta que su madre
tuvo TVP con 32 años. Antecedentes personales:
No es fumadora. Amigdalectomia.
Apendicectomía. TA 110/60
¿Qué le podríamos recomendar?
• No se recomienda ningún estudio de
coagulación de forma rutinaria. La historia
clínica minuciosamente recogida tiene en la
práctica más valor que las analíticas.
• La trombosis hereditaria obedece a distintas
causas pero el mayor riesgo lo presentan las
usuarias de ACO portadoras del Sd. de la
proteína C activada.
• El análisis de la relación coste-beneficio
indica claramente que la determinación del
F V Leiden en todas las usuarias no es
necesario.
• Sí se debe realizar un estudio completo de
trombofilia hereditaria en las mujeres que
tienen algún antecedente familiar de TEV.
En este caso tiene antecedente familiar de
TVP, ¿qué le recomendaríamos?
1. Si quiere tomar ACO hacer estudio
a hematología de trombofilia
2. Indicar otro método anticonceptivo
no hormonal
Mujer de 19 años que acude a urgencias de madrugada por
haber tenido relaciones sexuales no protegidas hace unas
horas. ¿qué indicaríamos?
1º. Método Yuzpe: dos tomas de 100 mcg de etinilestradiol
con 500 mcg de norgestrel, con un intervalo de 12 horas y
dentro de las 72 horas posteriores a un coito no protegido
evitan las gestación, con un índice de fallos entre 0,2-7,4%.
En el mercado preparados de 50 mcg de etinilestradiol y
250 mcg de norgestrel (neogynona, ovoplex); con éstos, la
pauta sería dar cuatro comprimidos en total, dos cada 12
horas.
2º. Levonorgestrel en dosis única de 1,5 mg tiene una tasa de
embarazos del 0,2-3% con menores efectos secundarios y
mejor cumplimiento. Es más eficaz cuanto antes se utilice.
En el mercado existe preparados de 0,750 mcg (Norlevo;
Postinor)
Y si la chica que desea anticoncepción postcoital
fuera menor de edad y acudiera sola a la consulta.
¿Legalmente podemos suministrarle la “píldora del
día después”?, o ¿para ello es necesaria la presencia
de un tutor?
LEGALMENTE PODEMOS HACERLO
CONCEPTOS IMPORTANTES
• El menor tiene derecho a la libertad de ideología, conciencia y
religión. (Artículo 6.1 Ley del menor)
• La madurez de una persona, sea ésta mayor o menor de edad,
debe medirse por sus capacidades formales de juzgar y valorar
las situaciones, no por el contenido de los valores que asuma o
maneje.
• Menor maduro: Aquel sujeto que siendo menor de edad, posee
un grado de madurez psicológica y humana que le permite
disfrutar de los derechos de personalidad en grado mayor.
• El código penal considera abuso sexual no consentido por el
menor el que se ejecuta con menores de 13 años, aunque estos
presten su consentimiento. (Arts. 180.1 y 181.2)
Acude a nuestra consulta una paciente de 14 años, que
no conocemos porque acaba de pasar de pediatría.
Viene con una amiga. Nos cuenta que tiene novio
desde hace 1 mes y están pensando en tener
relaciones sexuales. Ella nos aclara que el mes
anterior recibieron una charla de anticonceptivos en el
instituto y les dijeron que para cualquier cosa
acudieran al Centro de Salud. ¿Cuál será nuestro
modo de actuación?:
Le aconsejaremos no tener relaciones hasta los 18
años.
Llamaremos a sus padres.
Realizaremos analítica y citología.
Averiguar grado de madurez de la paciente.
¿Qué método sería el idóneo?:
ACO.
Preservativo.
DIU.
Minipíldora.
Si optásemos por AH, ¿qué indicaríamos?:
EE 20mcg + Gestágeno.
EE 15mcg + Gestágeno.
EE 30mcg + Gestágeno.
Píldora sólo Gestágeno.
Mujer de 31 años, fumadora de 20 cig/día, casada y
madre de 2 hijos de 5 y 3 años. IMC: 29. En
tratamiento con Alprazolam 0,25 (ocasional) por
ansiedad y fenitoína por epilepsia. Acude a nuestra
consulta (hoy tocaba atención continuada) refiriendo
coito sin uso de preservativo la noche anterior. Lo
primero que nos pasa por la cabeza es que al menos
no nos ha mentido, pero en seguida nos centramos y
realizamos:
Anamnesis.
Ecografía.
Test de embarazo.
Toma de TA.
Anamnesis:
FUR.
Tipo de ciclo menstrual.
Tiempo transcurrido desde el coito no protegido.
Existencia de otros coitos no protegidos en el mismo
ciclo.
Uso de métodos anticonceptivos (con posibles efectos
secundarios).
Tratamientos concomitantes (posible disminución de
eficacia).
Factores de riesgo para ITS.
¿ Qué tratamiento le recomendaríamos?:
Neogynona®, 2 comp/12 horas, 1 día.
Norlevo®-Postinor®, 1comp/12 horas, 1
día.
Norlevo®-Postinor®, 2 comp en toma
única.
Norlevo®-Postinor®, 2 comp en toma
única y otro a las 12 horas.
Antes de que se marche la paciente nos
damos cuenta de que nos olvidamos
algo…
RECOMENDAR MÉTODO
ANTICONCEPTIVO
En este caso concreto, ¿qué método
anticonceptivo recomendaríamos?:
ACO.
Depo-progevera®.
DIU de cobre.
Preservativo.
Nos ha faltado comentar algo…
Posibilidad de anticoncepción
definitiva (vasectomía, ligadura de
trompas).
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