Sesión Clínica
MIR 3º MFyC Jenny López H.
Caso Clínico
• Varón de 77 años que acude a la urgencia
por un cuadro de dolor lumbar, mareos y
decaimiento de un día de evolución.
• El día previo estuvo en urgencias de otro
hospital en donde le diagnosticaron cólico
renoureteral no complicado, le pautan
analgesia y le dan el alta. Sin embargo,
presenta empeoramiento del dolor llegando
inclusive a marearse y perder el
conocimiento en dos ocasiones.
Examen físico
• REG, BEN, BEH, ligera palidez
• CC: No IY, no bocio, no adenopatías.
• ACP: RC rítmicos sin soplos. MV conservado
sin ruidos patológicos.
• Abdomen: Blando, depresible, doloroso en
hipogastrio, RHA presentes.
• Loc: dolor lumbar.
• SN: Consciente, orientado en las 3 esferas,
no signos meníngeos ni focalidad NL.
• Se evidencia oligoanuria
Evolución
• Se intenta realizar sondaje vesical. Al no
proceder el sondaje, se comenta el caso
con el urólogo de guardia, quien logra
sondar al paciente con bastante dificultad.
A pesar de ello, el paciente persiste en
oligoanuria a pesar de restitución de
fluidos IV. Se decide realizar una ecografía
renal por sospecha de obstrucción.
¿Cuál es nuestra sospecha
diagnóstica?
• CRU complicado
• Ruptura de aneurisma aórtico abdominal
• Pielonefritis
Aneurisma Aórtico Abdominal
• Dilatación
localizada
que
produce una debilidad en la
pared de la arteria.
• En niveles más profundos,
cambios
degenerativos
ateroscleróticos  importante
adelgazamiento de la capa
muscular media.
• 90% de los casos.
• Resto:
defectos
en
la
construcción proteica de la
pared aórtica, traumatismos,
infecciones, necrosis quísticas
de
la
media,
arteritis,
conectivopatías y disecciones.
Clínica
• AA más leves no producen síntomas. 75% de los casos son
totalmente asintomáticos al ser diagnosticados.
• Aneurisma importante  compresión interna  disnea, fatiga y
dolor irradiado hacia el abdomen. En estos casos, la simple
palpación de una masa pulsátil epigástrica puede levantar sospechas
de su presencia.
• Dolor lumbar difuso y vago (compresión de la cara anterior de los
cuerpos vertebrales lumbares).
• Síntomas GI: sensación de plenitud, náuseas y pérdida de peso
(compresiones intestinales), comúnmente en el duodeno.
• La primera señal de una rotura es generalmente un dolor intenso
en la parte inferior del abdomen y en la espalda, así como dolor
en repuesta a la presión de la zona que está por encima del
aneurisma. Si se produce una hemorragia interna grave, el cuadro
puede evolucionar rápidamente hacia un shock. La rotura de un
aneurisma abdominal suele ser mortal
Pruebas complementarias
• Eco-doppler
• Puede completarse con un TAC o un
angiotac de toda la aorta toracoabdominal.
• RNM.
• Arteriografía, aunque sólo estaría indicada
rutinariamente cuando existe clínica de
enfermedad arterial obstructiva asociada,
deterioro de la función renal, soplos
abdominales inexplicables, sospecha de
isquemia mesentérica, hipertensión vásculorenal, presunción de extensión suprarrenal del
aneurisma o evidencia de riñón en herradura.
Tratamiento
• Quirúrgico:
Riesgo
de
muerte
perioperatoria:
1-10%,
dependiendo de la edad del afectado, de las
enfermedades que pueda padecer y de la técnica
quirúrgica utilizada. Si el aneurisma es sintomático,
el porcentaje asciende al 18 %, si el aneurisma ha
colapsado, los fallecimientos ascienden a ˃ 40 % de
los que llegan al quirófano
– Cirugía abierta
– Endoprótesis
35 % de las muertes se debe a roturas (16% en  6 cm y
51% en mayores de 6 cm), seguido de un 17 % de
muertes por enfermedad coronaria.
Endoprótesis
…y el paciente???
• Informe urología: Estrechez uretral peneana
distal, se realizan dilataciones progresivas. Se
coloca sonda nelaton 14 fr con evidencia de
escaso contenido de orina levemente
hematúrica. ATBterapia e hidratación. Si
persiste oligoanuria, recomienda ecografía
renal.
• Pruebas complementarias:
– AS: Hb 11.5 g/dL, Hcto 34.1%, plaquetas 147000,
leucocitos 17.1% con 90.3% NF
– Hemostasia sin alteraciones
– Gasometría venosa: pH 7.35, HCO3 32
– Bqca. Gluc 152, creatinina 1.92, FG 34, urea 76
– Ex de orina (post sondaje) Hematuria intensa, ,
leucocitos 40-60/c
– Rx abdomen: Ampolla rectal con contenido fecal.
• TC Aorta: Se demuestra la presencia de un
aneurisma aórtico con abundante líquido
libre periaórtico, perihepático, peri y
pararrenal bilateral y en pelvis, compatible
con la sospecha de rotura contenida del
mismo.
Medidas: Diámetro aórtico a la altura de
arterias renales: 28mm, longitud del cuello
del aneurisma 11mm, diámetro máximo del
cuello 31mm, saco aneurismático 114mm.
Conclusión: Aneurisma de aorta abdominal
infrarrenal con datos de rotura inminente.
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Sesión Clínica octubre 2011 - Docencia C.Salud Buenos Aires Madrid