Manejo del bloqueo regional inadecuado
en la
paciente obstetrica
Dr. Fernando Tornero/Dra. Mª Dolores Latorre
Servicio de Anestesia Reanimación y Tratamiento del Dolor
Consorcio Hospital General Universitario
Valencia
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
FASE DE DILATACIÓN
◦ Desde el inicio del trabajo de parto hasta la
dilatación completa
◦ Contracciones cada 3-5´
◦ Duración variable
 Fase latente (muy lenta hasta 3-5 cm)
 Fase activa (rápida hasta los 10 cm)
◦ Distribución
 Inicialmente T10-T12
 Posteriormente T10-L1
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

FASE DE EXPULSIVO
◦ Hasta el parto del feto
◦ Duración 15-20´
◦ Contracciones cada 1-2 minutos
◦ Dolor por estrechamiento y compresión de estructuras
perineales
◦ Distribución T10-S4
◦ En occipito posterior el dolor lumbar
FASE DE ALUMBRAMIENTO
◦ Expulsión de la placenta
◦ Duración 15-30´
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CARACTERÍSTICAS
DOLOR VISCERAL
1ARIO
DOLOR SOMÁTICO
PROF. O VISCERAL
2ARIO
DOLOR SOMÁTICO
SUPERFICIAL
APARICIÓN
Fase latente y estadio 1
Final estadio 1 ó inicio
estadio 2
Estadio 2
PERSISTENCIA
Todo el parto
Hasta final de parto
Hasta final del parto
INTENSIDAD
Creciente hasta estadio
1 y decreciente a partir
de él
Creciente acompañando
al descenso de la
presentación
Creciente a medida que
la presentación se
acerca a periné
ORIGEN
Distensión y
estiramietno de cuello y
segmento uterino
inferior
Distensión estructuras
pélvicas y compresión
plexo lumbosacro
Distensión y
estiramiento perineales
FIBRAS
NOCICEPTIVAS
C amielínicas
C amielínicas
A delta mielinizadas
A delta mielinizadas
DERMATOMAS
D10-L1
L2-S1
S2-S4
RESPUESTA
PREFERENCIAL
Opiáceos
Opiáceos-anestésicos
locales
Anestésicos locales
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






Seguridad materno-fetal
Realización fácil y poco dolorosa
Rápido inicio, fácil administración y control
Analgesia efectiva para estadio I y II
Mínimas complicaciones o efectos secundarios
Sin efectos adversos en la progresión del parto
Alta satisfacción global de la paciente
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TÉCNICA DE ELECCIÓN:
BLOQUEO EPIDURAL LUMBAR
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


Bolus  nueva dosis cuando reaparece el dolor
Perfusión continua (PC)  bolus inicial + PC de anestésico local
a baja concentración ± opioide
◦ Ventajas: mayor estabilidad hemodinámica y analgésica
PC + PCA  la gestante puede administrase bolus cuando se
intensifica el dolor
◦ Ventajas: -mayor estabilidad hemodinámica y
analgésica
-menores requerimientos analgésicos
-percepción de mejor calidad analgésica
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COMPARATIVA MODELOS DE
ANALGESIA EPIDURAL DEL PARTO
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COMPLICACIONES DEL BLOQUEO
EPIDURAL LUMBAR
COMPLICACIONES:
•Administración inadvertida del anestésico intravenoso
•Administración inadvertida del anestésico intradural
•Lesión directa de raíz nerviosa
•Hipotensión arterial
•Cefalea post-punción dural
•Retención urinaria/Prurito/Náuseas
•Hematoma o absceso epidural
•Bloqueo motor extenso
•Bloqueo prolongado inesperado
•Depresión respiratoria
•Lesión del suelo pélvico
•Dolor de espalda
•Analgesia inadecuada
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COMPLICACIONES DEL BLOQUEO
EPIDURAL LUMBAR
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CONTRAINDICACIONES BLOQUEO
EPIDURAL LUMBAR
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CONTRAINDICACIONES BLOQUEO
EPIDURAL LUMBAR

Conclusiones:
◦ Indications and contraindications are not consistent in
Germany and some recommendations or guidelines are
needed.
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BLOQUEO EPIDURAL LUMBAR

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DEL BLOQUEO
NEUROAXIAL:
◦ Infeccion en el lugar de punción
◦ Rechazo de la paciente
◦ Coagulopatias
◦
◦
◦
◦
◦
◦
 Plaquetopenia (menor de 100.000) o
 INR > 1,3
Hipovolemia grave
Estenosis aórtica severa
Estenosis mitral severa
Alergias a anestésicos locales
Aumento de la presión intracraneal
Ciertos síndromes con malformaciones vasculares
 Ej: Klippel-Trenaunay salvo que dispongamos de RNM que
descarte la existencia de angioma medular
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BLOQUEO EPIDURAL LUMBAR

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
◦
◦
◦
◦
Septicemia
Paciente no colaboradora
Valvulopatia estenótica
Deformidad grave de la columna
 Espina bífida
 Intervenciones Qx de columna vertebral con fijación al nivel
al que vamos a realizar la técnica
 En estos casos la contraindicación dependerá de
 Altura
 Grado de lesión
 La información disponible
◦ Lesiones neurológicas preexistentes y enfermedades
desmielinizantes subsidiarias de empeoramiento.
 Evitar dosis elevadas de A.L  déficit de mielina favorece la
toxicidad de los fármacos
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INCIDENCIA DE DÉFICITS NEUROLÓGICOS
TRAS ANALGESIA EPIDURAL DEL PARTO
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
BLOQUEO EPIDURAL LUMBAR INADECUADO:
•
•
•
FALLO:
Nivel analgésico insuficiente que obliga a repetir la técnica
o buscar alternativas
Desde el inicio del bloqueo o durante el proceso de parto
Gran variabilidad de presentación clínica
 Bloqueo parcial de 1 ó 2 dermatomas ± bloqueo
simpático lumbar unilateral y debilidad del cuádriceps
 Bloqueo unilateral
 Bloqueo incompleto: incapacidad de bloqueo suficiente
de los segmentos caudales y/o cefálicos aun después
de administrar grandes volúmenes de anestésico local
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TERMINOLOGÍA E INCIDENCIA DEL
BLOQUEO EPIDURAL INADECUADO
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TERMINOLOGÍA E INCIDENCIA DEL
BLOQUEO EPIDURAL INADECUADO
Term
Initial failure rate
Incidence
4.2%
Author
Dill-Russel P.
13.1%
Eappen S.
Catheter failure rate
14.3
Segal S.
Epidural replacement rate
4.1%
Tanaka K
Failure to produce anesthesia
0.9 to 13.1
Douglas J
Failed or inadequate block
1.2%
Norris MC
Failure to produce a block
8.2%
Ducrow
“Spotty” or unilateral
18%
Carp H.
anesthesia
up to 25%
Morgan BM
Inadequate block
38%
Riley E.
Need for IV supplementation
10% to 50%
Crawford J.
Intraoperative discomfort/ pain
up to 50%
Beck
Inadequate analgesia
42%
Davies S.
Intraoperative supplementation
33%
Keohane M
“Some discomfort”
56.5%
Alahuhta S.
Visceral pain
1.5% to 21%
Narang V.
Unsatisfactory block
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1%
Year
2001
1998
1997
1993
2000
1998
1971
1990
1983
1995
1976
1992
1997
1996
1990
1988
TIPOS DE FALLOS
CAUSAS
Bloqueo segmentario
Escape transforaminal del catéter
Bloqueo unilateral, parcial o total
Bloqueo incompleto
Ausencia total de analgesia
Plica mediana dorsalis
Alteraciones anatómicas adquiridas
Malposición del catéter
Disfunción o distribución anómala
Causa farmacológica
Administración fuera del espacio epidural
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FACTORES QUE PREDISPONEN A
BLOQUEO EPIDURAL INADECUADO

Consideraciones anatómicas:
◦ Estructuras de la línea media
 Plica mediana dorsalis
 Adherencias conectivas
◦ Diámetro de las raíces nerviosas espinales
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FACTORES QUE PREDISPONEN A
BLOQUEO EPIDURAL INADECUADO

Metodología y equipamiento
◦ Mala colocación inicial del catéter
◦ Migración del catéter
◦ Malfunción y/o defecto del catéter
◦ Distancia de inserción del catéter
◦ Técnica de pérdida de resistencia con aire
◦ Farmacológicas
 Concentración y volumen AL
 +/- opiáceos
 Velocidad administración
◦ Catéteres uni / multiperforado
◦ Posición durante la técnica
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
Relacionados con el paciente y la cirugía
◦ BMI > 30
◦ Estatura alta o baja
◦ Relacionados con la presentación fetal
 Desproporción pélvico-fetal
 Presentaciones distócicas, occipito-posteriores
◦ Duración del parto >6 horas
◦ Cirugía espalda o desórdenes musculo-esqueléticos previos
 Ej: Sobredistensión ligamento redondo, hiperlordosis
del embarazo, cifoescoliosis
◦ Punciones epidurales anteriores
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FACTORES QUE PREDISPONEN A
BLOQUEO EPIDURAL INADECUADO

Factores técnicos
◦ Conocimiento de la técnica
◦ Experiencia
◦ Abordaje medial/paramedial
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MANEJO DEL BLOQUEO REGIONAL
INADECUADO EN LA PACIENTE OBSTÉTRICA

MANEJO:
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◦ Manejo de la analgesia inadecuada:
FALLO
SI
Bloqueo
simétrico
Revisión de
la técnica
¿está el catéter
en espacio
epidural?
Bloqueo
asimétrico
DUDA
NO
Retirar catéter 0’5-1cm
Reposicionamiento
Bolo ↑ volumen ↓ concentr.
Evalucación obstétrica
¿Retención urinaria?
↑ volumen y/o concentr.
Añadir opioide a PC.
Repetir
técnica
NO
MEJORA
MEJORA
NO
MEJORA
Terapias alternativas
Seguimiento
OTRAS TÉCNICAS REGIONALES









Analgesia combinada espinal-epidural
Analgesia espinal dosis única
Analgesia espinal continua
Bloqueo simpático lumbar
Bloqueo paravertebral bilateral
Bloqueo caudal
Bloqueo paracervical
Bloqueo nervios pudendos
Bloqueo perineal
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
Recomendado en:
obesidad, alteraciones anatómicas raquídeas y cirugía previa de raquis
Ventajas
Inicio rápido de analgesia
Posibilidad de analgesia continua epidural
Escaso bloqueo motor
Mayor calidad analgésica percibida
Menor índice de fallos
Baja incidencia de cefalea postpunción dural
No altera el progreso del trabajo de parto
Complicaciones potenciales
Migración del catéter al espacio intrarraquídeo
Paso de fármaco al espacio intrarraquídeo
Prurito, retención urinaria, hipotensión
Infecciones
Alteraciones transitorias de la frecuencia cardíaca fetal (FCF)
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ANALGESIA COMBINADA FRENTE
A ANALGESIA EPIDURAL





Ambas proporcionan buena analgesia del parto
Inicio de la analgesia más rápido
Mayor prurito
Ningún estudio han valorado el tiempo entre la solicitud
materna y el inicio de la analgesia
No has diferencias significativas en
◦ Satisfacción materna
◦ Hipotensión materna
◦ Modo de nacimiento
◦ Incidencia de cefalea postpunción dural o requerimiento de
parche hemático
◦ Valoración neonatal
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ANALGESIA COMBINADA FRENTE
A ANALGESIA EPIDURAL
Simmons SW, Cyna AM, Dennis AT, Hughes D. Combined spinal-epidural
versus epidural analgesia in labour. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD003401. DOI:
10.1002/14651858.CD003401.pub2.
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INTRADURAL CONTINUA
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

INTRADURAL CONTINUA CON
MICROCATÉTERES
329 ID continua 28G/ 100 epidural 20G
Resultados:
◦ Mejor analgesia inicial
◦ Menor bloqueo motor
◦ Menores dosis y potencial menor toxicidad materno-fetal
◦ Mayor satisfacción materna a las 24h pero no a las 48-72h
◦ No déficits neurológicos permanentes (aunque cifran en menos de 1% la
incidencia). Sí déficits menores o transitorios
◦ Mayor dificultad técnica y en la retirada del catéter
◦ Mayor incidencia de fallo del catéter
◦ Mayor incidencia de prurito
◦ NO diferencias en
 Estado neonatal
 Cefalea postpunción dural (9-6% pero no fue significativo
posiblemente a la falta de potencia del estudio)
 Estabilidad hemodinámica
 Incidencias obstétricas
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INTRADURAL CONTINUA

Utilización catéter intradural continuo tras
punción dural accidental
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•
•
•
•
•
•
Calidad analgésica adecuada para parto vaginal espontáneo,
exploración y reparación de vagina y cérvix
Calidad analgésica variable en instrumentados bajos
Necesario asociar infiltración perineal
Practicar al inicio del 2º periodo del trabajo de parto
pudiéndose repetir sin sobrepasar la dosis tóxica del
anestésico local
Abordaje transvaginal: infiltración 7-10 ml AL bilateral
Complicaciones:
• Maternas: laceración mucosa vaginal, hematoma vaginal
o isquiorrectal, absceso retropsoas o subglúteo,
toxicidad AL
• Fetales: trauma y/o inyección directa del AL.
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TÉCNICAS ALTERNATIVAS


Fármacos intravenosos:
◦ Meperidina
◦ Morfina
◦ Fentanilo
◦ Remifetanilo
Fármacos inhalatorios:
◦ Óxido nitroso
◦ Halogenados

Técnicas no farmacológicas:
◦ Soporte emocional y técnicas de
preparación al parto
◦ Hidroterapia
◦ Posición vertical
◦ Estimulación nerviosa eléctrica
transcutánea (TENS)
◦ Acupuntura
◦ Hipnosis
◦ Inyecciones de agua estéril
◦ Termoterapia
◦ Masajes
◦ Aromaterapia
◦ Musicoterapia
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


Fármacos intravenosos en la
analgesia
del
parto
Más utilitizados: opioides
Hacen más tolerable el dolor del parto, pero no
proporcionan analgesia completa
Importantes efectos secundarios (dosis depend.):
◦ Madre: náuseas, vómitos, disforia, sedación,
hipoventilación, enlentecimiento del vaciamiento gástrico
◦ Feto: depresión neurológica, respiratoria y hemodinámica



Incrementa la necesidad de reanimación neonatal y el
uso de naloxona
La satisfacción materna generalmente es menor que
con el uso de analgesia regional
No prolongan la 2ª etapa del parto
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◦ Modos de administración:
 Bolos:
 SC/IM más fácil pero doloroso.
absorción variable=analgesia variable.
 IV  menor variabilidad e inicio más precoz.
 PCA:




Mejor control analgésico con menor dosis.
Menor riesgo de depresión respiratoria materna.
Menor paso transplacentario.
Menor necesidad de antieméticos.
BUENA ALTERNATIVA PARA CASOS EN LOS QUE LA
ANALGESIA EPIDURAL NO SE PUEDA APLICAR
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
Meperidina
• Opioide sintético que cruza rápidamente la barrera
placentaria.
• Fácil manejo y bajo coste
• Dudas significativas sobre su eficacia
• Dosis habitual: 25-50 mg/IV ó 50-100 mg/IM cada 2-4 h.
• Inicio de acción: 5 min IV ó 45 min IM
• Máximo efecto a las 2-3 h de su administración  riesgo de
depresión respiratoria neonatal
• Elevada incidencia de efectos secundarios maternos y fetales
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
Morfina
• Dudas sobre su eficacia analgésica en el trabajo de parto.
• Vida media larga con importantes complicaciones materno-
fetales.
• Dosis habitual: 2-5 mg/IV ó 5-10 mg/IM
• Inicio de acción: 3-5 min IV ó 20-40 min IM
• Máximo efecto: 20 min IV ó 1-2 h IM  riesgo de depresión
respiratoria neonatal
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
Fentanilo
•
Dudas sobre su eficacia analgésica en el trabajo de parto.
•
Vida media corta (no tras bolos repetidos)
•
No afecta a las funciones cardiovasculares maternas, flujo
uterino y equilibrio ácido-base
•
En
el
neonato:
depresión
respiratoria
de
rápida
recuperación y disminución de la variabilidad de la FCF
•
Dosis habitual: 50-100 mcg/h/IV
•
Inicio de acción: 3-5 min
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•
•
•
SUFENTANILO:
•
Analgesia inadecuada y mayores efectos secundarios
ALFENTANILO:
•
Mayor potencia y mayores efectos secundarios neonatales
REMIFENTANILO
•
Inicio rápido, vida media ultracorta, no se acumula  de
elección para analgesia IV del trabajo de parto
•
Eficacia analgesica superior y menores complicaciones
frente a N2O y meperidina
•
Inconvenientes: sedación materna, desaturación, necesaria
monitorización continua
•
La satisfacción obtenida es mayor que la esperada por el
EVA: propiedades euforizantes y sedantes
•
Controversia cuando cesar su administración
•
Su indicación en obstetricia no está oficialmente aprobada
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EXPERIENCIA CON EL REMIFENTANILO EN
ANALGESIA DEL PARTO
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EXPERIENCIA CON EL REMIFENTANILO EN
ANALGESIA DEL PARTO
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ALGORITMO DE AJUSTE DE REMIFENTANILO EN
ANALGESIA OBSTÉTRICA
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OTROS FÁRMACOS INTRAVENOSOS



Benzodiacepinas
Barbitúricos
Fenotiacinas (prometacina, propiomacina, clorpormacina)
◦
◦
◦
◦
Ansiolítico y antiemético
Rápida transferencia placentaria
Disminuye la variabilidad cardiaca fetal sin depresión neonatal
Hipotensión

Propofol

Ketamina
◦ 0,8 ug/kg/min +/- remifentanilo
◦
◦
◦
◦
0,25 mg/kg/iv de forma intermitente cada 5´
Útil en asmáticas, hipovolémicas
CI en estados hipertensivos del embarazo
> 1 mg/kg
 Alteraciones respiratoria neonatal
 Alt neurológicas
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◦ Poco utilizados en nuestro país
◦ Buena alternativa para casos en los que no se pueda
aplicar la analgesia epidural
◦ Pueden administrarse por personal de enfermería
(óxido nitroso)
◦ Inconvenientes:





Necesidad de vaporizadores específicos
Contaminación ambiental
Analgesia incompleta
Amnesia materna
Disminución o pérdida de reflejos de la vía aérea
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
Óxido nitroso
• Inhalación intermitente de mezcla 50% O2 + 50% óxido
nitroso
• Analgesia parcial para el trabajo de parto
• Necesidad de aparataje específico
• La inhalación debe comenzar 30´´ antes de la siguiente
contración o en el momento de la contración si son
irregulares
• Precaución en el uso concomitante de opiodes
• Descritos casos de hipoxemia materna
• No interfiere en la contractilidad uterina
• No efectos acumulativos
• Escasos efectos secundarios fetales
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HALOGENADOS VOLÁTILES:
•Disminuyen la contractilidad uterina si MAC>0’5.
•No disminuye la respuesta muscular a la oxitocina.
•SEVOFLURANE:
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Sevorane para analgesia del parto

Método:
◦ Inicio 0,2% con incremento progresivo hasta un máximo
de 1,4%

Resultado:
◦ 0,8% aceptable sedación y eficaz analgesia
◦ Respecto a N2O:
 Menos náuseas y vómitos
 Mayor sedación materna
 Buen aceptación materna

Conclusión:
◦ Sevoflurano puede ser una alternativa útil como
analgésico inhalatorio pero la analgesia epidural y la
analgesia iv controlada por el paciente con analgésicos
de corta duración son más eficaces en el trabajo del
parto y más respetuosos del medio ambiente
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TÉCNICAS NO FARMACOLÓGICAS











Soporte emocional y técnicas
de preparación al parto
Hidroterapia
Posición vertical
Estimulación nerviosa
eléctrica transcutánea (TENS)
Acupuntura
Hipnosis
Inyecciones de agua estéril
Termoterapia
Masajes
Aromaterapia
Musicoterapia

Requieren:
◦ Equipos especializados
◦ Personal entrenado
◦ Infraestructuras adaptadas

Existe POCA EVIDENCIA
clínica sobre su eficacia
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• Más efectivo en parturientas con
familias estables y unidas
• Apoyo en familiares, pareja,
amigos y otras parturientas
• Disminuye
• La ansiedad
• Las necesidades de
analgésicos
• El número de partos
instrumentados y cesáreas
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•
Sedestación, decúbito supino, deambulación, cuclillas.
•
Ventajas:
•
Mayor confort y relajación
•
Facilita el encaje y rotación de la presentación
•
Aumenta el diámetro de la pelvis
•
Disminuye la incidencia de desgarros perineales
•
Disminuye el dolor y los requerimientos de
analgésicos
•
Acelera el trabajo de parto
•
Disminuye los requerimientos de oxitocina
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
:•
•
•
•
•
•
Emisión de impulsos eléctricos de bajo voltaje con variable
intensidad y frecuencia a traves de electrodos colocados en
la espalda (T10-L1 y S2-S4) o en puntos de acupuntura
Aumenta la producción de endorfinas
Bloqueo transmisión dolorosa
Ventajas:
•
Fácil uso
•
No invasivo
•
No efectos negativos sobre el feto
Desventajas:
•
Interferencias con la monitorización fetal
•
Escasa evidencia sobre su efectividad para la analgesia
del parto
•
Necesidad de familiarización previa con aparataje
Contraindicado en pacientes portadoras de marcapasos
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• Inserción y manipulación de agujas en puntos clave
corporales
• Definición y caracterización de estos puntos estandarizada
por la OMS
• Puntos de analgesia para el parto: manos, pies y orejas
• Diversos estudios con resultados dispares: importantes
sesgos por diferencias culturales
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•Estado artificial de gran concentración.
•La conciencia se halla hiperactiva, hipersensible, pero solo
pendiente de un determinado tema.
•Es simplemente un estado de conciencia distinto
•Ventajas:
•Seguro para la madre y el feto
•Disminuye los requerimientos analgésicos (?)
•Desventajas:
•Requiere entrenamiento preparto
•No universalización
•Requiere personal entrenado
•Contraindicaciones absolutas:
Signos de psicosis
Antecedentes de conversión histérica
Temor intenso por el parto o la maternidad
Hiperémesis gravídica
Pesadillas en el tercer trimestre
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•
•
•
•
•
Administración intradérmica o subcutánea de agua
estéril (0’1-0’5 ml) en 4 puntos de la base de la
columna vertebral
Bloqueo de la transmisión dolorosa
Eficaz para el alivio del dolor de espalda durante el
primer estadio del parto
Duración del efecto: 45 min-2 h. Puede repetirse la
aplicación
Fácil aprendizaje
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Valencia 3 de Noviembre de 2009
•Inmersión en piscinas de agua caliente (max 37ºC durante 2h)
•Durante la dilatación a partir de al menos 5 cm
•Beneficios:
•Disminuye la ansiedad
•Aumenta la relajación
•Mejora la perfusión uterina
•Acorta el periodo de dilatación
•Aumenta la sensación de control del dolor y satisfacción
•Disminuye el dolor y los requerimientos analgésicos
•Disminuye la presión arterial
•Aumenta la eficiencia de las contracciones uterinas
•Favorece la rotación de occipucio posterior a anterior
•Disminuye el número de partos instrumentados y trauma
perineal
•No aumenta la incidencia de infecciones
•La rotura de membranas no contraindica el uso del agua
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•FRÍO:
•
•
•
Sobre estructuras perineales disminuye la percepción del
dolor
Escasos estudios sobre su eficacia
No supone riesgos para la madre o el feto
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OTRAS TÉCNICAS ALTERNATIVAS
•
Existen
otros
métodos
como
la
aromaterapia, audioanalgesia, reflexología y
música que han sido revisados por la
Biblioteca Cochrane en los que no se
encuentra evidencia científica
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Gracias por la atención
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