Manejo de la Influenza
en la mujer embarazada
y en el periodo de lactancia
Aspectos clínicos, terapéuticos y preventivos
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Neumonía e Influenza:
combinación seria para la mujer embarazada
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Consideraciones inmunológicas y fisiológicas
durante el embarazo
•
Normalmente existe una caída de los conteos de linfocitos CD4 durante
el embarazo
•
Aumento del volumen plasmático 45-50%
•
Solo aumenta masa eritrocitaria: 20-30%
•
Aumento del volumen tidal (30-40%) y flujo sanguíneo pulmonar:
Puede aumentar absorción de medicamentos inhalados
•
Paso placentario de medicamentos y aumento del aclaramiento renal, así como
metabolismo fetal pueden afecta niveles maternos de las drogas
–
Goodnight WH, Soper DE. Pneumonia in pregnancy.
Crit Care Med.2005;33:S390–7.
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Consideraciones diagnósticas
•
La frecuencia del síntoma disnea en el embarazo es muy frecuente y puede
inducir a retraso en el diagnóstico
•
Las pacientes pueden consultar más tarde
•
Hasta 20% de mujeres embarazadas han sido diagnosticadas de manera
equivocada en su evaluación clínica en las salas de emergencia
•
Los hallazgos de estertores e hipoventilación pueden no significar neumonía
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Exposición a rayos X
•
Dosis menores de 5 rads no afectan al feto
•
Teratogénesis en animales se ve a partir de 100-200 rads
•
Período más vulnerable: 8ª-15ª semana
•
Riesgos mínimos: < 8 o > 25 semanas
•
Para retraso mental: se requieren 20-40 rads mínimo
–
Rayos X cráneo:
0.004 rads
–
Rayos X tórax:
0.00002-0.00007 rads
–
TAC cerebral o tórax:
2-4 rads
–
TAC de abdomen:
2.6-3.5 rads
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Influenza y embarazo
•
1918
En 1350 embarazadas las complicaciones observadas fueron:
–
–
–
•
43% desarrollaron neumonía
52% no terminaron el embarazo
23% de las madres fallecieron
1957
–
22 muertes en Nueva York
–
(50% del total de mujeres en edad reproductiva que fallecieron)
• Harris JW. Influenza occurring in pregnant women. JAMA 1919;72:978– 83.
• Greenberg M, Jacobziner H, Pakter J, et al. Maternal mortality in the epidemic of
Asianinfluenza, New York City, 1957. Am J Obstet Gynecol 1958;76:897– 902.
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Influenza y embarazo
•
Mullooly y col 1974-1979
–
•
Durante la estación de influenza observaron que mujeres embarazadas
consultaron significativamente más que las no embarazadas, pero no
encontraron incremento en las complicaciones
Pandemia actual Influenza A H1N1
–
Informes de los países del Cono Sur y de México y Estados Unidos
reportan a las embarazadas como un grupo importante dentro de las
personas fallecidas
• Mullooly JP, Barker WH, Nolan TF. Risk of acute respiratory disease among pregnant
womenduring influenza A epidemics. Public Health Rep 1986;101:205–10
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Influenza y embarazo: antivirales
•
•
•
Amantadina y rimantadina
– Cepas circulantes resistentes
Oseltamivir
– Efectividad como profilaxis: 70-90%
– Medicamento tipo C (FDA)
– Estudios en animales no han mostrado incremento en anomalías.
– Mujeres que lo han recibido en el embarazo: no han mostrado aumento de
complicaciones
+ Algún reporte aislado de anencefalia y trisomía 21: no se consideraron
relacionados con el medicamento
Zanamivir
– Riesgo de broncoespasmo: menos información disponible
• Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 14, No. 1, January 2008
• WHO Guidelines for Pharmacologicaml Management of Pandemic (H1N1)
2009 Influenza and other Influenza virus Agosto 2009
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Influenza y lactancia materna
•
Uso de antivirales
–
–
–
–
–
•
No interrumpir lactancia materna
Manejarla con medidas de higiene respiratoria y lavado de manos
No hay datos de eliminación del virus H1N1 por la leche materna
Se puede usar oseltamivir en la madre
Se puede considerar el uso de oseltamivir profiláctico en caso de madre enferma
Vacunación
–
–
No existen contraindicaciones
Se recomiendan las vacunas de virus inactivados
• CMAJ - JULY 7, 2009 - 181 (1-2)
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Influenza A: Vacunas
•
No hay evidencia de complicaciones fetales con el uso de vacunas de virus inactivados
•
Respuesta inmunológica adecuada si el virus circulante incluido en la vacuna
•
NO utilizar vacunas de vivos virus atenuados
• CDC. Prevention and control of Influenza. Recommendations of the Advisory
Committee on inmunizations practices (ACIP), 2008. 57, 1-60
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Diagnóstico clínico
•
Datos clínicos de sospecha de casos iguales a los adultos afectados por influenza
•
Más atención a síntoma disnea y signos vitales
•
Más atención en signos de alarma
•
Mayor riesgo en el tercer trimestre
• CDC. Prevention and control of Influenza. Recommendations of the Advisory
Committee on inmunizations practices (ACIP), 2008. 57, 1-60
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Método diagnóstico de influenza en el embarazo
•
Métodos directos
– Ninguna diferencia para hisopados
– Cultivos bacterianos como indicados
•
Afección radiológica
– Rayos X según se requiera: NO contraindicado
•
Afección generalizada
– Medición de oximetría de pulso: siempre que sea posible
– Hemograma, nitrógeno, urea y creatinina, CPK total
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Neumonía y embarazo:
Clínica, tratamiento y factores pronósticos
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Neumonía en mujer embarazada
•
Incidencia de neumonía en el embarazo
–
0.04% hasta 1%
+ Am J Obstet Gynecol 1982, 144: 413.
•
Complicaciones de la neumonía en el embarazo
–
Aumenta el riesgo de parto prematuro. Enfermedades infecciosas en la
mujer
+ S Faro, D Soper. 2002 McGrawHiill 361-365
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Estudio de incidencia
•
Estudios en Europa y USA dan incidencias que van de 6,3-8,5 casos por 1000
embarazos, en los años 60
•
Datos de los años 70 y 80 muestran 0,4- 0,8 por 1000 embarazos
•
En estos estudios se encuentran poblaciones de usuarias de drogas (14-52% en
algunas ciudades) o bien en donde la población de mujeres VIH positivo son una
proporción importante
•
En un hospital en Nottingham (Inglaterra) en cinco años atendieron 27.800
madres con solamente 6 casos de neumonía (0,2 por cada 1000)
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Estudio de mortalidad
•
Neumonía es la tercera causa mas frecuente de muerte indirecta durante
el embarazo
•
En Inglaterra entre 1994-1996 reportaron 134 muertes de las cuales 7
fueron por neumonía (6.1 x 100,000)
•
Mortalidad por neumonía de la comunidad no parece muy diferente en mujeres
embarazadas que en no embarazadas
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Impacto en el feto
•
Hasta 43% de los niños nacidos de madres con neumonía nacen
antes de la semana 34
•
Otro estudio demostró 150 gramos menos de peso en niños nacidos
de madres con neumonía
•
La mayoría de los casos se presentan en el segundo y tercer trimestre
•
Las mujeres con neumonía tienden a tener con mas frecuencia hemoglobina
menor de 10
•
Las mujeres que han recibido esteroides para maduración fetal, han
presentado una mayor incidencia de neumonía
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Criterios de gravedad:
Neumonía
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Puntaje pronóstico de Fine en NAC
Puntuación
Sexo masculino
Sexo femenino
Reside en asilo
Enfermedad neoplásica
Enfermedad hepática
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad renal
Confusión mental
Frecuencia Respiratoria > 30 cpm
PAs< 90 mmHg
Temperatura < 35°C ou >40°C
Frecuencia Cardiaca > 125 bpm
pH < 7,35
Urea > 30 mg%
Sodio < 130 mEq/L
Glucosa > 250 mg%
Hematócrito < 30%
PaO2 < 60mmHg ou SaO2 < 90%
Derrame pleural
Edad
edad - 10
+ 10
+ 30
+ 10
+ 10
+ 10
+ 20
+ 20
+ 20
+ 15
+ 10
+ 30
+ 20
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
+ 10
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Mortalidad según puntaje de Fine
Riesgo/lugar
de tratamiento
Clase
Puntaje
Mortalidad
%
Bajo
Ambulatorio
I
Algoritmo
0,1
Bajo
Ambulatorio
II
</=70
0,6
Bajo
Internamiento
III
71-90
2,8
Moderado
Hospitalario
IV
91-130
8,2
Alto
Hospitalario
V
>130
29,2
• Fine MJ, et al. N Engl J Med 1997;336:243-250
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CURB-65
•
Por sus siglas en inglés:
–
–
–
–
–
Confussion: alteración reciente de la consciencia
Elevated urea - urea elevada
Respiratory rate: > 30 – frecuencia respiratoria
Blood pressure: < 90/60 – presión sanguínea
Older than 65 years. – edad > 65 años
Cada uno se cuenta como 1 punto
+ 0-1: podría ser ambulatorio
+ 2: Dejar en observación
+ ≥3: Manejo en hospital como neumonía grave
• British thoracic society 2004
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NAC-Diagnóstico sensibilidad de
hemocultivo por gravedad
15,5%
16
14
12
11%
10
8
6
46/299
4
330/2935
2
1,8%
2/111
Ambulatorio
Hospitalario
UCI
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Medidas generales
•
Corregir rápidamente inestabilidad hemodinámica o hipoxemia
– Oximetría de pulso debe estar fácilmente disponible
•
Ventilación mecánica u oxigenoterapia como clínicamente indicado
•
No considerar ventilación no invasiva, a menos que no haya otra opción
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Tratamiento en casos graves con neumonía
•
Se pueden usar vacunas: anti-neumocócica y para influenza
•
El tratamiento de la mujer embarazada con neumonía adquirida en la
comunidad es esencialmente el mismo que la mujer no embarazada
Excepciones:
– Claritromicina: Teratogénesis en ratas
– Quinolonas: Artropatía en animales
(no totalmente contraindicadas)
– Trimetroprim – sulfametoxazol: 3er. trimestre
– Estreptomicina: Sordera
– Telitromicina: Retirada del mercado
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Tratamiento en casos graves con neumonía
•
Oseltamivir: 75 mg PO BID x 5-10 días:
–
Su uso temprano puede mejorar la evolución
de la mujer embarazada
•
Ceftriaxona o cefotaxima ± macrólido (no claritromicina)
•
NO usar quinolonas
•
Considerar vancomicina si se sospecha MRSA
•
El prorrogar innecesariamente el uso de antimicrobianos
aumenta las sobre-infecciones por patógenos resistentes
– Uso previo cefalosporinas: Puede seleccionar
enterobacterias productoras de BLEE
– Uso de quinolonas: puede seleccionar MRSA y otros gramnegativo
– Uso de carbapenemes: imipenem y meropenem seleccionan
Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baummani multi o
pan resistentes
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Conclusiones
•
Se debe poner atención en la detección temprana de influenza en la
mujer embarazada
•
Se esperan más complicaciones y riesgo de muerte en las afectadas
•
El uso de oseltamivir está indicado y se recomienda su uso temprano en
la mujer embarazada con Influenza H1N1 2009
•
El tratamiento temprano con antimicrobianos de la neumonía bacteriana
puede mejorar la tasa de mortalidad
•
Las mujeres embarazadas se deben considerar prioritarias para la
vacunación
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