EMBARAZO Y ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
DR. ALBERTO J. PÉREZ PÉREZ. MIR CARDIOLOGÍA
TUTOR: DR. GUILLERMO ALDAMA LÓPEZ
COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA
CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EMBARAZO Y POSTPARTO1
• ↑ VOLEMIA (30-50%)
– Hiperactivación sistema RAAs
– Anemia fisiológica del embarazo → ↑↑ plasma vs ↑ hematíes
• ↑ DEL GASTO CARDIACO2
– ↑↑ volumen latido3
– ↑ frecuencia cardiaca
• ↓ DE LAS RESISTENCIAS PERIFÉRICAS (30%)
– Placenta = circuito de alto flujo y baja resistencia
– Aumento de secrección de PG, PNAs…
1. Elkayam U. Braunwald’s heart disease 7ª ed. Philadelphia: Elsevier
Saunders
2. Poppas A et al. Circulation. 1997;95:2407-15.
3. Robson SC et al. Am J Physiol 1989;256:h1060-5.
Síntomas y signos cardiacos durante el embarazo
normal1
• Síntomas
– ↓ capacidad de
ejercicio
– Disnea
– Ortopnea
– Palpitaciones
– Síncope
• Datos físicos
– Inspección
•
•
•
•
Hiperventilación
Edema periférico
Venas del cuello distendidas
Capilares pulsátiles
– Auscultación
• Estertores en bases pulmonares
• Desdoblamiento excesivo 1R y 2R
• Soplo mesosistólico de eyección en BEI
• Murmullo venoso cervical y soplo mamario
1. Elkayam U. Braunwald’s heart disease 7ª ed. Philadelphia: Elsevier Saunders
Exploraciones complementarias durante embarazo1
•
Datos ECG
–
–
–
–
–
•
Desviación eje QRS
Onda Q pequeña y onda P invertida en III (abolida por inspiración)
Taquicardia sinusal frecuente
Mayor incidencia de arritmias: EV y ESV
↑ Relación R/S V1 y V2
Eco doppler
–
–
–
–
–
–
↑ VTD y VTS del VI
FSVI igual o ↑dadas las condiciones de precarga y poscarga2
↑ Auriculas y VD
↑ Diametro raíz Ao3
IT, IM e IP funcionales4
Pequeño derrame pericárdico
1. Elkayam U. Braunwald’s heart disease 7ª ed. Philadelphia:
Elsevier Saunders
2. Campos O, Echocardiography. 1996;13:135-46.
3. Meijboom LJ et al. Eur Heart J. 2005; 26:914-20.
4. Campos O et al. Int J Cardiol. 19923; 40:265-72.
Condiciones preexistentes que implican alto
riesgo materno
• HTAP de cualquier causa
• Restricción al flujo de llenado o vaciado de VI
– EAo o EM
– MCH obstructiva
•
•
•
•
Aorta frágil (p. ej. Marfan o Coartación)
Prótesis valvulares que requieren ACO
Cualquier paciente con NYHA III o IV durante el embarazo
Cardiopatía congénita cianótica severa
European Heart Journal (2003) 24,761-781
Condiciones maternas
que implican alto riesgo fetal
•
•
•
•
•
NYHA III o IV
Inestabilidad hemodinámica
Necesidad de warfarina > 5 mg/día
Pre-eclamsia y eclampsia
Cardiopatía congénita cianótica severa
La presencia de CF NYHA III o IV durante el embarazo requiere
hospitalización inmediata y tratamiento urgente
Si no se logra mejorar el estado hemodinámico debe
considerarse la interrupción del embarazo o la inducción del
parto.
European Heart Journal (2003) 24,761-781
EN TODA GESTANTE CON CARDIOPATÍA…
• Pruebas materno-fetales importantes
– Grosor nucal a las 13 semanas
– Ecocardiografía fetal
– Realizar biometría fetal
• FdR
• HTA durante el embarazo
• Tratamiento betabloqueante
• Considerar la hospitalización en el 3º trimestre de embarazo
en algunos casos (p. ej cardiopatías cianóticas)
• Remitir a centro de referencia de embarazo y cardiopatía
EL PARTO
• Espontáneo y por vía vaginal
• Analgesia epidural
• Fórceps siempre que sea
posible
• Oxitocina en perfusión
continúa
INDICACIONES DE
CESÁREA (APARTE DE LAS
OBSTÉTRICAS)
Marfan con Ao > 45 mm
Dicumarínicos
Deterioro hemodinámico
rápido
HTAP severa
Pijuan A, Gatzoulis MA. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):971-84
Fármacos y embarazo
• Casi todos los fármacos cardiacos:
–
–
–
–
atraviesan la placenta y se secretan en la leche materna.
La información sobre todos ellos es incompleta
Si posible evitar su administración
Solo usarlos si necesarios para la seguridad materna
• Durante el embarazo las propiedades
farmacocinéticas se modifican → reajustar dósis
McAnulty Jh et al. Hurst’s the Heart, 11th ed. New York: McGraw-Hill 2004.
Farmacos y embarazo
• Fármacos no seguros
–
–
–
–
IECA
ARA 2
ESPIRONOLACTONA
AMIODARONA
– ACENOCUMARÍNICOS
– DIPIRIDAMOL
¿TIENOPIRIDINAS?
¿EPLERENONA?
¿ANTIGPIIbIIIa?
• Fármacos seguros
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
AAS
Diuréticos
Betabloqueantes
Digoxina
ACA
Adenosina
Quinidina
Procainamida
Lidocaina
Flecainida
Sotalol
Inotrópicos / vasopresores (salvo
inhibidores PDE)
CARDIOPATÍAS VALVULARES Y EMBARAZO.
CONSIDERACIONES GENERALES
• Baja prevalencia de valvulopatías durante el embarazo
(probablemente < 1%)1
• Su presencia ↑ el riesgo de eventos materno-fetales y
neonatales.2
• El tipo de valvulopatía y la clase NYHA son los principales
predictores de la incidencia de complicaciones3
1.
2.
3.
Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Circulation 2001;104:51521.
Siu SC, Colman JM, Sorensen S, et al. Circulation
2002;105:2179-84.
Bonow et al. ACC/AHA Guidelines for the management of
patients with valvular heart disease: Executive Summary
Circulation 2006;114:450-527.
EVALUACIÓN DE LA EMBARAZADA CON VALVULOPATÍA
• Enfocar historia en:
– Capacidad funcional → ergometría con SVO2 si necesario1
– episodios IC
– arrítmias
• Parámetros hemodinámicos PAP y grado disfunción valvular
→ ecocardiografía
• Evaluar trimestralmente o si cambio sintomático si existe
deterioro en el “status” cardiaco materno.2
1. American Thoracic Society/American College of Chest
Physicians. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:211–77.
2. Lao T et al. Am J Obstet Gynecol 1993;169:540-5
Valvulopatías de alto riesgo
• EAo severa con o sin síntomas
• Estenosis Mitral en clase NYHA ≥ II
• Enfermedad valvular aórtica, mitral o ambas con HTAP secundaria severa
(PA pulmonar > 75% de la PA sistémica)
• Enfermedad valvular aórtica, mitral o ambas con disfunción ventricular
sístolica (FEVI < 40%)
• Cianosis materna
• Mala clase funcional (NYHA clase III o IV)
• IAo en el síndrome de Marfan
Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Circulation 2001;104:515-21.
Siu SC, Colman JM, Sorensen S, et al. Circulation 2002;105:2179-84.
Bonow et al. Circulation 2006;114:450-527.
Gonzalez I et al. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1474-1495.
ESTENOSIS MITRAL
• Valvulopatía más común del embarazo1,2,3,4
• Origen fundamentalmente reumático
• Severidad valvulopatía y CF previas → mejores
predictores de eventos5
–
–
–
–
IC
Necesidad de Cx valvular/Valvuloplastia
Muerte
Tromboembolismo
1.
2.
3.
4.
5.
Hameed A et al.. J Am Coll Cardiol 2001;37:893–9
Silversides CK et al. Am J Cardiol 2003; 91:1382–5.
Sawhney H. Int J Gynaecol Obstet 2003;80:9 –1
Bhatla N et al. Int J Gynaecol Obstet 2003;82:153–9.
Barbosa PF et al. Arq Bras Cardiol 2000;75:215–24.
ESTENOSIS MITRAL
•
↑ PAI secundario al ↑ volumen latido y ↓ diástole
•
Seguimiento exhaustivo con ecocardio seriadas (2º y 3º trimestres)
•
Un AVM < 1,5 cm2 implica ↑ riesgo
– BB cardioselectivos en pacientes con disnea para controlar la FC
– Diuréticos si existen signos de congestión pulmonar
•
La valvuloplastia con balón no se recomienda salvo:
– Congestión pulmonar persistente
– HTAP sistólica > 50 mmHg a pesar de tto. médico
European Heart Journal (2003) 24,761-781
ESTENOSIS AÓRTICA
• Origen fundamentalmente congénito
• Dificil manejo durante el embarazo
– Reposo + O2 + tto. Factores desencadenantes+ BB+ Ajuste de
diuréticos (deplección volumen peligrosa)
• EAo sintomáticas o GIMA > 50mmHg → Intervención previa al embarazo
• Si inestabilidad hemodinámica
– Valvuloplastia con balón si la morfología es adecuada
– Cirugía si riesgo vital materno
J Am Coll Cardiol 1998;32;1486-588.
Myerson SG et al. J Heart Valve Dis 2005;14: 147-50.
European Heart Journal (2003) 24,761-781
Otras Valvulopatías
Insuficiencia mitral
/ aórtica
Estenosis
pulmonar
• Bien toleradas durante el
embarazo → ↓ poscarga
• Diuréticos en el periodo
periparto
• Fcos. ↓ poscarga 24-48 h
postparto
• Aislada o como
parte de c.
congénitas
• Bien tolerada
generalmente
• Valvuloplastia con
balón si necesario
Veldtman GR et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:174-80.
Meijer JM et al. Heart 2005;14:147-50.
European Heart Journal (2003) 24,761-781
European Heart Journal (2007) 28,230-268
Insuficiencia
pulmonar
•
•
•
•
Pacientes sometidas
a cir. Cardiaca previa (
T. de Fallot)
En general bien
toleradas si VD
normal
↑ riesgo de arritmias
Si síntomas:
diuréticos y / o
antiarrítmicos1,2
Cardiopatías congénitas. Generalidades
•
•
•
•
Prevalencia de CC en población general (0,8%)
85 % actualmente sobreviven1,2 ( 50 % mujeres en edad fértil)
250.000 adultos en UK tiene CHD y ↑↑3
Las cardiopatías (una gran parte CHD) son la segunda causa de muerte
materna (tras el suicidio)4
1.
2.
3.
4.
Nieminen HP et al. Circulation 2001;104:570-5.
Thorne S, Deanfield J. Arch Dis Child 1996;75:6-8.
Wren C, O’Sullivan JJ. Heart 2001;85:438-43.
Lewis G, Drife JO. London: RCOG Press, 2004.
Cardiopatías congénitas: alto riesgo
•
Eisenmenger o HTAP severa (30-50 % mortalidad)
– Desaconsejar embarazo
– En embarazadas que no contemplen interrupción:
• Ingreso durante el 2 trimestre para oxigeno, reposo, monitorización fetal, HBPM
• Evitar vasodilatadores durante el parto y mantener una buena hidratación
• Obstrucción severa TSVI
– Taquicardia, angina o disnea → BB, reposo y valvuloplastia /SVAo si necesario
– Parto por cesárea previo a cirugía
• Cianosis materna severa:
– Maximizar SAO2 → Oxigeno y reposo
– Administrar HBPM profiláctica
• S. Marfan con raiz Ao > 40 mm → Reemplazo previo
CVD in pregnancy guidelines. Eur Heart J 2003;24:761-81
EMBARAZO Y RECIDIVA DE CARDIOPATÍA
18% CC asociadas a cromosomopatías.
2% CC relacionadas con factores ambientales.
Población general
Padre afectado
1 Hermano afectado
Madre afectada
2 Hermanos afectados
0.4%-0.5%
2.1% (1.5%-3%)
2.3% (1.5%-3%)
6.7% (2.5%-18%)
7.3% (5%-10%)
Congenital Heart Disease in Adults. Perloff, Cap 7 .
Anticoagulación y embarazo
• Embarazo: situación de trombogenicidad1
• Los AVK pueden causar embriopatía
– Incidencia 5 % - semanas 6 a 122
– El riesgo de embriopatía o aborto es muy bajo si se usan < 5 mg
warfarina al día3
• El riesgo de TE materno es menor si se utiliza AVK durante
todo el embarazo2,4
• HBPM menor efectividad (solo se ha probado en un pequeño
número de mujeres con protesis valvulares)5,6,7
1.De Boer K et al. Am J Obstet Gynecol 1989;160:95-100.
2. Chan WS et al. Arch Intern Med 2000;160:191-6.
3. Vitale N et al. J Am Coll Cardiol 1999;33:1637-41
4. Sbarouni et al. Br Heart J 1994;71:196-201
5. Montalescot G et al. Circulation 2000;101:1083-6
6. Lee LH. Thromb Haemost 1996;76:628-9
7. Tenconi el al. Thromb Haemost 1997;79:733.
Anticoagulación y embarazo
• Calcular riesgo de TE materno
– Alto riesgo:
• Alta seguridad materna: AVK hasta 36 semanas
• Alta seguridad fetal: HBMP hasta semana 12 y luego HBPM
– Bajo riesgo
• Alta seguridad materna: HBMP hasta semana 12 y luego HBPM
• Alta seguridad fetal: HBMP todo el embarazo
Los AVK deben ser remplazados por HNF o HBPM en la semana 36
para evitar el riesgo de hemorragia intracraneal fetal durante el
parto
Saleri P et al. Am J Cardiol 1989;63:1462-5.
Estados hipertensivos del embarazo
• HTA Preexistente: HTA < 20 s.
(20-25 % eclampsia)
• HTA gestacional: HTA > 20 s.
inducida por gestación
• Preeclampsia:
– HTA gestacional + proteinuria
– Complicación más frecuente
del embarazo
– Riesgo de complicaciones
materno-fetales: abruptio
placentae.
• Eclampsia: Preeclamsia +
convulsiones
•Tratamiento de la preeclampsia
•Farmaco de elección: metildopa / 8h (max 3-4 g/día)
•Otros fcos seguros: labetalol,
nifedipino, clonidina e
hidralazina
•Tratamiento de crisis HTA
•Hidralazina iv 5 mg lenta
(puede repetirse)
•Otros: Labetalol, nifedipino,
NTG y nitroprusiato (toxicidad)
•MgSO4 eficaz en profilaxis de
eclampsia
Pijuan A, Gatzoulis MA. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):971-84
MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA
•
•
•
•
Bien tolerada- bajo riesgo
Insuficiencia cardiaca (2%)1
Mantener BB durante el embarazo
Parto vaginal evitando vasodilatadores
1. Thaman R et al. Heart 2003;89:752-6
MIOCARDIOPATÍA DILATADA
• Muy rara antes del embarazo
• Si presente embarazo contraindicado
• Riesgo de muerte materna 7 % y ↑↑
incidencia IC y pérdida fetal
• Normalmente requiere hospitalización
Thorne SA. Heart 2004;90:450–456.
Pijuan A, Gatzoulis MA. Rev Esp
Cardiol. 2006;59(9):971-84
MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO
• “Disfunción sistólica VI que se desarrolla en el último mes de gestación o en
los 5 meses posteriores al parto”
•Ausencia de causa identificable de IC
•Ausencia de cardiopatía previa al embarazo
•Disfunción sistólica VI demostrada con los criterios ecocardiográficos
clásicos4
•
Incidencia
–
–
•
•
Variable 1/4000 – 1/15000 embarazos
Mayor en Haiti y en zonas de África1,
Etiología no clara: ¿miocarditis autoinmune?
Clinicamente: IC severa en los primeros días postparto
FACTORES DE RIESGO
• 60 % casos en 1º o 2º embarazo
• Edad > 30 años
• HTA gestacional
• Embarazo Gemelar
• Uso de tocolíticos.
MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO
• Tratamiento
–
–
–
–
–
•
Similar al de cuarquiera MC descompensada
Inotrópicos
Dispositivos de asistencia ventricular
Transplante en casos seleccionados
Antiacoagulación: ↑↑ riesgo de embolia sistémica
Pronóstico
– Mortalidad y recuperación completa → relación directa con gravedad
– Recurrencia en embarazos posteriores 20 %
Lang RM et al. Cardiac problems in pregnancy. 3rd ed. New York, wiley-liss 1998.
pp87-110
Pearson GD et al. JAMA;283:1183-8
Fett JD. Minn Med 85:46, 2002.
Akther WM et al. J Am Coll Cardiol 41:1136, 2003
Elkayan U. Braunwald’s Heart Disease 7ª ed Elsevier Inc. 2005 pp 1965-1981.
Enfermedad coronaria en el embarazo
• Muy poco frecuente (0,0062 % en US)
• Factores de riesgo
– Clásicos
– Edad maternal avanzada
– Anemia severa
– Necesidad de transfusión posparto
IAM durante el embarazo
• Etiología más frecuente: Disección coronaria espontánea1 (80
% DA)
• Mortalidad 5,7-37 %2 (retraso diagnóstico y abstención
terapéutica3)
• Tratamiento
– Primera elección ACTP + STENT (unico tratamiento eficaz
para la disección coronaria4,5)
– Fibrinolisis en lugares sin HD
• No teratogenia
• ↑↑ Riesgo de hemorragia materna
1.
2.
3.
4.
5.
Bac DJ et al. Eur Heart J 1995;16:136-8
Ladner H et al. Obstet Gynecol. 2005:105:480-4.
Nallamothu B et al. N Engl J MEd 2005;353:75-80
Dwyer B et al. Obstet Gynecol. 2005:106:1162-4
Khoul A et al. Catheterization and cardiovascular interventions. 2001;52:88-94
Arritmias en el embarazo
• El embarazo es un estado
proarrítmico
• Tratar de la forma mas
conservadora posible1
• Si inestabilidad
hemodinámica → CVE
• Ablación de TSV o
implantación de MP
– posibles si necesario
– Proteger al feto con manto
plomado
– Guia ecocardiográfica
• DCI no contraindica
embarazo2
Farmacos antiarrítmicos seguros
• Digoxina y adenosina: muy
seguros si bien empleados
• Clase I: Quinidina, lidocaína
• Clase II: 1-selectivos
(elección en profilaxis)
• Clase III: Sotalol
•Clase IV: Verapamilo (riesgo
de BAV fetal, hipoTA,
bradicardia…)
•FDA clase B: Sotalol, Lidocaína
y Acebutolol
1. Joglar JA et al. Drug Saf 1999;20:85-94.
2. Natale A et al. Circulation 1997;96:2808-12
Cirugía cardiaca durante el embarazo
• Mortalidad materna
variable 1,5 - 5 %
• Mortalidad fetal /
neonatal elevada 1635 %
• En general evitarla
FACTORES QUE MEJORAN EL
PRONÓSTICO
• Evitar hipotensión (PAM durante CEC >
70 mmHg)
• Mantener equilibrio ácido-base
• Segundo trimestre del embarazo
• Conservación valvular y evitar TAO
• CEC
• Normotérmica
• Pulsátil
• Alto flujo (> 2,5 L/m2/min.)
• Mínima duración
Talwar et al. IJTCVS 2003;19: 184-185.
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EMBARAZO Y ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES