Beneficios mas allá
del uso de la
Ivermectina
Universidad del Valle
Universidad Libre - Seccional Cali
Facultad de Ciencias de la Salud
Cali – Colombia
Jairo Victoria, MD, MSc
Ivermectina: Mectizan ®
Historia del triunfo de la humanidad
sobre la adversidad
OMS
Avermectinas
Streptomyces avermitilis
•
•
•
•
•
•
•
•
Ivermectina
Moxidectina
Selamectina
Abamectina
Doramectina
Emamectina
Nemadectina
Eprinomectina
Programa de Donación de Mectizan®:
20 años de colaboración exitosa
- una retrospectiva
• > 1800 millones de tabletas de Mectizan®
• > 530 millones de tratamientos para oncocercosis
• Los programas tratan cada año a > 68 millones de
personas en África, Latino América y Yemen
• En 125.000 comunidades de 33 países endémicos
Colatrella B. The Mectizan Donation Program: 20 years of successful
collaboration - a retrospective.Ann Trop Med Parasitol. 2008 Sep;102
Suppl 1:7-11.
Historia de la Ivermectina
Prof. Satoshi Omura
Instituto Kitasato
(Japón)
Prof. William Campbell
Merck & Co. Inc.
(USA)
Ivermectina
Farmacología
•
Lactona macrocíclica
•
Derivado del actinomiceto Streptomyces
avermetinius
Estimula conductancia del GABA
• Amplio espectro contra parásitos
• Paraliza nemátodos y artrópodos
•
J Clin Pharmacol.2002;42:1122-1133
Brown KR. Ann Trop Med Parasitol.1998;92:S61-4
Ivermectina: Cómo actúa
Terminación nerviosa
presináptica
Cl
GABA
Motoneurona
Cl
Ivermectina
Metabolismo






Excretada en heces en 12 días
Vida media de 12 a 56 horas
Pico en plasma a las 4 horas
Concentración en plasma 50 ng/cc
Citocromo P450-3A4 metaboliza IVM
< 1% excreta en orina
J Clin Pharmacol.2002;42:1122-1133
Burchard GD, et al. Am J Trop Med Hyg.1999;60(6):980-6
Ivermectina y
Citocromo P450 3A4
•
•
•
•
•
•
Superfamilia de hemoproteínas
Cerca de 200 tipos isomórficos
Media el metabolismo del 75% de las drogas
terapéuticas y de los compuestos endógenos
Actúa como sustrato
No es inductor ni inhibidor del CYT P450
Inhibidores: indinavir, nelfinavir, ritonavir,
saquinavir
World J Gastroenterol, Feb 15 2003 Vol 3 No 2
Seguridad
Paraliza los invertebrados
Bloquea transmisión química sináptica


Canales aniónicos del glutamato
Canales de cloro del GABA
No interfiere con



Acetilcolina
Norepinefrina
Serotonina
Ivermectina
Uso humano en oncocercosis desde 1987
Mectizan ® (Ivermectina, MSD)
Donada a la OMS por Merck & Co.



The Onchocerciasis Control Programme (OCP)
en 1974
Onchocerciasis Eradication Programme of the
Americas (OEPA) en 1991
African Programme for Onchocerciasis
Control (APOC) en 1995
Ivermectina y FDA
Aprobada para uso humano en Nov 1996
Mectizan ® (Donación OMS: MK933)
Stromectol ®
Tabletas ranuradas de 6 mg (6.000 g)
Merck & Co. (USA)
Ivermectina e INVIMA
Aprobada para uso humano en abril 2001
(oncocercosis y estrongiloidiasis)
En junio de 2004 aprobada para escabiosis
En sep de 2005 aprobada para pediculosis
Quanox ®
Gotas, 200 g/gota
Dosis: 1 gota/kg
Frasco de 5 cc
Laboratorios Dermacare (Col)
Ivermectina
•
•
•
•
•
•
Ivermectina en gotas
Presentación pionera en el mundo
Quanox ® frasco de 5 cc
Ivermectina al 0.6%
200 g/gota = 1 gota/Kg.
Investigada por Dermacare
Escabiosis
Escabiosis: Definición
La clínica de la escabiosis es la
respuesta inmune a la infestación
cutánea desencadenada por el
parásito Sarcoptes scabiei.
Burgess, Ian F. Biology and epidemiology of scabies. Curr
Opin Infect Dis, Volume 12(3).June 1999.177-180
Escabiosis
•
•
•
•
•
Frecuente a cualquier edad
Mayor prevalencia en menores de 2 años
Frecuente en otoño-invierno
Acaro humano-dependiente
Epidemias relacionadas con guerras
Angel T. Nigro J, Levy M. Pediatric Clinics of
North America. 2000;47 No. 4
Escabiosis: Clínica
• Prurito severo en la noche
• Ocasionalmente asintomático
• Compromete:
–
–
–
–
–
Espacios interdigitales
Cara anterior de muñecas
Axilas, cintura, pies, tobillos
Alrededor de pezones
Escroto, glande y prepucio
Burkhart CG, Burkhart CN, Burkhart KM. An epidemiologic
and therapeutic reassessment of scabies. Cutis 2000;
65:233
Escabiosis: Lesiones en piel
• Surco acarino: trayecto delgado, tortuoso
y elevado de 1 a 10 mm
• Pápulas, vesículas, nódulos
• Áreas eczematosas
• En formas costrosas:
– Lesiones psorisiformes y verrucosas
– Hiperqueratosis subungueal
– Olor a nido de ratones
Burkhart CG, Burkhart CN, Burkhart KM. An epidemiologic
and therapeutic reassessment of scabies. Cutis 2000;
65:233
Escabiosis canina
Sarcoptes scabiei var canis
• Pápulas pruriginosas en humanos.
• No se ven surcos.
• Incapaz de completar ciclo vital.
• En cualquier tipo de escabiosis:
• Persiste prurito 2-3 semanas.
• Acaros muertos, huevos, heces.
• Aunque no tenga infestación!.
Med Lett Drugs Ther 39:6, 1997
• Escabiosis nodular:
• Nódulos rojo-café muy
pruriginosos
• En ingles y axilas
• Genitales niños
• No tienen ácaros
• Respuesta inflamatoria
exagerada
• Persisten después de curados
• Requieren esteroides
intralesionales
Escabiosis
Complicaciones
Escabiosis
Complicaciones
• Escabiosis costrosa, (sarna noruega):
•
•
•
•
•
•
Inmunocomprometidos.
Hiperqueratosis manos y pies o generalizada.
Infección bacteriana secundaria.
Numerosos ácaros, 2 millones/persona.
Prurito mínimo.
Altamente contagiosa.
Escabiosis
Escabiosis
Tratamiento
•
•
•
•
•
•
Permetrina, crema al 5%
Lindano, loción al 1%
Azufre precipitado al 5-10%.
Crotamitón, loción al 10%.
Benzoato de bencilo al 10-20%.
Ivermectina: 200 g/kg oral
400 g/kg tópica
Miasis






Moscas capturan mosquitos.
Depositan huevos (vectores)
Penetra piel, crece 6 a 8 sem.
Masa subcutánea evidente.
Poro “punctum”, ventilación y
excreción.
Episodios súbitos de dolor.
Dermatobia hominis
Miasis
Cuadro clínico
• Forma troncular:
• Nodulación con poro central.
• Secreción sero-hemática. Burbujas.
• Dolor paroxístico.
• Una larva/nódulo.
• Forma abscedada:
• Larvas en tejido necrótico.
• Muchas larvas.
• Intenso dolor.
Miasis troncular
“Nuche”
Miasis
Tratamiento
•
•
•
•
Remedios caseros
Creosota
Cirugía
Ivermectina: una sola dosis
• 200 g /kg oral
• 400 g /kg tópica
Ivermectina oral
Miasis del oído
•
•
•
•
•
47 Casos comprobados de miasis.
200 g/kg única dosis.
Curación del 100 %.
Mejoría de síntomas a las 24 horas.
No necesidad de cirugía.
Ivermectina tópica
Miasis
• 32 Casos de miasis.
•
•
•
•
400 g/kg única dosis.
Curación del 100 %.
Mejoría dramática del dolor a los 5´.
Muerte de las larvas a los 30´.
Miasis
Larva migrans cutánea
•
•
•
•
•
Enfermedad autolimitada
“Erupción serpenteante”
“enfermedad del gusano de la arena”
Producida por Ancylostoma braziliense
Otros nemátodos: Ancylostoma caninum, A ceylonicum,
Uncinaria stenocephala, Bunostomum phlebotomum,
Gnathostoma spinigerum, Dirofilaria conjunctivae,
Capillaria sp, Strongyloides myopotami, S papillosus y
S westeri
Meinking T, Taplin D: Infestations. In Schachner LA,
Hansen RC (eds): Pediatric Dermatology. New York,
Churchill Livingstone, 1999, pp 1347-1392
Larva Migrans Cutánea
Larva migrans cutánea
•
•
•
•
•
Los huevos en la arena o en la tierra
eclosionan en larvas filariformes
Penetran la piel y mueren meses después
Erupción serpiginosa a los 6 días
Larva a 1 o 2 cm en frente del trayecto
Avanza de varios mm a 2 cm por día
Fósil de piojo
hace 10.000 años
Pediculosis
anopluros o piojos
•
Piojo de la cabeza
Pediculus humanus var. capitis
•
Piojo del cuerpo
Pediculus humanus var. corporis
•
Piojo del pubis
Phthirius pubis
Pediculosis corporis
•
•
•
La “enfermedad de los vagabundos”
Piojos en los vestidos de los infestados
Puede transmitir:
–
–
–
•
•
Fiebre de las trincheras (Bartonella quintana)
Tifo epidémico (Rickettsia prowazecki)
Fiebre recurrente (Borrelia recurrentis)
Liendres se adhieren a pelos del cuerpo
Pigmentación café-bronceada, “piel del
vagabundo”
Rats, Lice and History
• “Cuando el ser humano se
autodestruya, sólo tres especies
llorarán su muerte:
• Pediculus (humanus) capitis
• Pediculus (h.) corporis (para
algunas fuentes, también Pediculus
vestimenti)
• Phthirus pubis (antes Pediculus
pubianum)
• Las tres clases de piojos humanos
• Una de ellas, uno de los mayores
asesinos de la historia”
Hans Zinsser (1878–1940)
author of Rats, Lice and History
Hans Zinsser (1935 en Ratas, Piojos e
Historia).
Rats, Lice and History
• Los Aztecas le ofrecían piojos a Moctezuma como
demostración de respeto
• En el norte de Siberia las mujeres jóvenes les
arrojaban piojos al hombre elegido en señal de amor
• En Tonga, el sacar y comer los piojos de uno de sus
parientes era un signo de deber familiar
• Los incas obligaban a los pobres a tributar a los
gobernadores de sus pueblos con cañutos de piojos
Pediculosis capitis
•
Afecta todos los estratos sociales
•
Frecuente entre 3 y 10 años de edad
•
Mujeres > hombres
•
Menos frecuente en afroamericanos
•
Durante todo el año
Kalter DC, Meinking TL, Garcia E, et al. Parasitic diseases. En: Arndt KA,
LeBoit PE, Robinson JK, et al: WB Saunders, 1996:1172-1189
Factores socio-económicos
y culturales
•
Hacinamiento
•
Vivienda inadecuada
•
Mala alimentación
•
Malos hábitos higiénicos
•
Nivel educacional bajo
Pediculosis capitis
Hallazgos clínicos







Prurito cuero cabelludo, nocturno
Excoriaciones, manchas negras
Difícil encontrar piojos vivos. < 20/niño
Liendres en puntas proximales
Adenopatías cervicales posteriores
Impetiginización
Pelos opacos y secos
Nuca, áreas temporales y espalda sup.

Pediculosis capitis
•
•
•
•
Transmisión por contacto pelo a pelo o por
fomites
Liendres a 5 mm del cuero cabelludo
Liendres viven más de 10 días fuera del
huésped
Adultos viven 3 días fuera del huésped
Kalter DC, Meinking TL, Garcia E, et al: Parasitic diseases. En: Arndt KA,
LeBoit PE, Robinson JK, et al. WB Saunders, 1996: 1172-1189
Ivermectina en escabiosis:
oral vs. tópica
•
•
•
•
54 niños: 38 con escabiosis, 16 sanos
Oral: 8 niñas, 11 niños (200 µg/kg)
• 2 (1 dosis), 16 (2 dosis), 1 (3 dosis)
• Ninguna reinfestación a 6 semanas
Tópica: 3 niñas, 16 niños (400 µg/kg)
• 1 (1 dosis), 18 (2 dosis)
• 2 reinfestaciones a 4 semanas
Conclusión: IVM oral = IVM tópica
Victoria J, et al. A ser publicado
Tipo de estudio
• Ensayo clínico controlado, triple enmascarado
y aleatorizado, en el que los investigadores,
los niños y los analistas estadísticos
desconocen la naturaleza de cada kit
utilizado en la investigación
Manual operacional
Dosis de ivermectina
• Dosis oral: 200 g/kg
• Ivermectina al 0.6%
• Dosis al niño: 1 gota/kg
• Dosis tópica: 400 g/kg
• Ivermectina al 0.1%
• Dosis al niño: 0.4 mL/kg
2 mL/5 kilos
Liendre no viable (200x)
Liendre viable (200x)
Liendres (50x)
viable y no viable
Piojo vivo (50x)
Piojo vivo (200x)
Piojo vivo (650x)
Resultados
Distribución de los niños según el género
DISTRIBUCIÓN POR GÉNERO
100.0
86.4
80.0
60.0
40.0
20.0
13.6
0.0
Masculino
Femenino
Resultados
Prevalencia de niños con liendres en cada valoración
Resultados
Prevalencia de niños con piojos en cada valoración
Resultados
Efectos adversos en niños por cada kit
Efectos adversos
Kit A
Kit B
Aumento apetito
2%
0%
Cefalea leve
3%
0%
Diarrea
0%
2%
Dolor abdominal
2%
0%
Excoriaciones
2%
0%
Fiebre
0%
1%
Mareo
2%
0%
Prurito severo
1%
0%
Sensación que algo se mueve en la cabeza
0%
1%
Somnolencia
2%
0%
Resultados
Variables del efecto al final del seguimiento
Kit A
Kit B
p
93.0%
92.0%
0.772
Incidencia de efectos adversos (%)
6.1%
1.8%
0.090
Personas satisfechas (%)
100%
100%
1.00
Variables
Eficacia
Incidencia de curados (%)
Seguridad
Análisis y discusión
•
•
•
•
•
Estudio en 50 niños con pediculosis
Uso de shampoo al 0.8% durante 10 min
< 20 kg aplican 10 ml, > 20 kg 20 ml
Dosis de 4.000 g/kg
Todos curaron
10 veces la dosis propuesta
Yousseff MY, Sadaka HA, Eissa MM, el-Ariny AF. Topical
application of ivermectin for human ectoparasites.
Am J Trop Med Hyg.1995;53:652-653
Análisis y discusión
Porcentaje de curación con 2 dosis
• 93.0% con el kit A
• 92.0% con el kit B
p 0.772
El kit A fue tan efectivo como el kit B
• Kit A: Ivermectina oral
• Kit B: Ivermectina tópica
Análisis y discusión
17 niños no curados
• 8 de 115 (6.95%) con el Kit A
• 9 de 113 (7.96%) con el Kit B
• Todos curaron con una dosis adicional
de ivermectina de marca conocida
• 4 semanas después, todos los 228 niños
seguían curados
Conclusiones
• Se validan las dosis de ivermectina:
– Oral:
200 g/kg
– Tópica: 400 g/kg
• Ivermectina tópica es tan efectiva
como ivermectina oral
Conclusiones
• Ivermectina tópica tan segura como
ivermectina oral
• Ivermectina tópica y oral tienen igual
costo – beneficio
• Ivermectina tópica y oral tienen igual
grado de satisfacción para los usuarios
Historia clínica
•
•
•
•
•
•
Niño de 3 meses de edad
No inmunocomprometido
Sin retraso mental
Buen estado nutricional
Escabiosis en la madre y otros niños
hermanos
Recibe leche materna
Paraclínicos
•
•
•
•
•
Serología y VIH negativos
Hemograma normal
Proteinemia normal
Glicemia normal
Directo de las escamas: innumerables
ácaros, fomites y huevos de Sarcoptes
scabiei
Escabiosis costrosa
(Sarna Noruega)
Escabiosis costrosa
(Sarna Noruega)
Escabiosis costrosa
(Sarna Noruega)
Tratamiento
Ivermectina tópica:
• Dosis tópica: 400 g/kg
• Ivermectina al 0.1%
• Dosis al niño: 0.4 mL/kg
•
Peso: 6.500 gramos
•
Dosis: 2.6 mL
•
Tratamiento
•
•
•
•
Dosis inicial: 2.6 mL de ivermectina +
3.0 mL de propilen glicol
Repetida a la semana
Aplicaciones de aceite mineral con
vaselina
Curación completa en controles a 1, 2 y
3 meses
Escabiosis costrosa
(Sarna Noruega)
Sarna noruega:
Antes y después de Ivermectina tópica
Sarna noruega:
Antes y después de Ivermectina tópica
Uso de Ivermectina en niños





Aprobado para uso en niños > 5 años
Uso frecuente y seguro en niños > 1 año
Dosis oral de 200 g/kg
Repetida cada semana, 2 a 3 veces
Validado por estudios de casos
Victoria J. Usos de Ivermectina en niños.
Dermatol Pediatr Lat 2003;1(1):61-65
Ivermectinas en Colombia
•
La original:
•
Las copias:
•
•
•
Quanox®
•
•
Siegfried-Dermacare
•
•
•
•
•
•
•
Kilox® Bussié
Davectin® Aulen
Ivenox® Procaps
Pediascab® Dermix
Novactin® Novaderma
Simpiox® Gerco
Ivergot® Licol
Lidinox® Medihealth
Gotax® Metlen Pharma
Ivermectina® genéricas
Ivermectina
Usos en parasitosis cutáneas
• Oncocercosis
• Pediculosis
• Escabiosis
• Sarna noruega
• Miasis
• Oído medio
• Foruncular
• Larva migrans
•
•
•
•
•
•
•
Tungiasis
Demodicidosis
Parasitismo intestinal
Toxocariasis
Repelente de insectos ?
Leishmaniasis?
Malaria??
Gracias por
escucharme!
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DERMATOLOGIA OCUPACIONAL