“Whenever man takes a new step towards subduing nature
through the art of organisation and technology, he should
previously have taken two steps within himself in order to
deepen his ethical thinking”
(Friedrich von Hardenberg, 18. stol.)
2015
Marek Vácha
ETIKA GENETIKY
• Lékař diagnostikuje u své 44leté pacientky
Huntingtonovu chorobu. Žena lékaře prosí,
žádá a přikazuje, ať tuto informaci nesděluje
za žádnou cenu členům její rodiny. Pacientka
má 3 dcery ve věku 16, 21 a 26 let. 26ti letá
dcera má krátce před sňatkem. Lékař
• a. nesmí podlehnout nátlaku pacientky a informaci o zdravotním stavu
musí sdělit manželovi a oběma plnoletým dětem. Jedná se o 50 %
pravděpodobnost, že děti postiženou alelu zdědily. Díky této informaci
mají děti právo upravit svou reprodukční volbu.
• b. lékař nemá povinnost, avšak podle svého uvážení má právo informaci o
zdravotním stavu sdělit manželovi a oběma plnoletým dětem. Jedná se o
50 % pravděpodobnost, že děti postiženou alelu zdědily. Díky této
informaci mají děti právo upravit svou reprodukční volbu. Lékař může
podle své úvahy informaci sdělit i nastávajícímu manželi nejstarší dcery.
• c. pacientka má ze zákona povinnost informaci sama sdělit manželovi a
plnoletým dětem. Argumentem je očekávaná úprava reprodukční strategie
plnoletých dětí.
• d. lékař musí ctít lékařské tajemství a plnoletým rodinným příslušníkům
nesmí nic nesdělit, navzdory faktu, že ani nejstarší dcera, která má těsně
před svatbou, ani její nastávající manžel nebudou mít možnost reflektovat
svou reprodukční strategii.
• a. nesmí podlehnout nátlaku pacientky a informaci o zdravotním stavu
musí sdělit manželovi a oběma plnoletým dětem. Jedná se o 50 %
pravděpodobnost, že děti postiženou alelu zdědily. Díky této informaci
mají děti právo upravit svou reprodukční volbu.
• b. lékař nemá povinnost, avšak podle svého uvážení má právo informaci o
zdravotním stavu sdělit manželovi a oběma plnoletým dětem. Jedná se o
50 % pravděpodobnost, že děti postiženou alelu zdědily. Díky této
informaci mají děti právo upravit svou reprodukční volbu. Lékař může
podle své úvahy informaci sdělit i nastávajícímu manželi nejstarší dcery.
• c. pacientka má ze zákona povinnost informaci sama sdělit manželovi a
plnoletým dětem. Argumentem je očekávaná úprava reprodukční strategie
plnoletých dětí.
• d. lékař musí ctít lékařské tajemství a plnoletým rodinným příslušníkům
nesmí nic nesdělit, navzdory faktu, že ani nejstarší dcera, která má těsně
před svatbou, ani její nastávající manžel nebudou mít možnost reflektovat
svou reprodukční strategii.
Kasuistika
• Váš pacient v současnosti diagnostikován s FAP
(Familiární adenomatózní polypóza, familial
adenomatous polyposis). Tato choroba je chronická,
progresivní a fatální. Je znám genetický test, který je
schopen stanovit, zda děti rodičů trpící FAP tuto
nemoc dostanou. Tyto testy jsou velmi přesné.
Screening u FAP rizikových skupin naprosto zásadní
význam. Váš pacient se před nedávnem rozvedl a
odmítá dát svolení, abyste mohla/mohl informovat
jeho ex-manželku, která vychovává tři společné děti.
Pacient prosí, žádá a vyhrožuje, že v případě
prozrazení lékařského tajemství dá celou věc k soudu.
Vy jakožto lékař/lékařka
• a. máte povinnost mlčenlivosti. Nesmíte vyzradit
lékařské tajemství.
• b. s úctou ukončíte terapeutický vztah a předáte
pacienta jinému lékaři, pokud s tím pacient souhlasí
• c. obrátíte se na soud a žádáte povolení o informování
pacientovy ex-manželky
• d. informujete pacientovu exmanželku. Tato informace
může pomoci včas děti diagnostikovat a zachránit jim
zdraví či život.
• e. informujete ošetřujícího lékaře pacientovy exmanželky
• a. máte povinnost mlčenlivosti. Nesmíte vyzradit
lékařské tajemství.
• b. s úctou ukončíte terapeutický vztah a předáte
pacienta jinému lékaři, pokud s tím pacient souhlasí
• c. obrátíte se na soud a žádáte povolení o informování
pacientovy ex-manželky
• d. informujete pacientovu exmanželku. Tato informace
může pomoci včas děti diagnostikovat a zachránit jim
zdraví či život.
• e. informujete ošetřujícího lékaře pacientovy exmanželky
Case 23
Fischer, C., (2006) USMLE Medical Ethics: The 100 Cases You Are Most Likely to See on the Exam. Kaplan Publishing, New York.
• Vaše pacientka má velmi výraznou rodinnou
historii rakoviny prsu. Na žádost Vaší pacientky
provedete genetický test na BRCA, aby bylo
patrno, zda je Vaše pacientka nositelkou
mutace.
• Pacientčin zaměstnavatel Vás písemně žádá o
zaslání kopie jakéhokoli genetického testu,
který bude na pacientce proveden.
• Co byste měl/a dělat?
23
1. Poslat zaměstnavateli kopii výsledku
genetického testu.
2. Odkázat zaměstnavatele na právníka naší
nemocnice.
3. Žádost zaměstnavatele předložit etické komisi
nemocnice.
4. Odmítnout poskytnutí informace
zaměstnavateli.
5. Poskytnout zaměstnavateli informaci, pouze
pokud opakovaný test ukáže pozitivní výsledek.
23
1. Poslat zaměstnavateli kopii výsledku
genetického testu.
2. Odkázat zaměstnavatele na právníka naší
nemocnice.
3. Žádost zaměstnavatele předložit etické komisi
nemocnice.
4. Odmítnout poskytnutí informace
zaměstnavateli.
5. Poskytnout zaměstnavateli informaci, pouze
pokud opakovaný test ukáže pozitivní výsledek.
John Sulstone against genetic
discrimination
• „Před sto lety neexistovalo spravedlivé
zacházení se ženami; neměly ani právo
volit. Neexistovalo spravedlivé zacházení s
lidmi různých ras. V současnosti jsme
ustanovili práva obou těchto skupin. Nyní
potřebujeme tato práva roztáhnout přes
celou genetiku.“
•
http://www.guardian.co.uk/science/2004/may/15/genetics.academicexperts
GENY
• V roce 1991 Stephen Mobley zastřelil v pizzerii
zaměstnance této pizzerie zezadu do hlavu a
následně se tímto činem vychloubal před svými
přáteli. Později, po odsouzení se Mobley odvolal k
Nejvyššímu Soudu. Jeho nová obhajoba: způsobily
to mé geny.
• Mobleyho obhájce poukázal na dlouhou rodinnou
historii genetické zátěže a kriminálního chování
Mobleyho rodiny a zdůraznil, že široký rámec
genetických faktorů poslal svého nositele
nevyhnutelně na cestu zločinu.
• Mobleyho případ stojí v centru starých debat
"nature versus nurture" co se týče odpovědnosti a
vývoje lidského chování.
•
H.G.Brunner
H.G.Brunner
• pouze muži
• 50 % mužů
• X chromosóm
Abdelmalek Bayout
 Abdelmalek Bayout, alžírský občan, žijící v Itálii d roku 1993,
připustil, že v roce 2007 ubodal k smrti Walter Felipe Novoa Pereze.
Perez, Kolumbijec žijící v Itálii, podle Bayoutova svědectví, jej urazil.
Urážka se týkala „ kohl eye make-up“, kterým byl Bayout nalíčen.
Bayout, muslim, nosil tento make-up z náboženských důvodů.
 Během soudního procesu požádal Bayoutův obhájce, Tania
Cattarossi, soud aby vzal v úvahu fakt, že jeho klient byl v
inkriminovanou dobu mentálně nemocen.
 Poté, co si soud vyžádal tři psychiatrické posudky, soudce, Paolo
Alessio Vernì , částečně souhlasil s tvrzením, že Bayoutova mentální
choroba byla polehčujícím faktorem a odsoudil jej na 9 let a 2
měsíce do vězení – což bylo o tři roky méně, než by byl Bayout
odsouzen, pokud by byl shledán psychicky zdráv.
Abdelmalek Bayout
 ovšem v odvolacím řízení v květnu 2009 soudce Odvolacího soudu
v Terstu požádal forenzní specialisty o nové nezávislé psychiatrické
vyšetření , aby bylo možno rozhodnout, zda by se rozsudek nedal
dále zmírnit.
 V této nové zprávě Pietro Pietrini, molekulární neurovědec z
University of Pisa, a Giuseppe Sartoria, kognitivní vědec z
University of Padova provedli sérii testů a nalezli abnormality v
mozkových scanech a v pěti genech, které byly spojovány s
násilným chováním – včetně kódující enzym metabolizující
neurotransmittery monoamin oxidázu A (MAO A).
 Ve studii z roku 2002 kterou provedl Terrie Moffitt,genetik z the
Institute of Psychiatry, King's College, London, bylo objeveno, že
nízké hodnoty exprese MAO A mohou být spojovány s agresivitou a
kriminálním chováním mladých chlapců vychovávaných za těžké
rodinné i sociální situace (abusive environments).
Abdelmalek Bayout
 Ve své zprávě Pietrini a Sartori konstatoval, že geny pana
Bayouta jej mohly učinit náchylnějším pro násilnické
chování, ´pokud by byl vyprovokován. „Máme stále
početnější důkazy, že určité geny spolu s určitým tlakem
prostředí mohou predisponovat osoby k určitým typům
chování.“ řekl Petrini.
 Na základě genetických testů soudce Reinotti snížil o další
rok trest obžalovanému, argumentujíce, že geny
obžalovaného „jej učinily obzvláště agresivním ve stresující
situaci“. Při stanovování verdiktu Reinotti uvedl, že důkazy
související s MAO A soud považoval za obzvláště
přesvědčivé.
 Reinotti učinil své rozhodnutí v září 2009.
XYY muži
• Jsou XYY muži častěji ve vězení než XY muži?
– 1965, Edinburgh: ze 197 mužů v daném vězení,
kteří byli otznačeni jako“nebezpeční násilníci“ jich
7 bylo XYY.
– těchto 7 mužů činilo 3,5 % ze všech.
– Ale protože v normální populaci tvoří XYY muži
pouhá 1,3 %, uzavřeli autoři studie, že 3,5 % mužů
ve vězení je 20x vyšší číslo než je frekvence XYY v
normální populaci.
XYY muži
• Z těchto statisticky dosti pochybných dat bylo
vyvozeno, že 47. chromosom (Y) způsobuje, že
jeho nositelé jsou mentálně subnormální a
mají tendenci k hyperagresivitě a násilnému
chování.
XYY males
 V současnosti tato data nejsou
považována za důvěryhodná.
XYY muži
• XYY muži se podle současných výsledků zdají
–
–
–
–
–
ne agresivnější než zbytek populace
mohou být vyšší
mohou být méně inteligentní
hyperaktivní
impulzivnější
• Nicméně, výzkum z 60. let stigmatizoval celou
jednu generaci XYY mužů a vedl k potratům
velkého množství fetů s tímto karyotypem.
•
(Duster, T., (2006) Behavioral Genetics and Explanations of the Link between Crime, Violence,
and Race. in Parens, E., Chapman, A.R., Press, N., Wrestling with Behavioral Genetics. Johns
Hopkins University Press, Baltimore. p. 157)
Geny a chování
• 60 % vražd v USA spáchali Afroameričané,
přestože tvoří jen 12 % populace.
• ale předtím, než označíme Afroameričany za
obzvláště nebezpečné, je třeba si všimnout že
počet vražd v Karibiku a v Africe není vyšší než
v jiných zemích.
– abychom tedy vysvětlili toto vysoké procento
vražd, musíme se podívat spíše na
environmentální faktory než na vrozenou
genetickou konstelaci.
Věznění Afroameričanů x
Evroameričanů
– 1933: černých je ve vězení přibližně dvakrát tak víc
jako bílých
– 1950: 4x víc
– 1970: 6x víc
– polovina 90. let: 7x víc
• neexistuje genetické vysvětlení
• tento prudký nárůst odráží spíše sociální,
ekonomické a politické faktory.
•
(Duster, T., (2006) Behavioral Genetics and Explanations of the Link between Crime, Violence, and Race. in
Parens, E., Chapman, A.R., Press, N., Wrestling with Behavioral Genetics. Johns Hopkins University Press,
Baltimore. p. 158)
Geny „pro“ kriminální chování
• zločin = čin nebo účast na aktivitě, která je
zakázaná
• kriminální chování
• mohu se dopustit jen jednou v životě
• může být profese
–
–
–
–
krádeže v obchodech x kapsářství
aplikace nervového plynu v metru
zastřelení lékaře pracující v klinici provádějící potraty
„zločiny bílých límečků“
• = neexistuje „zločin“
Kriminalita
 v USA je v přepočtu 7x více vražd než ve Velké
Británii
 …je to důkaz, že Američané mají více „genů pro
agresivní chování“?
 ...skoro určitě ne, neboť k rozdělení populace
došlo velmi nedávno
 Austrálie byla po dlouhý čas trestaneckou kolonií,
kam byli vyváženi vězni z Velké Británie
 v současnosti není v Austrálii vyšší kriminalita než ve
zbytku světa
„My genes made me to do it“
argument
• je nízká aktivita MAOA argumentem v
soudních přelíčeních, kdy se jedná a snížení
trestu nebo dokonce o osvobození?
• nebo naopak, mohla by přítomnost genetické
náchylnosti ke kriminálnímu chování
znamenat přísnější trest, zdůvodněný faktem,
že recidiva je po tuto osobu
pravděpodobnější?
•
Collins, F., (2010) The Language of Life. Profile Books LTD. London, GB. p. 332
• studie, která se zabývala muži na Novém
Zélandu prokázala, že varianta spojovaná s
nízkou aktivitou MAOA byla asociována s
násilným chováním a odsouzením do vězení,
avšak pouze v případě, kdy byl jedinec
vystaven v mládí signifikantně špatným
výchovným vlivům.
•
Collins, F., (2010) The Language of Life. Profile Books LTD. London, GB. p. 332
Behaviorální genetika a morální odpovědnost
• pokud jsou někteří lidé identifikováni jako násilníci z
důvodů diagnostikovatlených parametrů a získávají tak
zvláštní úlevy, pak jiní lidé, kteří jsou rovněž násilníci se
mohou ptát, co je tedy odlišuje od těchto „genetických
násilníků“
• pokud je určitý typ násilného chování zapříčiněn
fyzickálními důvody, pak i ostatní násilnické chování
může být vysvětlováno rovněž tak.
• pokud má veškeré chování biochemické a potažmo
genetické příčiny, proč by někdo měl být považován za
morálně odpovědného?
•
(Kaebnick, G.E., (2006) Behavioral Genetics and Moral Responsibility. in Parens, E., Chapman, A.R., Press, N., (eds.)
Wrestling with Behavioral Genetics. John Hopkins University Press, Baltimore, p.221)
Poznámka pod čarou
 díky genetice populací a HardyWeinbergovým rovnicím je zřejmé že
sterilizace či eliminace nemocných
(autosomálně recesivní chorobou kterou
způsobuje jeden gen) je zbytečná
 pokud by například byla frekvence onemocnění
1/10 000 – pak je zřejmé že ve všech nemocných
se nachází pouze 1 % všech „škodlivých“ alel
populace; 99 % „škodlivých“ alel se nachází ve
zdravých heterozygotech
GENY OVLIVŇUJÍ CHOVÁNÍ
Artificial selection
Mice in an open field
Mice in an
open field
Geny a chování
 Vliv genetiky na chování: tak, jako geny
odpovídají za blond nebo tmavé vlasy, tak
odpovídají i za tvorbu chemikálií v mozku
a tím i za chování. Individuální rozdíly
v chování mezi jednotlivci nebo i mezi
skupinami mohou mít genetický podklad
 východní pobřeží Afriky (Etiopie, Keňa): běžci
na dlouhých tratích
 západní pobřeží Afriky: sprinteři
Geny a chování
 Pokud soud chápe jako polehčující
okolnost narušené rodinné poměry a
zanedbanou výchovu - proč by neměl brát
v potaz i narušené geny?
Geny a chování
 Karl Popper: „jakýkoli pokus zřídit nebe na
zemi zplodí peklo“
 neexistuje „ideální člověk“ – molekulární
genetici tedy nebudou schopni dělat „z lidí
anděly“…
 …ale mají možná skromnější cíl: zabránit,
aby se z lidí stávali ďáblové
Geny a chování
Diskriminace
 nejsme odpovědni za geny, jejichž jsme
nositeli
 je nepřijatelné, aby společnost
stigmatizovala osoby v riziku genetické
choroby a tak ještě zvětšovala jejich
břemeno
 geny by měly být považovány za osobní
vlastnictví jedince
Genetická modifikace zárodečných
buněk
 terapeutický efekt genové terapie
somatických buněk je omezen na
konkrétního pacienta a nezasáhne jeho
potomky
 bylo již vytvořeno množství laboratorních
zvířat, nesoucích upravené geny ve svých
zárodečných buňkách (transgenní
organismy): myši, laboratorní krysy, králíci a
další.
Diskriminace
 nejsme odpovědni za geny, jejichž jsme
nositeli
 je nepřijatelné, aby společnost
stigmatizovala osoby v riziku genetické
choroby a tak ještě zvětšovala jejich
břemeno
 geny by měly být považovány za osobní
vlastnictví jedince
Diskriminace
 Kare Berg:
požaduje společnost, ve které by bylo zakázáno
třetím stranám:
 požadovat genetické testování
 klást otázky, zda byla daná osoba geneticky
testována
 vědět, zda je či není genetická choroba v
rodině dané osoby
The „third parties“: the employment or insurance market
Úmluva o lidských právech a
biomedicíně
Article 11 – Non-discrimination
 Jakákoli forma diskriminace osoby z
důvodu jejího genetického dědictví je
zakázána.
Convention on Human Rights and Biomedicine (Oviedo
Convention)
1997
Article 13 – Interventions on the human genome
 Zásah, směřující ke změně lidského
genomu, lze provádět pouze pro
preventivní, diagnostické nebo léčebné
účely, a to pouze tehdy, pokud není jeho
cílem jakákoliv změna genomu některého
z potomků
„Rekreační genetika“
 Dokazování etnicity
 Otázka je do jaké míry funguje
 Zatíženo velkou chybou, původ může být
rozředěn
 Test stojí pouhých 99 – 250 dolarů
PROSTŘEDÍ
Behaviorismus
člověk je nic než kus plasetlíny...
Prostředí
 prenatální environmentální vlivy
 nutriční balance a kolísání hladiny hormonů
během těhotenství
 expozice drogám, chemikáliím, toxinům etc.
 postnatální environmentální vlivy
 vliv rodičů, interakce se sourozenci, vztah k
vrstevníkům, výchova a vzdělání etc.
 fyzické nemoci, psychologický stres, kulturní
zkušenosti, pořadí narození etc.
Behaviorismus
l´éducation peut tout
 Filosof Claud-Adrien Helvétius (1715-1771)
vydává v roce 1758 knihu De l´Esprit, ve které
píše:

 „Všichni lidé se rodí se stejnou mentální
kapacitou; nejrůznější rozdíly, které vnímáme
mezi lidmi tak ostře, nejsou ničím než výsledkem
odlišného sociálního prostředí a příležitostí.“
(Reich 1995).

 O 15 let později vydává Helvétius knihu De
l´Homme, jejíž základní myšlenka je totožná „l´éducation peut tout“ (vzdělání může vše).
Etika
behaviorismus:
 „. . .dejte mi tucet zdravých dětí a možnost je
vychovávat a zaručuji vám, že každého z nich,
kterého náhodně vyberu, budu schopen
vychovat do jakékoli profese chcete – doktora,
právníka, umělce, obchodníka – a nebo, ano,
žebráka či zloděje; to vše bez ohledu na jejich
talenty, schopnosti, dovednosti či rasovy´
původ jejich předků.“ (Watson 1925)
GENETICKÉ CHOROBY
Jedinečná povaha genetických chorob
 Genetické choroby postihují celé rodiny,
nejen jednoho člověka. Vědomí genetické
choroby u pacienta může mít vážné následky
pro členy jeho rodiny; „pacientem“ je spíše
celá rodina než jednotlivec
 podání kvalifikované informace většinou
vyžaduje detailní znalost zdravotního stavu
dalších členů rodokmenu
Jedinečná povaha genetických chorob
 Genetické choroby mohou postihnout více než
jednu generaci. Genetická choroba tedy může
postihnout i osoby dosud nenarozené, dosud
neexistující.
 Je nezbytně nutná potřeba uchovávat informace
po velmi dlouhou dobu (přes několik generací) a
zaručit ochranu těchto dat.
 U mnoha chorob (a jejich počet se zvyšuje) je
možno předpovědět riziko onemocnění či fakt
onemocnění i u osob, které jsou dnes ještě zcela
zdravé nebo ještě nenarozené
Jedinečná povaha genetických chorob
 Potřeba informací ohledně učinění
předpovědi risku onemocnění zdravých či
ještě nenarozených osob je do určité míry v
rozporu s právem na soukromí nemocných
osob, jejichž choroba je důvodem, proč je
celá situace vlastně známa.
 Je nezbytné najít rovnováhu mezi potřebou
získání informací pro jednu osobu a právem
na soukromí jiné osoby, která je s ní v
příbuzenském poměru.
Jedinečná povaha genetických chorob
 Potřeba informací ohledně učinění
předpovědi risku onemocnění zdravých či
ještě nenarozených osob je do určité míry v
rozporu s právem na soukromí nemocných
osob, jejichž choroba je důvodem, proč je
celá situace vlastně známa.
 Je nezbytné najít rovnováhu mezi potřebou
získání informací pro jednu osobu a právem
na soukromí jiné osoby, která je s ní v
příbuzenském poměru.
Kazuistika
 Catherine je 14ti letá dívka, která je vyšetřována z důvodu
primární amenorrhey a je zjištěna diagnóza „úplná
androgenní necitlivost“/complete androgen insensitivity
syndrome (CAIS)/. Tento syndrom, dříve zvaný syndroim
testikulární feminizace je genetická nemoc, při které fetus
XY je necitlivý k androgenům a narozené dítě tedy externě
vypadá jako normální holčička. Tato holčička ovšem nemá
ani uterus, vejcovody a ani ovária; testes jsou přítomny buď
v abdomenu nebo v tříslovém kanálu (canalis inguinalis) .
Jedinci s tímto syndromem nemají žádné pubické nebo
axilární ochlupení, jsou sterilní a nemohou mít děti. syndrom
je obvykle zachycen v pubertě, kdy by dívka měla mít první
menses a nemá. Testes jsou při léčbě odstraněny a
pacientkám je aplikována terapie na bázi estrogenů.
Kazuistika
 Měl by lékař respektovat přání rodičů a
nesdělit pacientce diagnózu úplné
androgenní necitlivosti?
 Catherine je velmi dobrou atletkou a
zabývá se ženským hokejem. Její trenér ji
zasponzoroval účast v kvalifikaci do
olympijského hokejového týmu.
 Lékař se snaží přesvědčit rodiče, avšak
rodiče trvají na tom, aby diagnóza nebyla
jejich dceři sdělena.
María José Martínez-Patiño
 španělská překážkářka
 ve věku 22 let byla v roce 1983
testována na Světovém šampionátu
v Helsinkách. Obdržela „Certifikát
femininity“
 1985 na Světových univerzitních
hrách v Kobe v Japonsku se
podrobila dalšímu testu. V tomto
testu neprošla a bylo jí zabráněno
běžet.
 leden 1986. Zvítězila ve Španělsku
v závodě na 60 metrů překážek.
její příběh se však stal známým a
byla vyloučena z národního týmu.
María José Martínez-Patiño
 nebylo jí dovolena závodit na
letních olympijských hrách v Soulu
1988
 1990: bylo jí znovu dovoleno
závodit. Bylo ale již příliš pozdě:
na olympiádu v Barceloně se
nekvalifikovala o setinu sekundy.
María José Martínez-Patiño
 Byla jsem vyloučena z naší
atletické koleje, moje stipendium
mi bylo odebráno, moje dosažené
časy byly vymazány z národních
záznamů. Cítila jsem se
zostuzená a v rozpacích. Ztratila
jsem přátele, snoubence, naději a
energii. Avšak věděla jsem že
jsem žena a že mi moje genetická
odlišnost nedala žádnou nefér
výhodu. Těžko bych mohla
předstírat, že jsem muž; mám
prsa a vagínu. Nikdy jsem
nepodváděla. Bojovala jsem proti
mé diskvalifikaci.

http://www.aissg.org/PDFs/Patino-Tried-Tested-Lancet-2005.pdf
Genetické poradenství
 Je známo přes 6000 nemocí
podmíněných geneticky, které mohou
vyústit spontánní potrat, porod mrtvého
dítěte, smrt brzy po porodu či problémy v
dětství nebo v dospívání
GENETICKÉ PORADENSTVÍ
Genetické poradenství
 nedirektivnost
 informovaný souhlas
 lékařské tajemství
Genetické poradenství
V procesu genetického poradenství se jeden nebo více poradců
snaží pomoci jedinci nebo rodině v:
 (1) porozumění všem lékařským faktům, jako
je diagnóza, pravděpodobný průběh nemoci,
možnosti terapie
 (2) porozumění tomu, jakou roli má dědičná
složka a jakou roli hraje prostředí. Rovněž
porozumění tomu, jaký risk onemocnění je u
blízkých příbuzných
 (3) porozumění tomu, jaké jsou eventuální
alternativní možnosti léčby
Genetické poradenství
 (4) volbě dalšího postupu, který ovlivňuje
velikost risku choroby, rodinné cíle, etické či
náboženské postoj rodiny. Jednat je třeba v
souladu s těmito postoji a s názory radících
se. Rovněž sem patří porozumění všem
možnostem prokreační aktivity
(antikoncepce, potrat, domácí péče, ústavní
péče atd.)
 (5) pomoci vyrovnat se se svou chorobou
Genetické poradenství
 Výsledky testů mohou být pro jedince hluboce
zraňující, a to v případě nejen odhalení choroby
samotné, ale i pokud je osoba testována jako
přenašeč. Tyto výsledky mohou navodit pocit
vulnerability a porušit osobnostní i sociální
vnímání vlastní identity.
 Jedinci mohou sami sebe klasifikovat jako
„kazové“, „nedokonalé“, „defektní“, „abnormální“
nebo mohou mít obavy že je takto budou
posuzovat druzí a že toto stigma přenesou i na
své děti
Indikace obvyklé pro doporučení ke
genetické konsultaci
 1. Předchozí dítě s četnými kongenitálními anomáliemi,





mentální retardací nebo izolovaným případem vrozených
vývojových vad, jako je např. defekt neurální trubice,
rozštěp rtu a patra
2. Rodinná anamnéza s dědičným postižením, jako je
neural tube defects, cystická fibróza, syndrom fragilního
X nebo diabetes
3. Prenatální diagnostika pro vyšší věk matky nebo jinou
indikaci
4. Konsanguinita
5. Vystavení účinkům teratogenu, jako jsou chemikálie
v zaměstnání, medikace, alkohol
6. podezření, že rodiče by mohli být přenašeči genetické
choroby
Indikace obvyklé pro doporučení ke
genetické konsultaci
 7. Opakovaný potrat nebo infertilita
 8. Nově diagnostikovaná abnormalita nebo genetické
postižení
 9. Před genetickým vyšetřením nebo po obdržení
výsledků, zejména při vyšetření pro
pravděpodobnost postižení s manifestací
v pozdějším věku, jako je rakovina nebo
neurologická nemoc
 10. V návaznosti na pozitivní novorozenecký test,
jako při PKU, nebo screening na heterozygozitu, jako
u Tay-Sachsovy choroby
Genetické testování
 pro některé geny dává jasné výsledky
 většinou se však rozpadá do tří kategorií
 mutace způsobuje nemoc
 nevíme (VIZ počet repeticí CAG 35 – 40 u HD)
 gen je „zdravý“, normální, vše je v pořádku
Testování biochemické a genetické
 biochemické
 zkoumá se enzymatická aktivita, přítomnost a
správná hladina metabolitů (např. cukrů a
aminokyselin)
 obecně je rychlejší a lacinější
 genetické
 někdy je biochemický test invazivní, obtížný a
drahý (např. biopsie jater), jindy biochemický
test neexistuje
 jindy se snažíme na problém přijít dříve, než
se metabolicky projeví
Lékařští genetici v konfrontaci s
etickými dilematy:
mezikulturní srovnání provedené mezi poradci 18
národů J. Fletcherem aD. Wertzovou
 Fletcher a Wertz obeslali rozsáhlými
dotazníky genetické poradce 18-ti zemí. Ze
1053 obeslaných osob odpovědělo 677
(64%). Studie probíhala opakovaně v letech
1988 a 1990.
 Většina (92-94%) poradců jsou zastánci
nedirektivního přístupu
Lékařští genetici v konfrontaci s
etickými dilematy:
 Větší než 75% shoda:
 plné odhalení konfliktních diagnostických
nálezů, dvojakých výsledků,
kontroverzních interpretací atd.
 zachování důvěrnosti k matkám:
nesdělování zjištění falešné paternity
sociálním otcům
Lékařští genetici v konfrontaci s
etickými dilematy:
 Shoda nenastala (51-60%) v otázkách
 sdělení diagnózy Huntingtonovy choroby
příbuzným proti přání pacienta
 sdělení, který z rodičů je přenašečem
translokace způsobující Downův syndrom
 sdělení genotypu XY ženám
Huntingtonova choroba
AUTOSOMÁLNĚ DOMINANTNĚ
DĚDĚNÉ CHOROBY
Huntingtonova
choroba
popsána 1872 lékařem
Dr. George Huntingtonem
Huntingtonova choroba
 = degenerativní neuropsychiatrická nemoc,
zasahující basální ganglia, ovšem postihující
rovněž široké oblasti celého nervového
systému
 dědičnost je autosomálně dominantní:
 P:
Aa x aa
 F1:
Aa Aa aa aa

1 : 1
 = každé dítě, které má jednoho postiženého
rodiče má 50% risk, že je nositelem HD alely
Huntingtonova choroba
 Symptomy se objevují obvykle mezi 35 a 50 rokem
života...
 ...ačkoli nemoc může propuknout kdykoli mezi dětstvím a
pokročilým věkem
 v 10% případů nemoc propuká v dětství či jinošství
 smrt nastává v průměru 15 let po objevení se
prvních příznaků
 jedná se o tzv. late-onset disease, symptomy se
objevují obvykle ve věku, kdy již postižená osoba
má vlastní děti
Huntingtonova choroba
Symptomy
 změna osobnosti a snížené kognitivní
schopnosti.








irritabilita
hněv
deprese
obtížnost v učinění rozhodnutí
těžké učení nových informací
odpovídání na otázky
zapamatování si důležitých informací
Rodina a přátelé si těchto změn mohou všimnout
dříve než pacient samotný.
Huntingtonova choroba
 1983 - byl objeven gen způsobující
Huntingtonovu chorobu. Nachází se na p
raménku chromozómu 4, konkrétně
4p16.3.
 1993 - gen byl isolován
 gen je defektní kvůli abnormálně velkému
počtu repeticí CAG
 jakou funkci v organismu má zdravý gen,
není známo
Huntingtonova choroba
 jakmile nemoc propukne, nezastavitelně
pokračuje bez remisí
 smrt nastává na selhání srdce, pneumonii
nebo infekce
Huntingtonova choroba
 Objev HD genu v roce 1993 vyústil v dostupnost
přímého genetického testování pro osoby v riziku
choroby nebo pro osoby již nemocné pro potvrzení
diagnózy. Z krevního vzorku se analyzuje DNA a
zjistí se počet repetic CAG v HD lokusu
 terapie v současnosti neexistuje, uvažuje se o
léčbě kmenovými buňkami
 žádost o provedení testu je většinou založena na
úmyslu založit rodinu a plánování rodičovství či na
plánu pro další vlastní život.
Huntingtonova choroba
 Zdraví jedinci mají obvykle 28 nebo méně
repeticí CAG
 jedinci postižení Huntingtovou chorobou
mají obvykle 40 nebo víc repeticí CAG (CAG
kóduje glutamin)
 malé procento osob má však počet repeticí
mezi 30 až 40, tedy v zóně, kdy nelze
přesně určit, zda nemoc propukne či ne.
 Nestabilní trinukleotidová repetice se může
prodloužit při přenosu z rodiče na dítě
Huntingtonova
choroba
Note: Dr. Michael McCormack cituje případ, kdy měla pacientka o
jednu repetici více než její matka. Pacientka byla symptomatická
již ve 40 letech, zatímco její matka byla v 70 roce věku ještě bez
symptomů. Po nástupu nemoci se u někoho stav rapidně zhoršuje,
zatímco jindy nemoc progreduje pomaleji.
Huntingtonova choroba
klinické rysy
 Emoční, kognitivní a motorické poruchy
 nejčastější emoční poruchy: deprese,
iritabilita, apatie, výbuchy agrese,
impulzivnost, sociální odtažitost
 kognitivní poruchy: ztráta rychlosti a
pružnosti uvažování, zapomnětlivost. Na
pracovišti pacient není schopen udržet tempo
práce.
Huntington´s Disease
clinical features
 Motorické poruchy: vědomé a nevědomé,
involuntární pohyby, zejména chorea.
Pacienti mají zprvu zhoršenou manuální
zručnost, špatně artikulovanou řeč, potíže s
polykáním, později se stávají rigidní a
neschopní vykonat jakýkoli voluntární pohyb.
Pacienti, kteří se dožijí tohoto stadia jsou
upoutáni na lůžko a nejsou schopni se
podílet na péči o sebe
Huntington´s Disease
 Genetický test odhalí přítomnost HD alely,
ale nikoli nástup nemoci
 USA: v současnosti asi 30 000
nemocných; dalších 250 000 jsou v riziku
onemocnění
 Huntingtonova choroba je rozšířena
přibližně stejně jako cystická fibróza a více
než hemofilie
Huntington´s Disease
Varlam Šalamov
(1907 - 1982)
Huntingtonova choroba
etické problémy
Nancy Wexler
• její matka onemocněla
HD a zemřela v roce 1978
• žádná z dcer nemá
symptomy HD
• “genetický test dá lidem
křišťálovou kouli, ve které
uvidí budoucnost: na
město už nespadnou
žádné bomby až do konce
války – nebo bomba
zasáhne náš dům, zabije
rodiče a ohrozí děti?
Alice and Nancy Wexler, 2012
Huntington´s Disease
ethical issues
•Informační právo
na sebeurčení:
•právo vědět
•právo nevědět
Right to not know
Huntingtonova choroba
Citáty:
„Patřím k lidem, kteří zastávají názor, že život by byl
velmi nudný, kdybych měl v ruce křišťálovou kouli a
znal budoucnost…tohle je můj způsob vidění věcí…ani
dřív jsem nechtěl vědět co jednou přijde v
budoucnu…dřív jsem žil ze dne na den…. proč nežít
prostě jen tak přítomností dneška jak je zde…žít pro
dnešek a nedělat si starosti co bude zítra…zítřek bude
mít dost vlastních starostí…proč se zatěžovat s tím
vším…protože jestli to přijde [HD]…protože jestli to
přijde….můžu si dát udělat testy a zjistit že jsem
pozitivní a můžu zemřít na rakovinu nebo na infarkt
mnohem dřív než mě dostane HD….“
Right to know
Huntington´s disease
 Právo nevědět se může stát eticky
problematické v okamžiku, kdy volba nevědět
může mít vážné následky pro třetí stranu,
jakou je snoubenka při plánování manželství
a rodiny.
 Rozhodnutí informovat snoubenku
(potenciální manželku) o známém risku
závažné choroby musí být učiněno osobou
samotnou.
 tato morální povinnost informovat snoubenku
nemůže být zakotvena v zákoně.
Right to know
Huntington´s disease
 u těch, co se rozhodli využít práva
nevědět, popsána hypervigilance k
příznakům
 Mezinárodně se testují pouze osoby nad 18 let
 Prenatální test je ale možno udělat
 Více na www.huntington.cz
Familial hypercholesterolemia
 Osoby s genetickou predispozicí nemusí
nutně onemocnět.
 Na praktické rovině se předpověď risku
onemocnění stane dostupným pro choroby
jako jsou některé typy rakoviny, alergie,
psychózy a další běžné nemoci
 znalost risku onemocnění se pro daného
člověka může stát pozitivním stimulem pro
změnu životního stylu, změnu diety atd.
Convention on Human Rights and Biomedicine
(Oviedo Convention)
1997
Article 12 – Prediktivní genetické testování
 Vyšetření, která předpovídají geneticky
podmíněné nemoci, nebo která slouží k
určení nositele genu způsobujícího nemoc,
nebo k odhalení genetické predispozice nebo
náchylnosti k nemoci, lze provést pouze pro
zdravotní účely nebo pro vědecký výzkum
spojený se zdravotními účely a v návaznosti
na odpovídající genetické poradenství.
SRPKOVITÁ ANÉMIE
Srpkovitá anémie
 nemoc je
způsobena
pozměněnou
molekulou
hemoglobinu: v
šesté pozici βglobinového
řetězce je místo
kyseliny glutamové
zařazen valin
Srpkovitá anémie
Sickle cell disease
Sickle cell disease
CHOROBY VÁZANÉ NA
CHROMOSOM X
DMD: Duchenne Muscular
Dystrophy
 gen je veliký, současné testování odhalí
jen některé mutace
 v případě, že se rodině narodí postižený
chlapec, a genetický text neodhalí ani v něm
ani v matce mutaci, jsou rodiče postaveni před
těžkou volbu:
 již nemít děti
 mít děti a doufat že budou zdravé
 rozhodnout se pro to mít jen holčičku (50 %
šance že bude přenašečka a zcela jistě bude
zdravá)
Diskriminace
 co třeba Turnerův syndrom - je důvod k abortu nebo
není? A co Huntington?
 Diskutabilní jsou aborty pro dominantně děděné
choroby i pro aborty chlapců s nemocemi přenášenými
X chromozómem – Duchenova svalová dystrofie nebo
hemofilie A
 – zcela neospravedlnitelné by byly aborty děvčat
přenašeček. Ovšem u testování preembryí někdo vidí
morálně ospravedlnitelné zavést embryo zcela zdravé
 but when the decision to select against a child is based
on sex alone or on things regarded as cosmetic or
falling within the normal range of human variability, little
if any support will be found for such choices
Poznámka pod čarou
 díky genetice populací a Hardy-
Weinbergovým rovnicím je zřejmé že
sterilizace či eliminace nemocných
(autosomálně recesivní chorobou kterou
způsobuje jeden gen) je zbytečná
 pokud by například byla frekvence
onemocnění 1/10 000 – pak je zřejmé že ve
všech nemocných se nachází pouze 1 %
všech „škodlivých“ alel populace; 99 %
„škodlivých“ alel se nachází ve zdravých
heterozygotech
Nancy Wexler
(president of Hereditary Disease Foundation):
I´ve heard people say – including people in the Congress and
even some scientists – that the public can be hurt by genetic
information. It´s true that in the past that information has been
used against people. But genetic information itself is not
going to hurt the public; what could hurt the public is existing
social structures, policies and prejudices against which
information can ricochet. We need genetic information right
now in order to make better choices so we can live better lives.
We need the improved treatments that will eventually be
developed using genetic information. So I think the answer is
certainly not to slow down the advancing science, but to try,
somehow, to make the social system more accomodating to
the new knowledge.
GENETICKÝ SCREENING
Genetický screening
 = vyšetření všech příslušníků dané
populace nebo části této populace bez
ohledu na rodinou anamnézu
 Genetic
Screening = programy, mající za
cíl identifikovat osoby v dané
subpopulaci, jejichž genotypy naznačují,
že oni nebo jejich potomstvo mají vyšší
risk pro genetickou chorobu nebo
přenašečství.
 Genetic testing = lékařská procedura
mající za cíl determinovat přítomnost
nebo nepřítomnost nemoci, přenašečství
nebo markeru u individuálního pacienta.
Genetický screening
novorozenců - kdy se provádí
 Léčba je dostupná
 Časné zahájení léčby ještě před manifestací




onemocnění průkazně snižuje nebo eliminuje závažnost
postižení
Rutinní pozorování a vyšetření neodhalí u novorozence
onemocnění – test je zapotřebí
K dispozici je rychlý a levný laboratorní test, vysoce
citlivý (bez falešně negativních výsledků) a přijatelně
specifický (málo falešně pozitivních výsledků)
Postižení je dostatečně frekventní a závažné k
zdůvodnění nákladů screeningu, tj. screening je
rentabilní
Sociální infrastruktura je schopná zabezpečit informaci
rodičů a lékařů o výsledcích testu a zahájení léčby a
poradenství
Screening heterozygotů
 Vysoká frekvence nosičů, alespoň ve
specifické populaci
 K dispozici je levný a spolehlivý test s velmi
nízkou frekvencí falešných pozitivit a
negativit
 Dostupnost genetického poradenství pro
heterozygotní páry
 Dostupnost prenatální diagnostiky
 Populace cílená pro screening jej akceptuje a
dobrovolně participuje
Genetický screening
 Genetic screening
 Už od 60. let se prováděl kvůli rh faktoru.
 UK: od 1973 rovněž na fenylketonurii
 Rizika:
 Otevřený nebo skrytý nátlak
 neautorizovaný přístup k datům
Genetický screening
 Screening se provádí:
- Na celé populaci, nebo na části populace definované pohlavím
nebo věkem – např novorozenci na PKU
- Podskupiny populace, kde je známo že je velký risk: Aškenázové
pro Tay-Sachsovu nemoc, kde takto mohou být detekováni
zdraví heterozygoti.
 Skupiny, ve kterých mohou hrát genetické
faktory roli v některých, i když ne všech
problémech. Např. jedinci se zhoršenou
schopností se učit mohou být testováni na
fragilní X chromozóm
Proč se dělá genetický screening?
 přímé dobro osobám, rodinám nebo
populacím, kterých se screening týká (léčba
choroby, zabránění jejímu šíření)
 získání epidemiologických údajů (frekvence
výskytu, způsob šíření). Výzkum nesmí být
nadřazen dobru osoby, pro kterou je
prováděn
 omezení nebo zastavení šíření choroby. U
genetických chorob obtížené, částečné
výsledky Kyperský projekt beta thalasemie
Genetický screening
Neonatální (novorozenci) – PKU, congenital
hypothyroidism, SCD, CF (na trypsin v krvi)
Starší děti – Tay-Sachs, beta thalassaemia, CF
Páry nebo ženy před těhotenstvím – Tay-Sachs,
hemoglobinové nemoci
Antenatal – thalassaemia na Kypru
Genetický screening
 Cíle jsou:
- přispět k zlepšení zdraví osoby, která trpí
genetickou chorobou a/nebo
- pomoci přenašeči daného abnormálního genu
učinit informovanou volbu vzhledem
k reprodukci a/nebo
- přispět k odstranění úzkosti rodin a komunit
čelící budoucnosti této genetické choroby
Výhody a nevýhody screeningu
pro jedince, rodiny a společnost je potřeba pečlivě zvážit pro
každý screeningový program. Je třeba zvážit zejména
- prediktivní moc a přesnost genetického testu
- užitek pro informovanou osobní volbu co se týče
reprodukčních rozhodnutí
- psychologický dopad na jedince i rodinu
- terapeutické možnosti
Výhody a nevýhody screeningu
- možné sociální a ekonomické dopady (pojištění,
stigmatizace)
- finanční prostředky pro daný screening při omezených
zdrojích
- nebezpečí “genetického fatalismu”
REPRODUCTIVE RIGHTS
Reproductive decision-making
 potential parents who know they have, or
might be carriers of, genetic disorders are
faced with difficult decisions about whether to
have children of their own, The options are:
 to proceed with a planned pregnancy
 not to have children
 to adopt children
 to use donor eggs, sperm or embryos to avoid the
risk of the child being born with the genetic
disorder
Some comments...

"I find it interesting how some people so quickly reduce a disabled
or ill person's life to a 'life of misery', and therefore a life that
shouldn't be if at all possible. I would want to know how many
disabled people those who hold such opinions actually know. It is
possible to live a full life with disabilities - just more challenging."
 "I am 32 and still suffering from my father's hereditary disability and
I can tell you that I hate him for that. He knew he will pass it on to
any child of his and yet that wasn't bad enough. I regret his selfish
attitude and I haven't spoken to or seen him in many years
because of this. You are right to ask you some questions: make
sure you find the right answers not just the ones that suits you."
 "The assumption that the less-abled live exclusively painful,
distressing lives is troubling. Yes, it is hard and difficult. Are many
of you really suggesting they are better of dead, or not existing at
all? Perhaps you should ask a few disabled people. Yes, they
suffer but few want to die, and those that do, require more care
and love, not to hear that science should eradicate their very
existence"
http://www.nytimes.com/1999/04/25/nyregion/disabledmarried-their-own-mount-kisco-couple-are-among-those-withhandicaps.html
Descargar

Ethische Fragen zur Genetik