Servicio de Endocrinología y
Nutrición
Federico J. C-Soriguer Escofet
Un largo camino
NATURE
LA CONDICION HUMANA
NURTURE
...un proyecto de epidemiología biomolecular:
1. transversal y
2. Prospectivo (cohortes)..,
.. que tiene como objetivo estudiar la interrelación entre la
biología y el medio ambiente en la explicación de algunos
aspectos de la condición humana....
Justificación
:
CIENTIFICA
SOCIAL
BIOLOGIA
PARADIGMA DE
LA COMPLEJIDAD
HOMBRE
MEDIO AMBIENTE
CONTRA LA
LOTERIA
GENETICA
JUSTIFICACIÓN
SOCIAL
HOMBRE
CONTRA LA
LOTERIA
SOCIAL
E C U A C IO N D E L B A L A N C E E N E R G E T IC O
E acum ulada = E ingerida - E expelida
LAS DESIGUALDADES Y LA SALUD:
¿LA PARADOJA ANDALUZA?
1991
9991
7891
Andalucía
5891
3891
1891
9791
7791
40
5791
Años
000.001/sasaT
50
60
70
País Vasco
80
90
100
Villar Alvarez F, et al. Med Clin, 1998 (mod.)
Grupo 1) Andalucía & Extremadura y & C.Valenciana.
Grupo 2) País Vasco & Castilla León & Madrid
Trhifty genotype
Cultura
INGESTA CALORICA PROTEICA
Estudio Pizarra (Kilocarías/día)
95% CI ENERG IA DIARIA(Kiloc.)
4000
1958.17±571.16
2627.67±716.08
3000
Años (intervalos)
<=25
26-35
2000
36-45
Años
25-35-45-55-65
Años
25-35-45-55-65
1000
N=
29
32
47
33
46-55
>56
55
42
Hombre
76
85
Mujer
SEXO
72
83
Estudio Pizarra (Kilocarías/día)
5000
Kilocalorías/d
4000
3000
2000
1000
Sexo
Mujer
0
10
Hombre
20
30
40
Años
50
60
70
Distribución (% energía de macronutrientes)
CHO %
44%
LIPIDOS %
41%
PROT %
15%
Ingesta de leche en función del sexo
70
60
64,2
*
50,9
50
40
Hombres
Mujeres
*
30
19,6
20
12,3
10
8
12,1
0
Leche Entera
Desnatada
Semidesnatada
P<0,01 ajustado por edad y nivel de educación
Tipo de aceite habitualmente
usado en la freidora
Girasol
25%
Oliva
54%
Mezcla
21%
NS, sexo y edad
9 5% C I
MUFA
Composición de ácidos grasos de los fosfolípidos plasmáticos
1
3
.
5
1
3
.
0
1
2
.
5
1
2
.
0
1
1
.
5
1
1
.
0
1
0
.
5
1
0
.
0
N
=
MUFA
2
O
2
9
liv
1
a
A c e it
G
e
1
0
ir
8
a
s
h a b it
o
l M
u a lm
8
e
z
c
la
e n t
e
95 % C I A.G rasos n -6
Composición de ácidos grasos de los fosfolípidos plasmáticos
4
0
3
9
3
8
3
7
3
6
3
5
N
w-6
=
2
O
2
9
liv
1
a
A c e it
1
0
8
G
ir
a
s
o
e
h a b it
8
l M
u a lm
e
z
c
la
e n t
e
9 5% C I F atty a c id n-3
Composición de ácidos grasos de los fosfolípidos plasmáticos
8
.
0
7
.
5
7
.
0
6
.
5
6
.
0
5
.
5
5
.
0
4
.
5
4
.
0
N
w-3
=
3
a
l
m
5
4
e
n
o
s
1
F r
1
7
1
-
6
v
v
e c u e n c ia
4
0
e mz / e d n í o a s
e c e s / s e
d e
d
m
in g e s t
e
a
1
n a
a
d e
Proporción de compuestos polares en función
de los aceites de la cocina habitual (N=519)
8,9
9
8
8,6
7
(%)
6
5
Compuestos polares
>20 %
4
3
2
1,8
1
0
Oliva
Girasol
Ambos
P oliméro s (% )
3
0
2
0
1
0
T ip o
0
0
1
0
2
0
C o m
p u e s t
3
0
o s
4
p o la r
d e
M
e
z
c
G
ir
a
s
O
liv
a
0
e s
(
%
Actividad fisica
(%) de personas
(%) personas en función del número de horas
que permanecen en activo
(24-(acostado+sentado))
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Mujeres
Hombres
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Horas que permanecen en actividad
10,5±2,9 horas;NS entre sexos
Valoración subjetiva de la intensidad del
(%) de personas
trabajo habitual(p=0,0000)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
93,8
81,5
Mujeres
Hombres
17,2
6,1
Ligera
Moderada
Actividad física
0,2 1,3
Intensa
(%) de personas
Alguna actividad física
extralaboral al menos una vez por
semana
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
87
p=0,0000
72,3
Hombres
Mujeres
27,1
13
SI
NO
ejercicio físico al menos 1 vez/semana
Nivel de educación
NS entre sexos
ri
P
os
-2
os
-1
-F
4,3
sit
a
ri
er
rs
ita
U
ni
ve
r
U
nu
ve
a
ia
un
da
ri
ch
ill
Ba
Se
c
im
ar
s
es
tu
di
o
os
fa
be
t
35
30
25
20
15
10
5
0
Pr
Si
n
A
na
l
(%) de personas
Nivel de educación de la
población
30,7
24,8
19,3
13,9
H+M
4,6
2,3
Estado civil
(%)
Solteros: 28,4 %,
Separados:0,8 %;
Casados:64,4 %;
Viudos:3,4 %
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Solteros
Casados
Divorciados
Viudos
18-25
26-35
36-45
EDAD
46-55
56-65
25
(%)
20
15
Viudos_H
Viudos-M
10
5
0
18-25
26-35
36-45
EDAD
46-55
56-65
Hábitos
(%)
HOMBRES: 50.3%
MUJERES: 33.3%
80
70
60
50
40
30
20
10
0
HOMBRES
MUJERES
18-25
26-35
36-45
46-55
56-65
EDAD
Hábito de fumar
(%)
HOMBRES: 80.2%
MUJERES: 44.3%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
HOMBRES
MUJERES
18-25
26-35
36-45
46-55
56-65
EDAD
Alguna bebida alcohólica
Toma de tranquilizantes en función del sexo y
la edad
(0,01)
25
(NS)
(%)
20
15
10
21,7
14,9
Hombre
Mujer
(NS)
(NS)
7,9
5,6
5
0
22
(0,006
2,7
1,3
18-25
6,1
6
1,2
26-35
35-45
Años
Estudio Pizarra, Málaga 2000
46-55
56-65
Genética
•PCR
•Polimorfismos en los fragmentos de
restricción (RFLPs).
Genes
AI-CIII-AIV
RFLPs
XmnI, MspI, SstI
Apo E
PPARs gamma
E3, E4, E2
Pro12Ala
Receptor Estrogenos
Beta 3 receptor
GH receptor
PvuII
Trp64Arg
TNF alfa
NcoI
MBL
FABPs
C52T, G54A, G57A
Ala54Thr
LA SALUD Y LA ENFERMEDAD
Son dos realidades antropológicas
además de biológicas.
Dos atractores extraños unidos entre
sí por relaciones de causalidad caótica
La medicina a lo más que puede aspira
Es a modificar temporalmente el peso
de cada uno de ellos.
Ingesta calórica proteíca y nivel cultural
(Estudio Pizarra)
Energía
(Kcalorías)
CHO (g)
CHO (%E)
Sin estudios
2011.0± 672.70
234.14 ± 91.88
46.17±6.67
1º+2º
2320.58±729.67
260.99±100.06
44.41±7.08
FP+UNI
2307.30±613.72
252.78 ± 80.83
42.32 ±5.44
P*/edad y sexo
0,10
0,03
0,02
Proteínas/lípidos
(g)(%)
NS
Tipo de aceite y grado de escolarización
(Estudio Pizarra)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Oliva
Mezcla
Girasol
No escolar.
Si<14 años
Bachill/FP
Univers.
P=0,12
Talla y escolarización
(Estudio Pizarra)
Mujeres
162
160,29
160,42
Bachill/FP
Univers.
160
157,55
158
156
154,01
154
152
150
No escolar.
Si<14 años
p=0,02/ajustado por edad y ET
Talla y escolarización
(Estudio Pizarra)
Hombres
176
174
172,26
173,09
172
169,48
170
168
166
165,37
164
162
160
No escolar.
Si<14 años
Bachill/FP
p=0,05/ajustado por edad y ET
Univers.
Población de la Axarquía-Bajo Guadalhorce)
N=1990 (H=42,1%, M=57,9%)
47
42
p90
p75
p50
p25
p10
p5
IMC
37
32
27
22
17
12
4
7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64
Años
Consumo de energía calculado (encuestas)
5000
4000
3000
2000
SEX
1000
Mujer
Hombre
0
1000
Total Population
2000
3000
4000
Necesidades teóricas de Energía (HBE+Ej.)
5000
FIG. 1-b)
HOMBRES
MUJERES
66.1
(p=0,001))
70
(p=0,002))
48.1
60
50
(p=0,09))
%
40
30
NS
(p=0,06))
20
10
9.5
20.4 19.1
27.8
51.1
39.3
23.9
6.3
0
18-25
26-35
36-45
Edad (años)
46-55
>55
Acidos grasos saturados en plasma
54
(p=0,05)
(p=0,005)
(%) de A.G.S
52
50
(p=0,005)
48
NS
NS
46
44
42
40
18-25
26-35
36-45
Años
Estudio Pizarra,2000.
46-55
56-65
No Obesos
Obesos
Acidos grasos monoinsaturados en plasma
P=0,04
13,5
(%) A.G. M
13
NS
(p=0,04)
12,5
12
(NS
NS
No Obesos
Obesos
11,5
11
10,5
10
18-25
26-35
36-45
Años
Estudio Pizarra,2000.
46-55
56-65
Acidos grasos poliinsaturados en plasma
(p=0,04
44
(%) de A.G.P
42
(p=0,003)
NS
P=0,02
NS
40
No Obesos
Obesos
38
36
34
32
18-25
26-35
36-45
Años
Estudio Pizarra,2000
46-55
56-65
(%) prevalencia de obesidad
Prevalencia de obesidad en función del estado
civil y de la edad
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
(p=0,05)
(p=0,01)
(p=0,29)
(p=0,47)
(p=0,01)
Solteros
Casados
Divorciados
18-25
26-35
36-45
EDAD
46-55
56-65
Prevalencia de IMC>30 en función del grado
de instrucción
Estudio Pizarra, Málaga 2000
OR/Edad,Sexo, alcohol
Riesgo (OR) (ajustado) de presentar obesidad
(IMC>30) en función de grado instrucción
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
(p=0,01)
4,01
(p=0,01)
3,69
(p=0,03)
2,9
1
No estudios
1ºs
Estudio Pizarra, Málaga 2000
Bachiller
Superiores
5000
4000
3000
ENERG T O T
2000
SEX
1000
Mujer
Hombre
0
130
Total Population
140
Talla en cm
150
160
170
180
190
SEX: 1 Hombre
5000
4000
FIG.4
2000
OBES30
IMC >30
1000
140
IMC <=30
150
160
170
180
190
Talla en cm
SEX: 2 Mujer
5000
4000
3000
2000
ENERG T O T
ENERG T O T
3000
OBES30
1000
IMC >30
0
130
IMC <=30
140
Talla en cm
150
160
170
180
Prevalencia de obesidad y riesgo (OR) de ser
obeso en función de la talla
70
60
60
,9
2
4
50
40
,1
3
3
,1
1
3
30
27
,7
5
1
20
3
8,
10
0
<=P5
>p5 y
<p10
>p10 y
<p25
Estudio Pizarra, Málaga 2000
>p25 y
<p50
>p50 y
<p75
>p75 y
<p95
>p95
Prevalencia de obesidad y riesgo (OR) de ser
obeso en función de la talla
1,2
6,39
*
7
6
1
0,8
4,04
5
*
*
0,6
2,62
2,93
*
4
3,1 *
0,4
1,8
3
*
1
0,2
0
2
1
0
<=P5
>p5 y
<p10
>p10 y
<p25
Estudio Pizarra, Málaga 2000
>p25 y
<p50
>p50 y
<p75
>p75 y
<p95
>p95
P<0,01 frente a talla>p95
Energía encuestal*100/Energía teórica
Las personas bajas ingieren más energía que
las que corresponden por sus necesidades
teóricas
105
103
101
99
97
95
93
91
89
87
85
,7
2
0
1
P=0,03
8
1
,5
0
0
1,2
1
19
,
93
95
35
,
91
29
,
4
9
56
,
89
0,8
0,6
0,4
0,2
0
<=P5
>p5 y
<p10
>p10 y >p25 y >p50 y >p75 y
<p25
<p50
<p75
<p95
Estudio Pizarra, Málaga 2000
>p95
PAS
PAD
100
160
150
140
130
SEX
120
Hombre
110
Mujer
N=
89
126
<=25
Edad en 5 tramos
103
195
26-35
97
149
36-45
69
112
46-55
83
115
>56
M ean + - 2 SE T . arterial diastólica
M ean + - 2 SE T ensión arterial sistólica 2ª medida
Prevalencia de HTA: HOMBRES: 44.6 %
MUJERES: 35.2 %
90
80
SEX
Hombre
70
Mujer
N=
89
126
<=25
Edad en 5 tramos
103
195
26-35
97
149
36-45
69
112
46-55
83
115
>56
Presión Arterial en función del tipo de aceite utilizado
(p=0,01/edad, sexo, Obesidad, DM-WHO´98)
PAS
PAD
138
86
1 3 7 .2 1
84
PAD mmHg
PAS mmHg
136
135
85
85
137
1 3 4 .2 6
134
1 3 2 .3 2
133
132
83
81
8 0 .1 7
80
131
79
130
78
129
8 2 .1 3 1
82
77
O liva
E studio P izarra, M álaga 2000
M e zc l a
G ir a so l
O liva
E studio P izarra, M álaga 2000
M e zc l a
G ir a so l
Acidos grasos saturados
a e HTA
54
HTA sí
52
M ean + - 2 SE SAT
50
48
46
HIPER2
44
1,00
42
2,00
N=
138
35
1
EDAD
174
58
2
112
71
3
55
81
4
52
100
5
Acidos grasos saturados MONOINSATURADOS e HTA
b
14
M ean + - 2 SE M O NO
13
12
11
HIPER2
HTA sí
10
1,00
9
2,00
N=
138
35
1
EDAD
174
58
2
112
71
3
55
81
4
52
100
5
d
Acidos grasos n-3 e HTA
7,0
6,5
6,0
HTA no
M ean + - 2 SE N 3
5,5
5,0
4,5
HIPER2
4,0
HTA sí
3,5
1,00
3,0
2,00
N=
138
35
1
EDAD
174
58
2
112
71
3
55
81
4
52
100
5
V a ria ble D ep en d ien te: H T A
M o de lo V aria ble s depend ie ntes
1
D egradac ió n de l ace ite (0,1) (C .Po lares< ó 20% )
2
D egradac ió n de l ace ite (0,1)
S exo (0, 1) (m u jer, ho m bre)
O be sidad (0,1) (IM C < 30 o 30)
E dad (0,1)(< ó 35)
A lgú n trastorno de lo s C H O (0,1)
OR
2,85
p
0,01
4,18
1,63
3,72
2,86
1,52
0,004
0,03
0,0001
0,0002
0,06
H O MA-IS
Insulin resistencia vs Insulinsecreción
2
0
0
0
1
0
0
0
W
H O
'1
5
4
3
2
0
1
0
1
0
2
H O
0
3
M
A -
0
I
4
R
0
RESULTADOS
B asa l insu lin /2 h insu lin
2
,
1
0
,
5

Zone
1
Glucemia Basal Alterada
Tolerancia
alterada a la glucosa
P75
1
,
0
Zone 2
,
0
P75
5
,
0
Zone
3
0
1
0
0
2 h
2
in s u lin
0
0
(
3
µ U /
m
L )
0
Riesgo de tener IFG (Gb>110 y <126 mg/dl)
en función del tipo de aceite utilizado
V ariable D ependien te: O G TT N orm al (N = 627) vs IFG (N = 129)

0,60
E E
0,30
OR
1,83 1,00-3,33
0,04
A ce ite de coc ina
0,67
0,31
1,96 1,05-2,66
0,05
Sexo
O besidad (IM C < ó < 30)
E dad (> ó < 35 añ os)
0,63
1,09
0,68
0,31
0,32
0,32
1,89
2,97
1,99
0,04
0,0009
0,03
M odelo
V ariables In depen den tes
1
A ceite de cocina
(O liva + M ezcla vs G irasol)
2
IC 95 %
1,01-3,49
1,56-5,64
1,04-3,74
p
CULTURA
INGESTA
TRABAJO
Actividad física e Insulinresistencia
4
IR-HOMA
3,5
3
2,5
2
1,5
1
Ligera
Moderada
Actividad física laboral
Intensa
Actividad física y HDLc
HDLc/col
0,3
0,25
0,2
0,15
0,1
Ligera
Moderada
Actividad física laboral
p=0,01 (entre hombres)
p=0,0009 (entre mujeres
Hombres
Mujeres
Intensa
Riesgo de tener HTA en función del ejercicio
V ariables Ind ependien tes

EE
OR
IC 95 %
p
0.5971
0.2870
1 .81
1,03-3,15
0,03
0.0090 0.2178
1.00
0,66-1,53
0.96
V ariables P rincipales
Intensidad d el trabajo diario
A ctividad física sem anal
extralaboral
V ariables “co nfounding”
E dad
0.0315
0.0065
1.03
1,02-1,04
0.0001
S exo
1.0360
0.1775
2.81
1,99-3,95
0.0001
O besidad
0.5276
0 .0974
1.69
1,38-2,04
0.0001
Riesgo de tener GBA en función del ejercicio
a-V ariable dependiente: (C SG )-N = 0, vs G B A = 1

EE
OR
IC 95 %
p
Inten sidad del trabajo diario
0,5596
0,2778
1,70
1,01-2,97
0,04
A ctividad física sem anal extralaboral
-0,2078
0,0104
0,80-0,83
0,49
E dad
0,0464
0,0104
1,04
1,02-1,06
0,0001
Sexo
0,6594
0,2726
1,93
1,11-3,28
0,01
V ariables In depen dien tes
V ariables Prin cipales
0,81
V ariables “con foun din g”
Riesgo (OR) de tener IGT en función del ejercicio
b -V ariab le dep en d ien te: (C S G )-N =0 vs T A G = 1
V ariables In depen dien tes

EE
OR
IC 95 %
p
1,4779
0,7298
4 ,3 8
1,03-1,83
0,04
0 ,5500
0 ,3909
0,79-3,78
0,15
V ariables prin cipales
Intensidad de l traba jo d iario
A ctividad física sem anal extralaboral
1,73
V ariables “con foun din g”
E dad
0,0504
0,0119
1,05
1,03-1,07
0,0001
S exo
0,5842
0,3928
1,79
0,81-3,89
0,13
Modelo de RL
Variable dependiente IMC>ó<30
• Obesidad (0,1:NO, SI),
• Edad (0,1< ó>45),
• Estudios (0,1: Sin o Con
estudios),
• Alcohol (0,1: No, Sí),
• DM+IGT(0,1:No, Sí),
• Sexo (0,1: H,M);
• Tabaco(0,1:No,Si),
• Ac.Física (0,1:Ligera,
Moderada)
• (constante:-1,11)
• P(D/x1,x2..xn)=
• 1/1+e -(+i Xi)
PROBABILIDAD DE SER OBESO EN EL
ESTUDIO PIZARRA
P (Obeso/Edad,Educación, Alcohol) =
=
1
1+ e -(-1,108+0,72Edad+0,69Educación-0,64Alcohol)
Obesidad: SI(1), NO(0)
Educación: SI(0), NO(1)
Alcohol: SI(1), NO(0)
Edad fija, educación variable
EDAD >45 AÑOS (1)
EDUCACION: Ninguna (1)
ALCOHOL: No (0)
EDAD >45 AÑOS (1)
EDUCACION: si (0)
ALCOHOL: Sí (1)
P (Obeso (1)/Edad (1),Educación (1), Alcohol (0))=
P (Obeso (1)/Edad (1),Educación (0), Alcohol (1))=
1
=----------------------------------------------------=
1+ e -(-1,108+0,72Edad(1)+0,69Educación(1)-0,64Alcohol(0))
1
=----------------------------------------------------=
1+ e -(-1,108+0,72Edad(1)+0,69Educación(0)-0,64Alcohol(1))
0,58
0,26
Papel de la educación y el alcohol.
Edad fija>45 años
(Educación:0,1)
(Alcohol: 1,0)
1
----------------------------------------------------------1+ e -(-1,108+0,72Edad(1)+0,69Educación(1)-0,64Alcohol(0))
1
-----------------------------------------------------------1+ e -(-1,108+0,72Edad(1)+0,69Educación(0)-0,64Alcohol(1))
0,58/0,26=
2,23
:
Educación y alcohol fijas.
Papel de la edad (> ó <45)
P(Obes:1/Edad>45;Educación:SI; Alcohol:SI )=
0,26
P(Obes:1/Edad<45;Educación:SI; Alcohol:SI )=
0,148
RR=0,26/0,148=
1,75
Moraleja del ejemplo
• Un ciudadano
malagueño tiene el
doble de probabilidades
de ser obeso por estar
poco formado que por ir
haciéndose mayor. Pero
mientras que la edad no
tiene cura si la tiene la
incultura
"The thrifty
INGESTA
(-)
(-)
GASTO
CALORICO
(+)
(+)
genotype"
(Neel,1962): Una
capacidad
adaptativa,
legado de la
evolución, ha
llegado
a ser un
inconveniente
debido a los
cambios
en las
circunstancias
ambientales
CONCLUSIONES:
Los factores de riesgo metabólicos
forman parte de un constructo
dinámico que se va adquiriendo a lo
largo de la vida, en función de
factores ambientales potencialmente
prevenibles como la dieta, el
sedentarismo y sobre todo la
educación. Se propone un modelo
ecológico de comprensión global de
la obesidad poblacional
MODELO ECOLOGICO
ambiente
biologia
Hábitos
pasados
Factores
cognitivos
Factores
emocionales
Edad
Sexo
Genética..
Alimentación
Ejercicio..
=
BALANCE DE
RESERVAS GRASAS
conducta
x
GRASA INGERIDA
(menos)
GRASA OXIDADA
AJUSTES
FISIOLOGICOS
CONCLUSIONES
•La población de riesgo metabólico tiene
un perfil sociosanitario diferente a la no
obesa. Si aceptamos que los genes no
han cambiado desde hace varios miles de
años y que el abordaje biológico de la
obesidad es bastante insatisfactorio, una
aproximación no biogénica sino
sociogénica- al conocimiento de la
obesidad- es imprescindible para poder
abordar medidas de intervención
poblacional
¿La epidemia de obesidad como
expresión del despilfarro energético de
Occidente?
• o el síntoma
de una
pérdida de
libertad
¿El futuro?
TRABAJO=
FUERZA x TIEMPO
Tripalio
Non-otio
EL FUTURO: Pizarra: Un estudio de cohortes
EL FUTURO: Pizarra: Un estudio de cohortes
• "The thrifty
genotype"
• (Neel,1962):
• Pizarra,
s.XXI
Estudio Pizarra
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Federico J.C-Soriguer Escofet
Isabel Esteva de Antonio
M. Sol Ruiz de Adana
Marieta Catala
M.José Merelo
Gemma Rojo Martinez
Francisco Tinahones Madueño
Jun Miguel Gómez Zumaquero
Fernando Cardona Díaz
Sonsoles Morcillo
M. José Garriga Gascó
José Manuel García Almeida
M.Carmen Millón
M.Carmen Dobarganes
Manuel Aguilar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Salvador Alarcón
M.Isabel García
Araceli Gónzalez
Isabel Recio
Pablo Rodriguez Bada
José Davo
Matilde Perez de la Blanca
Rosa M. Gutierrez
Begoñá Cano
Patricia Soarez
Manuela Beltrán
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