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Historia
•El archivo médico más remoto proviene del ANTIGUO EGIPTO, en donde se encontró
un papiro titulado como INSTRUCCIONES EN TORNO A TUMORES SOBRE LAS
MAMAS, e informa de que una mama con una tumoración caliente al tacto, es un caso
que no tiene tratamiento.
Normalmente éste se limitaba a los dos únicos métodos disponibles por entonces,
quemar la lesión con fuego o extirparla mediante instrumentos cortantes.
•HERODOTO, antes de Hipócrates describe el caso de la princesa Atossa que tenía un
tumor mamario que ocultó durante tiempo por pudor hasta que se ulceró y Demócedes
se lo curó.
•HIPOCRATES 400 años a.C.. Describe un caso de una mujer con C.M. y con
hemorragia por pezón, que murió cuando dicha hemorragia cesó.
•LEONIDES, médico del 1er siglo d. C., que trabajó en la escuela de Alejandría y es
considerado como el primero que efectuó una extirpación quirúrgica de la mama.
Introducción
• En la mayoría de los países de medio /alto nivel de vida, el cáncer de mama
es el tumor maligno más frecuente en la mujer, y la primera causa de muerte
entre los 35 y 55 años.
• Pese a ello es una enfermedad en cuyo arsenal terapéutico disponemos de múltiples y
eficaces armas: cirugía, radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia y en menor grado
inmunoterapia, pero en la lucha por la curación total sigue siendo lo más importante el
conseguir un diagnóstico precoz.
•Se desconocen con exactitud los factores determinantes de la aparición de esta
neoplasia pero se ha comprobado el papel de los oncogenes en el inicio de la
malignización celular, así como se sospecha la influencia de factores ambientales,
hormonales, nutricionales, genéticos y hereditarios sobre la aparición de esta neoplasia
con mayor o menor frecuencia en diferentes áreas geográficas, razas o estamentos
sociales.
•Los estudios epidemiológicos han permitido conocer determinados factores de riesgo
que orientan un mayor control clínico de la mujer que los presenta clasificandolas como
mujeres de alto riesgo.
• En su detección temprana, el arma más eficaz es la mamografía, especialmente en
pacientes postmenopáusicas. Complementan la ecografía, la termografía, la TAC y la
RM, estas últimas, dado su costo, en casos puntuales.
Diagnóstico de lesiones palpables
•Historia clínica
Debe establecer el tiempo de evolución, los cambios observados y la
existencia de cirugía previa, así como la presencia de factores de riesgo
elevados. Pero la presencia o ausencia de estos no debe influir en los siguientes pasos de
investigación de la lesión. De hecho la mayoría de las mujeres en las que se diagnostica cáncer de
mama no se identificaron factores de riesgo, así como muchas con factores de riesgo no
desarrollaron cáncer de mama.
•Exploración
Se fundamenta en la inspección y palpación de las mamas, regiones axilares y supraclaviculares,
debiendo recoger los siguientes apartados:
Palpación:
Inspección:
•cambios en la piel
•masa tumoral
-asimetría mamaria
-eritema
-tamaño en cm.
-intususpección de pezón
-edema
-localización
-retracción de piel
-aumento de calor
-forma
-ulceraciones y fijaciones de la piel
-nódulos satélites
-consistencia
-coloración de la piel
-ulceraciones
-fijación a piel o parrilla costal
ganglios axilares y
•pezón
supraclaviculares
-cambios de coloración
-número
-erosión
-localización
-retracción
-tamaño
-secreción
-fijación
Exploración física general: para detectar hallazgos que nos puedan hacer pensar en enfermedad
diseminada u otra enfermedad asociada.
Los principales factores de riesgo para el cáncer de mama incluyen:
constitucionales:
•vida sexual larga
•menarquia precoz
•menopausia tardía
•nulípara
•primer hijo mayor de 35 años
•no lactancia
•antecedentes familiares directos
•mastopatía alto riesgo
•obesidad
ambientales y de nutrición:
•tabaco
•alcohol
•contaminación
•dieta rica en grasa
•traumatismos
Técnicas diagnósticas
Exploración
•EL AUTOEXAMEN detecta generalmente lesiones superiores a los 2 cm (el 50%
de estos casos ya tiene diseminación sistémica (Bauser W 1980).
•La EXPLORACION CLINICA
de la mama y regiones
ganglionares es importante y
debe realizarse siempre y de
forma cuidadosa, ya que en
ocasiones la mamografía y la
ecografía pueden ser
negativas y en cambio es la
exploración clínica la que nos
indica la conveniencia de
realizar una intervención
quirúrgica (especialmente las
atrofias del tejido celular
subcutáneo o las
desviaciones del pezón,
muchas veces solo
perceptibles en las
maniobras de movilización
glandular)
Imágenes
•Mamografía
Tiene una sensibilidad y especificidad del 90%, siendo el método aislado
de diagnóstico más eficaz, aunque en mamas densas pierde sensibilidad.
La mamografía nos va a valorar distintos tipos de imágenes:
Signos primarios:
-Masa dominante: Valorando tamaño, densidad, forma nitidez y estabilidad en el
seguimiento. Es la lesión más frecuentemente hallada.
-Lesiones estrelladas (o de alteración de la arquitectura)
-Microcalcificaciones
Signos secundarios:
-Engrosamiento de la piel.
-Permeabilidad linfática.
-Aumento de la vascularización.
-Afectación linfática.
-Dilatación ductal.
•Galactografía. Se realiza en pacientes con secreción por el pezón.
•Esterotaxia
Permite la localización de las lesiones en un 90% de las pacientes y la realización de
técnicas de punción o biopsia dirigida.
•Ecografía
Al combinarse con la mamografía aumenta las probabilidades diagnósticas. Valora
principalmente la diferencia entre sólido y quístico (95% de certeza para el diagnóstico
de quiste). Puede ser útil para la realización de pruebas histológicas dirigidas.
•Termografía
Presenta resultados muy variables e imprecisos, con una sensibilidad
inferior al 50%.
Métodos: Teletermografia.
Termografía por contacto.
Termografía computorizada.
•Diafanoscopia
Tiene baja especificidad y sensibilidad (en lesiones inferiores a 1 cm. 19 - 44%), sin embargo es
útil en ocasiones, especialmente en traumatismos, telorragias y procesos muy vascularizados.
Presenta las ventajas del bajo costo, el no producir molestias a las pacientes y la realización
inmediata cuando se cree conveniente.
•Tomografía axial computarizada
No se utiliza habitualmente dado que generalmente, con las técnicas anteriores se puede llagar a
un diagnóstico seguro o a una presunción de diagnóstico que nos indique la actitud terapéutica.
Pese a ello en ocasiones es conveniente recurrir a esta técnica que en ocasiones descubre en la
realización de una TAC torácica una lesión mamaria inadvertida hasta ese momento.
•Resonancia magnética nuclear
Produce imágenes de alta resolución, con criterios similares a los de la mamografía. Puede ser útil
en la valoración de la respuesta a la quimioterapia, pero no valora las microcalcificaciones, ni las
lesiones tempranas.
•P.A.A.F
Presenta para el diagnostico de lesiones palpables una sensibilidad del 90% y una especificidad
del 90-98%, similar a la que se obtienen en lesiones no palpables cuando se realiza la PAAF
dirigida por eco o esterotaxia.
•Biopsias
Cuando con las técnicas anteriores no se llega a un diagnóstico seguro es obligado realizar una
biopsia de la lesión, que si las características de la misma lo permiten debe extirparse completa,
marcando los bordes de resección si macroscópicamente se considera aconsejable.
Determinaciones bioquímicas e inmunológicas
Receptores hormonales: receptores a estrógenos y progesterona
La determinación de estos parámetros es fundamentel para la indicación terapeútica
posterior a la cirugía
Las determinaciones se deben realizar en todas las intervenciones quirúrgicas de
neoplasia de mama a partir de una muestra obtenida de la tumoración de
aproximadamente un gramo de peso.
Recogida de la muestra: se recogerá en fresco y se remitirá al laboratorio de
hormonas para su estudio.
Valores de referencia:
Receptores tumorales en el cáncer de mama
La determinación preoperatoria de marcadores tumorales es importante como valor
referencial. Su elevación trás un descenso puede ser índice de recidiva precoz o de
metástasis a distancia.
-Marcadores basales.
-Marcadores periódicos.
Estudio de extensión
Nos informará, si la enfermedad neoplásica ha sobrepasado la región de la
mama y su resultado repercutirá sobre el tratamiento y el pronóstico.
En tumores T1, T2 practicaremos sistemáticamente:
-Hemograma
-Bioquímica hepática
-Radiografía de torax
-Pruebas orientadas por la clínica
En tumores T3 o más avanzados practicarenos:
-Todo lo anterior
-Ecografía hepática
-Gammagrafía ósea
Diagnóstico anatomopatológico del cáncer de mama
Como resultado de las biopsias y citologías practicadas en las lesiones que encontramos
en nuestras enfermas de mama, vamos a recibir informes firmados con descripciones
microscópicas de los tejidos extraidos.
Para la comprensión y fácil manejo de cada caso es conveniente la uniformación de la
nomenclatura de las lesiones microscópicas citadas.
Vamos a dividir las lesiones mamarias con importancia clínica en:
Lesiones precursoras de riesgo moderado
Se trata de un grupo de lesiones hiperplásicas o proliferativas que tienen algunas pero no todas las
características del carcinoma in situ por lo que se les denomina atípicas.
Conllevan un riesgo cinco veces mayor de desarrollar un carcinoma invasivo que la población
normal. Se les considera precursoras o indicadoras de moderado riesgo de cáncer de mama.
Según se parezcan al carcinoma ductal o lobulillar se dividen en:
-Hiperplasia ductal atípica
-Hiperplasia ductal lobulillar atípica
Tumor phyllode
Este tumor tiene un apartado propio por su conducta biológica no del todo predecido.
Su tendencia general es a la recidiva local sin metastatizar.
En virtud de su tamaño, de su actividad mitótica, de su borde infiltrativo y de su grado de atipia
celular los dividiremos en:
-Tumor phyllodes malignos. Tienden a la recurrencia local y metastatizan en el 30% de los casos.
-Tumor phyllodes benignos. Tienen un significativo riesgo de recurrencia local pero no a
metastatizar. Las recurrencias pueden ser malignas.
-Tumor phyllodes bordelaine. No se puede predecir su evolución
Neoplasias epiteliales
Derivan del epitelio ductoglandular y las denominamos CARCINOMAS. Son los tumores más
frecuentes de la mama con un predominio abrumador sobre otras neoplasias. Las clasificamos en:
1.Carcinomas in situ. Son aquelllos en los que no se observa que la proliferación neoplásica
microscópicamente invada el estroma, quedando confinados al interior de los ductos. Se dividen en:
a.Carcinoma ductal in situ.
-C.I. tipo comedo: se asocia a agresividad.
-C.I. cribiforme: pronóstico favorable.
-C.I. papilar: su pronóstico está en relación a la necrosis
b.Carcinoma lobulillar in situ.
2.Carcinomas infiltrantes. Constituyen el 95% de las neoplasias malignas de la mama. Los clasificamos en:
a.Carcinomas invasivos de origen ductal. Constituyen el 75 al 80% de todos los carcinomas de la mama.
-Forma clásica. Representa el 75% de los casos.
-Carcinoma tubular. Tiene pronóstico favorable.
-Carcinoma cribiforme. Tiene pronóstico favorable.
-Carcinoma mucoide. Tiene pronóstico favorable.
-Carcinoma medular. Tiene pronóstico favorable.
-Carcinoma secretor o juvenil. Tiene pronóstico favorable.
-Carcinoma papilar.
-Carcinoma apocrino invasivo. No tiene connotaciones pronósticas.
-Carcinoma angirofilo.Mismo pronóstico que el clásico.
-Carcinoma metaplásico. Más agresivo
-Carcinoma escamoso. Más agresivo.
-Carcinoma inflamatorio. Se asocia a agresividad.
-Enfermedad de Paget de la mama. Su pronóstico está en relación a las características infiltrativas del tumor.
-Carcinoma adenoide quístico. Buén pronóstico.
b.Carcinoma invasivo de origen lobulillar. Son menos frecuentes que los ductales.
-Forma clásica.
-Forma en anillo de sello.
c.Carcinomas mixtos. Formado por proliferación ductal y glandular. Tienen el mismo pronóstico que los clásicos.
d.Carcinomas no clasificables
Neoplasias malignas mesenquimales
Los sarcomas de mama tienen una incidencia muy baja, inferior a 1% y su
pronóstico es similar al de otras localizaciones. Destacamos:
-Fibrosarcoma
-Angiosarcoma
-Rabdomiosarcoma
-Sarcoma estomal
-Liposarcoma
-Fibrohistiocitoma maligno
-Linfoma
-Otros
Neoplasias metastásicas de la mama
Tienen una incidencia muy baja siendo sus origenes más frecuentes los
melanomas y linfomas y en menor proporción los carcinomas pulmonares, gástrico
y ovárico.
Tratamiento de la paciente con una masa diferenciada
Si se palpa una masa diferenciada, el estudio debe demostrar que no es un
cáncer de mama. Afortunadamente, la mayoría de las lesiones no
son malignas, y muchas lesiones benignas se pueden evaluar de forma adecuada
sin necesidad de una biopsia por escisión.
La valoración diagnóstica siempre se orienta por los hallazgos clínicos en la
exploración mamaria. El diagnóstico de las masas duras - o fijas -, las masas
acompañadas de inflamación o induración de la piel ( a menudo llamada piel de
naranja) y las masas de más de 1.5-2.0 cm requiere biopsia por escisión. En
algunos casos, se puede realizar una biopsia por punción como paso menos
invasor para confirmar un diagnóstico de cáncer de mama. Sin embargo, la
ausencia de células tumorales en una biopsia por punción de una masa
sospechosa requiere la extirpación completa para excluir un cáncer. La decisión de
proceder a una biopsia abierta también está determinada por los resultados de la
valoración del riesgo de la mujer. En mujeres de edad avanzada y en las que
tienen un familiar de primer grado con cáncer de mama, cuyo riesgo de cáncer es
más alto, puede estar indicada una biopsia por escisión incluso en lesiones cuyas
características exploratorias son benignas.
Evaluación de mujeres
de 35 años de edad y más jóvenes
Biopsia
La valoración diagnóstica de una masa
mamaria está determinada en parte por
la edad de la paciente, debido a que es
improbable que la mamografía realizada
en mujeres de menos de 35 años detecte
enfermedad multifocal o contralateral.
Además, dada la conocida falta de
sensibilidad de la mamografía en mujeres
de 35 años, sólo se identificará el 50% de
las lesiones o menos. Por lo tanto es
improbable que la toma de decisiones se
vea afectada por los resultados de la
mamografía; en la mayoría de los casos,
no está indicada.
En mujeres de menos de 35 años,
existen dos enfoques del estudio de la
masa de características benignas,
basadas en la tecnología disponible y la
preferencia de la paciente. Una opción es
realizar una aspiración de la masa
palpable con aguja fina.
El enfoque alternativo es empezar por la
ecografía.
Evaluación de mujeres de
más de 35 años de edad
Ecografía
El estudio de las mujeres de más de
35 años de edad empieza por la
mamografía. La mamografía se
emplea en parte para determinar si
en la masa palpable existe alguna
característica de malignidad.
Se puede realizar ecografía de una
lesión de aspecto/palpación benigno
para valorar la posibilidad de que se
trate de un quiste simple. Los quistes
se consideran fisiológicos, y por lo
tanto benignos, en respuesta a los
ciclos hormonales en las mujeres
premenopáusicas. Como en las
mujeres posmenopáusicas han
cesado los ciclos, se interpreta que
los quistes no son fisiológicos y
justifican que se prosiga su estudio.
Conducta ante un nódulo quístico en la mama
La ecografía de mama nos clasifica a los nódulos quísticos en:
Quistes típicos: presentan paredes finas, contenido libre de ecos y claro refuerzo
acústico posterior.
Quistes atípicos: son todos los que no presentan las anteriores características.
En el quiste típico de mama podemos obtar por controlarlo periódicamente o practicar
punción con aguja fina dirigida por ecografía y su consiguiente estudio citológico.
En el caso de que la ecografia no nos pueda definir el quiste como típico lo
puncionaremos con aguja fina dirigida mediante el ecógrafo y estudiaremos su
celularidad. Podemos en estos casos diagnosticar procesos inflamatorios destinados a
drenajes quirúrgicos o tratameintos médicos con atibióticos. No deberemos
desaprovechar en estas ocasiones el vaciado del quiste para practicar una
neumoquistografía que nos informará sobre posibles irregularidades de la pared del
quiste en posible relación con carcinomas intraquísticos. Los resultados de los estudios
de la citología o de la neumoquistografía pueden derivar el caso hacia la práctica de
biopsia o al seguimiento de la enferma.
Conducta ante una lesión no palpable de la mama
Las lesiones no palpables de mama nos llegan procedentes del screening mamográfico
y las podemos agrupar en:
Distorsión de parénquima mamario: podremos obtar en estos casos por la biopsia dirigida por
exterotasia, o bién hacer un marcaje prequirúrgica de la zona con alcohol y luego la subsiguiente
biopsia quirúrgica de la zona.
Microcalcificaciones: en relación a sus características de tamaño, forma, número y localización las
agruparemos en:
-aparentemente benignas: que serán destinadas a control periódico, pudiendo valorar la
punción con aguja fina dirigida por exterotasia.
-sospechosas: que estarán destinadas a la biopsia quirúrgica previo marcaje con arpón con
posterior comprobación radiológica de la pieza y estudio en parafina.
Nódulos no palpables: los dividiremos:
-nódulo aparentemente benigno: estos nódulos podrán ser facilmente tipificables en
ocasiones como ganglios intramamarios (imágenes redondeadas de centro claro), lipomas
(imágenes de menor densidad rodeados de cápsula), fibroadenomas. Pero en otras
ocasiones no serán tipificables, en cuyo caso nos apoyaremos en la ecografía que los
identificará como sólidos en cuyo caso los someteremos a punción con aguja fina de cuyo
resultado sacaremos conclusiones para seguirlos controlando o bién biopsiarlos, o bién serán
identifcadjos como quísticos que también puncionaremos y practicaremos neumoquistografía;
de la misma manera y según sus resultados serán destinados a control o a biopsia.
-nódulo aparentemente maligno: podremos obtener información con la punción con aguja fina
e incluso la resonancia magnética acompañada con gadolinio parece ser capaz de discriminar
la benignidad o malignidad de estos nódulos, pero casi todos ellos están destinados al
marcaje prequirúrgico y a su biopsia y posterior estudio radiológico de la pieza, para luego ser
enviada a anatomía patológica.
Conducta ante una secreción por el pezón
La primera información la obtendremos del estudio citológico del líquido secretado
por el pezón.
Practicaremos exploración completa de la mama y mamografía. De estas
exploraciones obtendremos la certeza o no de existencia de nódulo mamario.
En caso de nódulo mamario actuaremos según las características radiológicas del
mismo y siempre con cautela y con las miras puestas en biopsia quirúrgica.
En caso de mamografía normal practicaremos galactografía en la que podremos
identificar o no tumoraciones intracanaliculares destinadas a resección y biopsia.
Conducta ante lesiones eczematosas de la mama (enfermedad de Paget)
Practicaremos biopsia del pezón y areola comprendidas en la lesión eczematosa y
mamografía; si apareciera nódulo mamario practicaremos biopsia del nódulo.
Clasificación T.N.M.
En relación al tumor (T)
T0: sin evidencia de tumor primario
Tis: carcinoma in situ
T1: tumor de 2 cm. o menos en su mayor dimensión
T1a: 0’5 cm. o menos en su mayor dimensión
T1b: entre 0’5 y 1 cm. de su mayor dimensión
T1c: entre 1 y 2 cm. en su mayor dimensión
T2: tumor entre 2 y 5 cm. en su mayor dimensión.
T3: tumor mayor de 5 cm. en su mayor dimensión.
T4: tumor de cualquier tamaño con extensión a pared torácica o piel.
T4a: extensión a pared torácica
T4b: edema (incluyendo piel de naranja) o ulceración de piel de la mama o
nódulos satélites cutáneos en la mama.
T4c: ambos 4a y 4b.
T4d: carcinoma inflamatorio
En relación con los ganglios linfáticos regionales (N)
N0: no evidencia de metástasis linfáticas regionales
N1: ganglios axilares homolaterales móviles
N2: ganglios axilares homolaterales fijados unos con otros o a estructuras
N3 - ganglios homolaterales en cadena de mamaria interna
En relación a las metástasis a distancia (M)
M0: sin metástasis conocidas
M1: con metástasis a distancia
Agrupamiento por etapas
Etapa 0
Tis
N0
M
O
Etapa I
T1
NO
M0
Etapa IIa
T0
T1
T2
N1
N1
N0
M0
M0
M0
Etapa IIb
T2
T3
N1
N0
M0
M0
Etapa IIIa
T0
T1
T2
T3
N2
N2
N2
N1-N2
M0
M0
M0
M0
Etapa IIIb
T4
Cualquier T
Cualquier N
N3
M0
M0
Etapa IV
Cualquier T
Cualquier N
M1
Tratamiento quirúrgico según etapas
Cirugía del cáncer de mama en etapas iniciales
Incluye T0, T1, T2-N0,N1 (a y b)-M0. Opciones:
-Tratamiento conservador
-Mastectomia Radical Modificada (Patey-Madden).
Tratamiento conservador
Indicaciones:
-Deseo de la paciente de conservar el seno.
-Disponder equipo quirúrgico entrenado.
-Disponer equipo anatomía patologica entrenado.
-Disponer equipo radioterapia.
-Tumorectomía amplia menor 1/5 parte volumen mama.
-No tumores multicentricos ni dobles distantes.
Mastectomia Radical Modificada (Patey-Maden)
Indicaciones:
-Cuando falte alguna o algunas de las indicaciones del tratamiento conservador.
-La incisión será la horizontal de Steward. Si es posible la linfadenectomia se extraerá
en continuidad con el resto de la mama en “monobloc”. La axila se señalizarán los tres
niveles de la forma empleada anteriormente.
-Al realizar la biopsia previa se extraerá una muestra para RH como se ha descrito en
cirugía conservadora.
Cirugía del cáncer de mama en etapas avanzadas
Incluye: T3 y T4. Etapas III y IV.
-Biopsia: estudio histológico y receptores hormonales.
-Tratamiento neoadyuvante con QT y RT.
-Después de reducido el tumor, mastectomia simple o radical modificada.
Cirugía del cáncer in situ
Carcinoma lobulillar in situ (CLIS)
No se considera cáncer, solo marcador de riesgo. Tumorectomia amplia. No
axila. No RT ni QT.
Cárcinoma ductal in situ (CDIS)
1.No comedo: (Papilas, Cribiforme, Sólido)
-Tumorectomia amplia. No axila. Radioterapia.
2.Comedo:
-Poco extenso (<1/5 vol. mama). Tumorectomia amplia + RT. No axila.
-Areas extensas o múltiples o en seno de displasia severa. Mastectomia
simple. No RT. No axila.
Tratamientos específicos
Cáncer de mama y embarazo
Hemos de tener en cuenta que la RT. o la QT. durante el embarazo es desaconsejable.
Así que la cirugía conservadora no es aconsejable en el transcurso del embarazo.
Generalmente el cáncer de mama en el embarazo se diagnostica tardíamente habida
cuenta de que el tumor se palpa con gran dificultad en una mama inflamada, turgente y
empastada.
Caso de detectarse el cáncer al comienzo del embarazo puede hacerse una
Mastectomia Radical Modificada. Si la axila fuera positiva o el cáncer agresivo que
requiera administración de QT. sería conveniente abortar. Si deseara cirugía
conservadora con administración de RT. tendrá que abortar también.
Caso de detectarse a finales del embarazo se podría adelantar el parto, en ese caso se
podrá hacer cirugía conservadora, incluso hacer ésta y después del parto, 1 més o més
y medio después dar la RT.
Cáncer de mama oculto
No se detecta en la mama ni clínicamente ni radiológicamente. Sabemos de su
existencia por la aparición de metástasis bien a distancia o con más frecuencia en
ganglios axilares. Imprescindible estudio de extensión.
Caso de lesión axilar diagnosticada por biopsia incisional o PAAF es conveniente hacer
una linfadenectomia total (LT).
Posteriormente se pasará a RT. superficial de la mama afecta y después al tratamiento
general con QT. y RT. según casos y edades.
Cáncer de mama en el hombre
Aparece 1 caso por cada 100 de cáncer de mama femenino. Tiene peor
pronóstico pues suele diagnosticarse más tarde y sobre todo porque muy pronto
el tumor invade pectoral y ganglios axilares.
No tiene objeto la cirugía conservadora.
Se realizará mastectomia radical modificada de tipo Patey o Madden.
Caso de infiltración del pectoral mayor, según su extensión se extirpará una
pastilla más o menos amplia del pectoral o se realizará una mastectomia radical
tipo Halsted.
La QT y la GT (aditiva o ablativa) se añadirá según los casos.
Tumor phyllodes
Tumorectomía completa (TA) con un margen de 1 cm. de tejido sano. Variedad
benigna y bordeline.
Si la TA es mayor de 1/5 parte del volumen mamario y deja una masa inestérica
puede hacerse una mastectomia simple o subcútanea y posterior reposición.
En las cavidades malignas o sarcomatosas se aconseja la mastectomia simple.
Cáncer de Paget de la mama
Diagnóstico: Biopsia de piel, caso de sospecha clínica.
•Paget in situ de la areola. Resto de la mama sana. Conificación o
cuadrantectomía central con estudio de márgenes señalizados
intraoperatoriamente. No axila.
•Paget en areola con afectación de conductos galactóforos terminales. Idéntica
cirugía y proceder al apartado anterior a.
•Paget de areola o conductos con tumor asociado retroareolar.
-Cuadrantectomía central señalizada y axila si los márgenes están libres y <
1/5 vol. mama y RT. QT. Si axila + y HT. Si RH +.
-Si lesiones multicéntricas o vol. de cuadrantectomia central > 1/5 del vol.
mamario.
Mastectomia radical modificada con axila. Sin RT. QT: Si axila +, HT si RH +
Cáncer de mama inflamatorio
Los signos inflamatorios abarcan a más de 1/3 de la cubierta cutánea.
Se diagnosticará mediante biopsia de piel para hacer el diiagnóstico histológico
(invasión y obstrucción neoplásica de los linfáticos) y determinación de
receptores hormonales.
Tratamientos complementarios
Indicaciones de radioterapia
a.Radioterapia sobre lecho quirúrgico si:
-T2 (> 4 cm.), T3 T4
-N (+) más de 3 ganglios
-Cirugía no radical
-Bordes quirúrgicos afectos
-Invasión perineural linfática o de músculo pectoral
b.Radioterapia sobre cadenas ganglionares si:
• Axila:
-Menos de 7 ganglios
-Más de 3 ganglios afectos
-Infiltración capsular y de grasa axilar
• Mamaria interna:
-Más de 3 ganglios axilares afectos
-Afectación de mamaria interna
-Tumores de cuadrantes internos o retroareolar mayor de 2 cm.
• Fosa supraclavicular:
-No vaciamiento axilar
-Más de 3 ganglios axilares afectos
-Afectación supraclavicular
-Tumor de cuadrantes internos y retroareolar mayor de 2 cm.
Indicaciones de tratamiento sistémico
a.Quimioterapia:
-Etapa III
-Etapa I y II con ganglios positivos
-Etapa I y II con ganglios negativos según características
b.Hormonoterapia:
-Etapa III
-Etapa I y II con ganglios positivos
-Etapa I y II con ganglios negativos según receptores hormonales
Indicaciones en el carcinoma avanzado no operable
a.Biopsia (anatomía patológica y receptores hormonales)
b.Tratamiento sistémico
•Quimioterapia según
-Edad
-Receptores hormonales
-Estado menopaúsico
•Hormonoterapia
c.Tratamiento local: radioterapia o cirugía
Indicaciones tras mastectomía
a.Etapa III o etapa I y II con más de 3 ganglios positivos:
•Quimioterapia más radioterapia
•Considerar hormonoterapia según:
-Edad
-Receptores hormonales
-Estado menopaúsico
b.Etapa I y II con más de 4 ganglios axilares positivos
•Radioterapia según anatomía patológica
•Quimioterapia
•Considerar hormonoterapia
c.Etapa I y II con ganglios axilares negativos
•Considerar tratamiento sistémico
Indicaciones tras tratamiento conservador
a.Radioterapia sobre mama en todos los casos:
•Dosis total sobre mama 45 -50 Gy
•Sobreimpresión sobre la zona de tumorectomia hasta 60-65 Gy según los márgenes
•Energía:
-Electrones de acelerador lineal
-Braquiterapia intersticial
b.Radioterapia sobre cadenas ganglionares:
•Mismos criterios que cirugía conservadora
c.Quimioterapia u hormonoterapia según condiciones generales
Factores pronósticos
•Clínicos
Tamaño tumoral
Fijación a piel
Fijación a planos profundos
Axila con ganglios palpables
Tiempo de evolución
Clasificación T. N. M.
Estadio
•Histológicos
Tamaño histológico
Patrón histológico
Grado de malignidad (G1-G2-G3)
Invasión vasculo-linfática
Rotura capsular
Adenopatías positivas
Rotura y fusión ganglionar
Aneuploides
Fase S
Multicentricidad
•Marcadores
Marcadores tumorales
Receptores hormonales
Seguimiento de la paciente operada de cáncer de mama
El fín del seguimiento de la paciente operada de cáncer de mama persigue la detección
precoz de la recidiva y por lo tanto aumentar la supervivencia de las pacientes.
Paciente mastectomizada
-En el 75 % de las pacientes mastectomizadas la recidiva aparece en los tres primeros años y
raramente después del décimo año.
-La recidiva puede aparecer en forma nodular en el 80% de los casos y en forma difusa en el 20%.
-El seguimiento consistirá en examen físico, mamografía, ecografía abdominal, radiografía de
torax, analítica con marcadores y RNM con gadolinio cuando ésta sea necesaria.
-Pautas:
Durante los dos primeros años historia clínica más analítica cada tres meses y una vez al año lo
anterior más radiografía de torax, mamografía, exploración ginecológica (si está en tratamiento con
tamoxifeno).
Del tercer al quinto año se practicará la primera pauta cada seis meses y la segunda pauta una vez
al año.
A partir del quinto año se realizará la segunda pauta una vez al año.
Seguimiento de paciente con cirugía conservadora de mama
Durante los dos primeros años se practicará historia clínica más hemograma más bioquímica cada
tres meses. Cada seis meses añadiremos a lo anterior mamografía y eco mamaria y una vez al
año practicaremos radiografía de torax y mamografía bilateral.
Del tercer al quinto año practicaremos exploración física y eco mamaria cada seis meses y una vez
al año mamografía bilateral con radiografía de torax, exploración ginecológica si la paciente está
en tratamiento con tamoxifeno más exploración física e historia clínica.
Existe una necesidad persistente de que los médicos se califiquen y se mantengan
diestros en la realización de la exploración física de la mama. Aunque los avances
tecnológicos han mejorado la sensibilidad y especificidad limitadas de la exploración
clínica de la mama en la detección precoz del cáncer de mama, no han eliminado la
necesidad de este aspecto de la exploración física.
•En la mujer el hecho de que la mama sea un órgano permanente y no sólo evidente
durante la lactancia como en el resto de los mamíferos nos muestra ya la posibilidad de
que ejerza otras funciones.
•La primera es que representa mucho más que un órgano meramente nutricio,
"La mama cuando se humaniza se convierte en seno".
•La mama representa fecundidad ya en las Venus prehistóricas, representa el origen del
universo en el mito de la Vía Láctea o en el de Isis.
•La mama simboliza feminidad, simboliza belleza. La mama también puede simbolizar
sufrimiento por las enfermedades que en ella pueden asentar como se demuestra en el
martirio de Santa Agueda tantas veces reproducido en el arte o incluso en la muerte de
Cleopatra.
Bibliografía
1. Miller M. Cancer imaging: changing focus in the 21st century. J Natl Cancer Inst. 1999;91:759-760.
2. Krainer M, Silva-Arrieta S, FitzGerald MG, et al. Differential contributions of BRCA1 and BRCA2 to early-onset breast cancer. N
Engl J Med. 1997;336:1416-1421.
3. Kerlikowske K, Grady D, Barclay J, Sickles EA, Ernster VL. Effect of age, breast density and family history on the sensitivity of first
screening mammography. JAMA. 1996;276:33-38.
4. Elmore JG, Barton MB, Moceeri VM, Polk S, Arena PJ, Fletcher SW. Ten-year risk of false-positive screening mammograms and
clinical breast examinations. N Engl J Med. 1998;338:1089-1096.
5. Burns RB, Freund KM, Ash AS, Shwartz M, Antab L, Hall R. As mammogram use increases, are some providers omitting clinical
breast examinations? Arch Intern Med. 1996;156:741-744.
6. Bates B. A Guide to Physical Examination and History Taking. Philadelphia, Pa: JB Lippincott Co; 1998.
7. Barton MB, Harris R, Fletcher SW. Does this patient have breast cancer? The screening clinical examination: should it be done?
How? JAMA. 1999;282:1270-1280.
8. Barton MB, Moore S, Polk S, et al. Anxiety and health care utilization after false-positive mammograms [abstract]. J Gen Intern Med.
1999;14(suppl):9.
9. Ries LAG, Kosary CL, Hankey BF, et al, eds. SEER Cancer Statistics Review, 1973-1996. Bethesda, Md: National Cancer Institute;
1999.
10. Donegan WL. Evaluation of a palpable breast mass. N Engl J Med. 1992;327:937.
Dr.Carlos A. Isidrón Fleites
Especilaista en Cirugía general
Hospital “Gustavo Aldereguía Lima”.Cienfuegos .Cuba
e--mail: [email protected]
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