Terrorismo
Congreso Argentino de Medicina de Emergencias 2004
Dr Ariel G. Bentancur
Departamento de Medicina de Emergencia
Centro Mèdico Sheba, Tel-Hashomer
Israel
Terrorismo


Porque nos tenemos que concentrar
en este tema?
Porque hoy y no ayer?
Terrorismo

Ayer:
Episodios aislados y
concentrados en
áreas de conflicto
especìficos bien
definidos
geograficamente.
Terrorismo
Hoy:
1- Cruza fronteras.

11 de Sept.
Manhattan
Terrorismo
2- Evoluciona de un
conflicto regional
a un conflicto
global.
Nairobi-Kenia
Embajada USA
Terrorismo
3- La naturaleza de los episodios
representan un desafìo diagnòstico y
terapèutico especial.
Mortalidad en el grupo de RTS alto =
6.3% (vs 2.8% en accidentes de
trànsito).
Terrorismo

Objetivos
Describir los
problemas
mèdicos que
enfrentamos.
(Maňana y no ayer)
Terrorismo

Objetivos
Comentar los fundamentos y los
conceptos que forman la base de la
preparaciòn del sistema mèdico
para enfrentar el desafìo.
(Ayer y no hoy!!!)
Terrorismo
La naturaleza del problema es
dinàmica:





Convencional.
Quìmico.
Biològico.
Radioactivo.
Nuclear.
Terrorismo
Convencional:
Ataques de arma
blanca
Terrorismo

Concepto: Un curso de
tratamiento de trauma
estructurado permite
un encare
estandarizado del
herido y mejora la
comunicaciòn entre
equipos de diferentes
diciplinas y servicios
(e.g.ATLS, APLS,
etc…).
Terrorismo
Convencional:
Ataques de arma
blanca.
Concepto:
Conferencias
clìnicas post-facto
mejoran los
estandares de
tratamiento.
Terrorismo

Convencional:
Heridas de Bala
Concepto: Seguridad
de los equipos
mèdicos prehospitalarios.
Terrorismo
Materiales:
ambulancias
blindadas, chalecos
antibalas, cascos.
Terrorismo

Seguridad de los
equipos prehospitalarios:
ataque en cadena.
Terrorismo

Continua
comunicacion y
esperar al OK de
las fuerzas de
seguridad en el
lugar.
Terrorismo

Proteccion de
fluidos
contaminados.
Terorismo

Seguridad de los
equipos: El
terrorista herido
puede estar
armado: Necesidad
de buscar posibles
armas.
Terrorismo
Seguridad de los
equipos medicos:
Necesidad de
identificaciòn del
personal.
Peligro de otros
terroristas
disfrazados en la
multitud.

Terrorismo
Convencional: Ataques
incendiarios
Concepto: el tratamiento
incluye todas las
especialidades o
diciplinas (cirugìa
plastica, vascular,
toràcica, pediatrìa,
ortopedica,
reconstruccion, …)
Terrorismo
Convencional:
Explosivos
Numerosos afectados
Concepto:
Afectados≠Heridos
Terrorismo
Ataque con explosivos:
Tipo de heridas:
1. Esquirlas.
2. Quemaduras.
3. Caìdas.
4. Onda expansiva.

Terrorismo

Esquirlas- Clavos
Tuercas
Actùan como proyectiles segùn la
trayectoria de la esquirla.
Terrorismo

Ondas expansiva- Presiòn
positiva sùbita seguida por
una onda negativa de presiòn.
Las cavidades se contraen y
expanden extremadamente
en fracciones de segundos=
perforaciòn de òrganos
huecos (eg- oìdos, pulmones,
intestino).
“El muerto aparentemente
inerme.”
Terrorismo

Convencional: carros
con explosivos
Mètodo efectivo solo
cuando no se tomaron
medidas de
prevenciòn y en
objetivos inocentes.
Hotel Paraiso, Mombasa, Kenia.
Terrorismo

Convencional:
Ataques suicidas
Terrorismo

Convencional:
Ataques Suicidas
Terrorismo

Ataques suicidasAseguran el màximo
de efecto.
El terrorista detona el
explosivo de un
ambiente cerrado, en
un àngulo òptimo y
entre la multitud.
restaurante Maxim, Haifa
Israel
Terrorismo


Ataque suicidas:
los chalecos de los
suicidas contienen
metales que
resultan en
esquirlas.
Adicionalmente hay
heridas por
penetraciòn de
esquirlas de hueso
del suicida mismo.
Terrorismo
Ataques Suicidas en Israel 2000-2003
Ubicaciòn del ataque
Nùmero de ataques
Abierto
52
Autobus
Espacio semi-cerrado
13
6
Vìctimas por ataque
28(5-60)
40(22-50)
70(54-118)
Muertos por ataque
1(0-3)
9(7-15)
15(12-16)
Relaciòn muertos/afectados
5%
22%
Ann of Surg March 2004, 239(3)P296
17%
Terrorismo

Los efectos de la explosiòn aumentan
cuando el ataque acontece en un
ambiente cerrado.
Concepto- la mejor prevenciòn es
prevenir el depòsito o abandono de
objetos y la detecciòn temprana
antes que dispositivo detone.
Terrorismo

Convencional: otros
mètodos de ataque
incluyen:
Atropellamiento en
paradas de autobuses,
descarrilamiento de
trenes, explosiòn de
aviones y
desempeñamiento de
colectivos.
Terrorismo
El balance de la ùltima ola de
terrorismo en IsraelIntifada el-Aksa 2001-2004

1200 ataques terroristas.

>700 muertos.
Terrorismo




>4500 heridos
500 severamente.
700 moderadamente.
>3300 levemente.
Terrorismo

La inmensa mayorìa de herida de
bala (36%) y explosiones (54%).
Terrorismo



Entre el personal
mèdico
3 muertos
11 heridos
Terrorismo

En la rutina diaria entre 20 y 60
alertas de ataques terroristas en
camino/dìa.
Terrorismo

Evento con
multiples heridos.
Terrorismo
Lecciones del tratamiento prehospitalario:

Comando central.
Terrorismo
“Triage” correcto:
 Leves- heridas sin peligro de daňo
funcional o peligro de muerte.
 Moderados- peligro de daňo
funcional.
 Graves- peligro de muerte.
 Muertos (incluye a agonisantes).
 Sanos.
Terrorismo
Lecciones del
tratamiento prehospitalario:

Comando central y
“triage” correcto.

Asegurar A+B+½C.

+½ C en el camino.
Terrorismo
Lecciones:

Evacuar primero
aquellos que
necesitan
quiròfano
inmediatamente
(hemorragia
tòraco-abdominal
activa).
Terrorismo
En los departamentos de emergencia:

Unidades de trauma por nivel I,II,III

Educar ATLS y PHTLS

Personal adecuadamente entrenado
y disponible 24 hs X 7 dìas/365.
Terrorismo
Lecciones:



Sistema de comunicaciòn efectivo
(multidimensional, corroborable).
Sistema de reclutamiento “adecuado” de
personal adicional efectivo.
“Triage” en la puerta de la emergencia.
Terrorismo
Departamento de emergencia
Continuo estado de alerta y
escucha que exige:
1- Centro de comunicaciones accesible
Incluye: comunicaciones
telefònicas, por radio y por intranet
entre los distintos componentes del
sistema mèdico de emergencia.

Terrorismo
Departamento de emergencia

No depender de los
telèfonos celulares
(solo medio
adicional).
Terrorismo
Departamento de emergencia
2- Telèfonos pintados en diferentes
colores y con diferente tono segùn la
conecciòn.
3- Exámenes periòdicos.
4- Personal responsable y capaz
24x7x365.
Terrorismo
Departamento de emergencia


2- Corroboraciòn inmediata del aviso
frente las autoridades pertinentes.
Atender a los medios de
comunicaciòn (radio/TV) para
completar la informaciòn relevante.
Terrorismo
Departamento de emergencia

3- Reclutamiento adecuado a las
dimensiones y la naturaleza del
evento.
Terrorismo
Departamento de emergencia

Nivel 1
El personal presente en el hospital
puede manejar los heridos
resultantes del ataque terrorista.
Terrorismo
Departamento de emergencia

Nivel 2: Hay necesidad de llamar a
personal que esta de guardia (como
respaldo para ese especìfico dìa) en
su casa.
Terrorismo
Departamento de emergencia

Nivel 3:Hay necesidad de reclutar a
todo el personal hospitalario posible.
Terrorismo
Departamento de emergencia

Comando desde el inicio del eventoEl mèdico responsable en cargo del
departamento de emergencia es
junto la enfermera en cargo el
centralizador y coordinador en la
etapa inicial.
Terrorismo
Departamento de emergencia

Aùn ocurre que el
aviso de alerta
llega junto con el
primer herido a la
puerta de la
emergencia.
Terrorismo
Departamento de emergencia

El ritmo de llegada de la primera ola:
18 heridos en los 6 primeros
minutos.
Terrorismo
Departamento de emergencia

Lo màs difìcil es asumir comando y
no entrar dentro del tratamiento de
los primeros heridos.
Terrorismo
Departamento de emergencia


El mèdico en comando:
Recibe a los heridos en la puerta y los
deriva a la zona de tratamiento adecuada.
Acompaňa solo a los heridos graves
dentro de la unidad de trauma y comunica
al equipo en cargo la naturaleza de las
heridas y acciones inmediatas que se
demandan.
Terrorismo
Departamento de emergencia

Inmediatamente vuelve a su puesto
sin estar involucrado directamente
en el tratamiento del herido, hasta
que se recibe el comunicado que la
etapa de evacuaciòn organizada
finalizò.
Terrorismo
Departamento de emergencia
La enfermera en cargo es responsable de:


Formar los equipos de tratamiento.
Vaciar el departamento de acuerdo con el
nùmero de afectados que se estima y la
condiciòn de los pacientes presentes en
ese momento en el departamento.
Terrorismo
Departamento de emergencia

Alertar a los distintos servicios
(direcciòn, radiologìa, banco de sangre,
sala de operaciones, seguridad, subespecialistas, etc…).

Equipar materialmente las estaciones de
tratamiento del departamento
emergencia en las zonas vaciadas.
Terrorismo
Departamento de emergencia

Se preocupa de mantener un
contìnuo flujo de los heridos por las
diferentes estaciones de
diagnòstico/tratamiento y comunica
inmediatamente al comando central
cuando el flujo es lento en una
estacion especifica.
Terrorismo
Departamento de emergencia

Lleva un apunte de la disposiciòn de
cada uno de los heridos.
Terrorismo
Departamento de emergencia
Las empleadas de la oficina:
 identifican a cada uno de los heridos
al lado de la camilla.

Colocan un brazalete de
identificaciòn a cada herido
(inidentificados reciben un nùmero y
son fotografiados).
Terrorismo
Departamento de emergencia
Coceptos:
1. Tratar abotellamientos.
2. Evitar la transformaciòn de un
evento de multiples heridos en un
evento de multiples mèdicos.
3. Mantener control de la situaciòn.
Terrorismo
Departamento de Emergencia
Los quiròfanos se deben reprogramar
y el tiempo que esten ocupados se
considera uno de los recursos màs
limitados y valiosos durante el
incidente.
Quiròfanos = cuello de botella
potencial

Terrorismo
Departamento de Emergencia
Concepto:
 “Tratamiento aceptable minimalista”
Identifica aquellos heridos severos que
estan estables y que pueden tolerar
una postergaciòn de su tratamiento
quirùrgico (incluyendo con un
determinado grado de tratamiento
sub-optimal).
Terrorismo
Departamento de Emergencia
Concepto:
“Control de Daño Modificado”:
Cuando existen numerosas heridas de
esquirlas de 2 a 6 cm de diametro y 5-8
cm de profundidad.
Tècnica: Decùbito lateral y swift-packing de
las heridas para obtener hemostasis y
proseguir a la laparo/toracotomìa.
Terrorismo
Departamento de Emergencia

Ataque en Natania durante las fiestas de
Pascua 2001.
DE del hospital local:
Nivel de Trauma III
Censo anual de 28.000
Cubre a una poblaciòn de 120.000
15 min hasta Nivel II y 25 min hasta Nivel I
Terrorismo
Departamento de Emergencia

30 severamente heridos en 30
minutos.

13 intubaciones en 60 minutos.

Un total de 120 heridos.
Terrorismo
Departamento de Emergencia
Lecciones:
1.
El hospital local recibirà el màximo
(60%) de los heridos.
2.
Depts de Emerg con nivel de Trauma III
necesitan tambièn un plan de desastre.
3.
Transformaciòn del hospital de
tratamiento a un hospital de triage,
estabilizaciòn y translado a otros
centros.
Terrorismo
Dilemas de encare clìnico
En el pre-hospitalario:


El herido con daño cerebral y sangrado oculto activo
(hypotensiòn permisiva Vs mantenimiento de presiòn de
perfusiòn cerebral).
“Scoop and Run” (colectar y evacuar) vs ATLS
tiempo medio de llegada 5 minutos
comienzo de evacuacion 15 minutos
total hasta la llegada al DE 35 minutos
Terrorismo
Dilemas de encare clìnico



El paciente alerta, asintomàtico y
hemodinamicamente estable con decenas de
esquirlas en varias cavidades, incluyendo el
cerebro.
El tratamiento de esquirlas humanas
contaminadas.
El herido con daño pulmonar de explosiòn y
quemaduras extensas (restricciòn de fluidos vs
resucitaciòn con fluìdos).
Terrorismo no convencional

Químico
Terrorismo no convencional
QUIMICO
Substancias posibles:
Mostazas (Iprita, etc…)
Inibidores de la colinesterasa (fosfatos
orgànicos)- serina, VX, soman.
Varias toxinas industriales-hidrocloro,
bromuro
Terrorismo
QUIMICO
Exige:
 Identificaciòn temprana de la toxina.
 Equipos mèdicos protegidos.
 Descontaminaciòn de los afectados.
 Antìdotos y material adicional.
Quìmico
Organofosfatos
(V) No-Vaporisables
VX
(G)Vaporisables
TABUN - GA
SARIN - GB
SOMAN - GD
GF
Propiedades de los agentes
organofosforados
No-Vaporisables
VX
Piel
Alta
Minutos/Horas
Màs de 120 Minutos
Vaporisables
Militares O.P
Tabun – GA
Sarin – GB
Soman – GD
Respiraciòn
Baja
Segundos/minutos
20-30 Minutos
absorciòn principal
Toxicidad trans-dèrmica
Primeros signos
Màxima sintomatologìa
La sinapsis
Vesìculas de ACh
Neurona
AChE
ACh
Cèlula receptora
AChR
Agentes Nerviosos
Agentes Organofosforados
Inibiciòn ireversible de la enzima
R1
O
Estructura
General
p
R2
*
Acetylcolinesterasa
* Alta Toxicidad
*
X
Militar
Agrìcola
Miligramos
Minutos
Horas
Horas
3
6-24
48+
Gramos
‫ דקות‬3
‫סומן‬
‫ שעות‬6-24
,‫ טאבון‬,‫סרין‬
GF
‫ שעות‬48
VX
Dosis Letal
Aging:
Soman
Sarin, Tabun, GF
VX
*
Mecanismo de Acciòn
Uniòn a la enzima
Acetilcolinesterasa
Aumentan el estìmulo sinàptico
Glàndulas secretorias
Mùsculos
Sistema nervioso central
Signos de Tox.
Miosis, Lacrimaciòn
Inquietud
Convulsiones
Depresiòn Respiratoria
Pèrdida de conciencia
Rinorrea
Hypersalivaciòn
Dispnea/Dolor de Tx
Arritmias
Poliuria
Calambres, Faciculaciones,
convulsiones, Paràlisis de los
mùsculos respiratorios
Sudoraciòn
Dolor abdominal, Vòmito,
Diarrea
Terrorismo
QUIMICO
Tokio, Japon
Terrorismo
QUIMICO
Triage debe ser simple:
 Leves- pueden caminar.

Moderados- alertos pero no pueden caminar

Graves- inconcientes o convulsivos o con
insuficiencia respiratoria severa.

Mixtos- trauma e intoxicaciòn.

Adicionalmente una masa grande de histèricos y
familiares.
Terrorismo
QUIMICO
Concepto:
Uno de los objetivos es evitar de
contaminar el hospital con la
substancia tòxica.
Terrorismo
QUIMICO
Descontaminación:
Tres pasos:
1. Desnudar y cerrar hermeticamente
en bolsas plásticas las ropas del
afectado.
2. Descontaminación seca-Talco de
Fuller.
3. Descontaminación humeda 1+1
minutos con chorro de agua.
Terror
QUIMICO
TRATAMIENTO:
A-B-C-D-E-antìdoto

Antídotos/medicaciones:
Pralidoxima
Escopolamina
Atropina
Benzodiazepinas

Terrorismo
Departamento de emergencia
Terror
QUIMICO

Simulaciones

Protocolos simples

Antidotos disponibles

Respiradores disponibles
Terrorismo no convencional

Biológico:
Atractivo pues demanda poca
tecnología.
Se descubre solo cuando el ataque
esta en una etapa avanzada
Terrorismo Biologico
Agentes que se utilizaron en la
historia:
 Viruela
 Antrax
Terrorismo no convencional
Diagnóstico demanda un sistema de vigilia:
1.
Epidemiológico-sindromático
2.
De utilización de recursos
3.
Laboratorio capacitado (diag. veloz)
Demanda una preparación contínua para
diagnosticar en la emergencia Concepto
del “Index Patient”
Demanda in sistema de comunicación al
CDC/MSP para generar una respuesta
adecuada.
Entrenamiento del personal del DE
Terrorismo Biologico
Antrax 2001
Ataque postal-11 contaminados
5 muertos
10.000 consultaron DE!!!
Terrorismo Biológico

1.
2.
3.
4.
Lección: Protocolos de encare:
Posiblemente contaminado sin ataque
identificado.
Posiblemente contaminado cuando el
ataque esta ya identificado.
Posiblemente contaminado con
enfermedad febril.
Enfermo con síndrome completo.
Terrorismo Biológico
S.A.R.S.
Lección: Desastres también ocurren sin terrorismo
Terrorismo no convencional


Bomba radioactiva- cientos de
muertos, miles de afectados.
Explosión nuclear-decenas de miles
de muertos, cientos de miles
afectados.
Terrorismo Biológico
el peor ecenario!!!
Caja de Pandora!!
Terrorismo
Departamento de emergencia
Concepto:
 El departamento de emergencia es
solo un componente del sistema.
Terrorismo

Modelo sistemàtico para confrontar emergencias masivas:
Antes del evento
En la escena
Hospital
Post-Hospital
Prevenciòn
Sistema de Ambulancias
Departamento de Emergencia
Rehabilitaciòn
planificaciòn
Policìa/fuerzas armadas
Salas de Operaciòn
Servicio Social
Educaciòn
Bomberos
Unidades de Cuidado Intensivo
Reconstrucciòn
coordinaciòn
Equipos de ingenieros/rescate Unidades de Quemaduras
Epidemiologìa
Sistemas de transporte
Departamento de Radiologìa
Comunicaciòn
Sistemas de Comunicaciòn
Banco de Sangre
M. Forense
U. de Identificaciòn de toxinas Laboratorio/Microbiologìa
Seguridad
Transporte intrahospitalario
Servicio Social/Informacion
Departamento de Psiquiatrìa
Toxicologìa/Farmacologìa/Farmacia
Terrorismo
El presente desafìo exige:
 Una actitud cooperativa de todos los
componentes del sistema mèdico de
emergencia.

Un aprendizaje contìnuo de las
pasadas experiencias, y de las
experiencias de otros.
Terrorismo

1.
2.
3.
4.
Exige: ORGANIZACION
Planificaciòn.
Educaciòn.
Ejercicio.
Preparaciòn contìnua y evaluaciòn.
“Siempre planear con dos pasos de anticipaciòn”.
Terrorismo
Preguntas?
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