Gasto Farmacéutico
elementos para el análisis
Madrid. UAM, Marzo, 2010
Carlos Ponte Mittelbrunn
Plataforma “No Gracias”
Gasto en salud y gasto farmacéutico
Fuente: OECD 2008. PPP = Purchasing Power Parity
Gasto en medicamentos de prescripción en EEUU
$400
$356
$350
El precio medio EEUU
fármaco: 1.500 $ /año
...6 medicamentos...
$256
$300
$250
$200
$150
$121
$100
$40
$50
Fuente: CMS, 2009. 2008-2015 son proyecciones.
$12
$5
$0
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
2005
2010
2015
Siete tendencias en el mercado farmacéutico
Cambios dramáticos debidos a nuevas tendencias socio-económicas:
1.- Crece la prevalencia de las enfermedades crónicas debido a la longevidad, la diabetes... O bajan los precios o la
población no podrá consumir los medicamentos
2.- Los gestores y consumidores tienen una creciente influencia sobre la prescripción. Los protocolos limitan los
márgenes de decisión de los médicos. Dedicar mayor atención a los “nuevos agentes”
3.- Más criterios de coste efectividad en la prescripción, a través de mediciones fármaco-económicas o registros
electrónicos. Asegurar que los medicamentos funcionen realmente
4.- Las fronteras de los cuidados de la salud se han difuminado con migración del hospital al domicilio. AP se
expande y crece el autocuidado, con mayor información y autonomía del paciente
5.- El mercado farmacéutico es global aunque en una gran variedad de contextos y diversidad entre los países. La
protección de la propiedad intelectual es esencial
6.- Traslación del tratamiento a la prevención, aunque con pocas evidencias de beneficios. Pero el cambio obliga a
mejorar la imagen, con poco crédito entre profesionales y pacientes
7.- Preocupación de los organismos reguladores por los efectos adversos de los medicamentos, después de casos
como el Vioxx. La Industria tiene que ser más cautelosa con las innovaciones terapéuticas.
España, algunos datos




12.500 millones € en recetas + hospitales (1/3) = 18.500 millones € (2009)
España 1,27% PIB, Media Europea 0,94%
32- 35% del total del gasto sanitario
Preocupante variabilidad entre CCAA
Gasto de medicamentos financiados por el SNS
16.000
14.000
11.504
12.000
10.041
10.000
8.364 9.058
7.612
8.000 6.915
8.941
7.790
6.000
7.097
6.466
5.954
4.000 5.409
2.251 2.563
1.506 1.658 1.898 1.961
2.000
0
1998 1999 2000 2001 2002 2003
Hospital
Oficina de farmacia
12.425
13.448
94,7%
85,8%
9.513
2.912
10.051
3.397
125,6%
2004
2005
Total
La evolución del gasto farmacéutico
Porcentaje de crecimiento interanual
del gasto farmacéutico y el IPC.
GF
IPC
2000
7,5
4,0
2001
9,4
2,7
2002
9,4
2003
Porcentaje de aumento a cambio constante* de
las ventas en Farmacias 5 países UE
2003
2004
2005
2006
2007
Alemania
8
1
8
2
4
3,5
Francia
5
5
5
4
5
12,0
3,0
Reino Unido
9
7
-3
3
3
2004
6,8
3,0
Italia
2
3
0
2
-3
2005
6,3
3,4
España
12
7
6
6
8
2006
3,6
2,7
Media de los 5
7
4
4
3
4
2007
5,2
4,2
2008
6,8
1,4
*El cambio constante elimina el efecto de las tasas de cambio fluctuantes.
Fuente: IMS HEALTH 2007 - Retail drug monitor y años anteriores.
El Pacto de estabilidad
Marzo 2009, se firmó un acuerdo no-público Bernat Soria y Farmaindustria:
Compromiso del Ministerio
- “Estabilidad" normativa en la gestión farmacéutica
Compromiso de Farmaindustria
- Donación de 180 millones € en 3 años
- Estabilidad en el empleo, innovación, exportaciones
Previsiones del “pacto de estabilidad” Vicente Baos
Precio Venta Laboratorio (PVL): 7.983 millones € (resto oficinas de
farmacia, mayoristas y distribuidores)
3 años al 4.83% gasto por receta: 1.213 millones € PVL
Genéricos: Un estigma del mercado farmacéutico
- Baja utilización: 18,7% a la cola de Europa
- Canadá ha pasado del 26,2% al 44,5%; EEUU 67% en el 2007
Costo mensual del tratamiento antihipertensivo con
tres diferentes medicamentos
Área Sanitaria IV, Oviedo, 340.000 hab.:
50
genérico $US
$US
40
Innovador $US
Losartan / Hidroclorotiazida. EFG
ahorro de de 200.000 € / año
30
Clopidogrel, ahorro de 800.000 € /
año
20
10
0
Captopril
Enalapril
Atenolol
Dilemas del gasto farmacéutico
“La subida de los costos de los medicamentos es un tema clave para los
políticos estatales”
New York Times, April 1, 2009
“Pocos aspectos de la industria farmacéutica son más confusos – o
confunden más - que su estructura de precios.”
Final Report. Task Force on Prescription Drugs.
USA Department of Health
Proceso de determinación de precios
1. El laboratorio marca el precio inicial
2. Regulación del sector público
3. Negociación de precios

Sistema disperso, opaco y caro
Barreras a los genéricos por el incremento de la regulación de la propiedad
intelectual

Regulación y política de la competencia se enfoca hacia el logro de un mercado
competitivo


Falta de información acerca de los costos y la efectividad de los medicamentos
El caso de la efedrina
agonista alfa y beta-adrenérgico
Efedrina, 50mg/1ml, F.magistral
Efedrina, 50mg/5ml, Especialidad
Farmacéutica
PVP 50mg: 0,79€
PVP 50mg: 13 €
Con un consumo de 300 ampolla mensuales, coste de 3.900 €
Con las ampollas de la oficina de farmacia era de 234 €
Dexrazoxano
CARDIOXANE
SAVENE
Fecha aprobación: Marzo 2006
Fecha aprobación: Febrero 2007
INDICACIÓN: Prevención de la cardiotoxicidad
crónica acumulativa causada por antraciclinas
INDICACIÓN: Tratamiento de la extravasación
causada por antraciclinas
PVP envase 1 vial de 500mg: 131,51€
500 mg: 131,51€
PVP envase 10 viales de 500mg: 10.140€
500 mg: 1.014€
¿Por qué crece la factura farmacéutica?
 Precios, Indicaciones y Beneficios: Los medicamentos nuevos son cada vez más
caros, según la Industria por el coste de la innovación…
En realidad, en los últimos 60 años un bien social básico se ha reconvertido en un
bien comercial: “para vender y no para curar”
Estructura de costos
de la Industria
Mark eting
Benefic ios
I+D
0
20
40
Desproporción entre ingresos e inversión en I + D
Puesto
Compañía
Ingresos*
Inversión I+D
1
Pfizer
$46.133
$7.520
2
GlaxoSmithKline
$31.377
$5.190
3
Sanofi-Aventis
$30.919
$9.310
4
Johnson & Johnson
$22.128
$5.200
5
Merck
$21.493
$4.010
6
AstraZeneca
$21.426
$3.800
7
Novartis
$18.497
$3.480
8
Bristol-Myers Squib
$15.482
$2.500
9
Wyeth
$13.964
$2.460
10
Abbott Labs
$13.756
$1.690
Icono del nuevo capitalismo
- Un mercado de más de 900.000 millones de dólares
- Oligopolios: “Los que tienen el oro hacen las reglas”
Marcia Angell: Stop asking Pharma to fund Clinical Trials
La situación no era la misma en los 80. Entonces, la
industria daba becas de investigación a
universidades que diseñaban, realizaban y tenían
el control de los datos, y de su publicación, sin
otras dependencias.
Ahora, el modelo de investigación de la Industria le
permite controlar los datos y su publicación.
Angell M. (2008), Industry-sponsored clinical research: a broken
system. JAMA 300:1069-1071.
“Demasiado bueno para ser verdad pero todos querían creerlo”
¿Farmacéuticas o Ponzicéuticas?
Axioma
Confianza-arrogancia
Riesgos y beneficios ilimitados
marketing agresivo
Carlo Ponzi, 1920
Bernard Madoff, 2008
Credibilidad - esquema Ponzi (Alan Cassel):
- Los excesos y riesgos se consideran plausibles, inevitables y naturales
- Reproducir el sistema, confiar en la Industria / organismos reguladores
- La invulnerabilidad de los técnicos
La burbuja farmacéutica, menos innovación y más marketing
Tasa de innovación (terapéutica y producto)
The Economist &CMR International (Center for Medicines Research)
- Patrón: precios-beneficios exagerados y baja innovación
- Crecimiento insostenible para la sociedad y para la propia industria ¿Quo vadis?
Determinantes del modelo y repercusión bursátil
Nº de Farmacéuticas que cotizan 917
Capitalización bursátil total….. 1.573.460,29 millones €
10 primeros……………………. 60,4%
20 primeros……………………. 77,8%
Fuente: Thomson Datastream & T1B a 28 dic 2006
 Súper-medicamentos “Blokbuster”. Lipitor, Pfizer: 12.000 $ millones
Neurontin, Bristol: 10.000 $ millones/ año
 Imitadores “Me too” Similares al original: Estatinas, Inhibidores de la fosfodiesterasa,
ISRS
 Reciclados “Retooled” Astra Zeneca: Omeprazol  Esomeprazol (Nexium)
 Súper-medicamentos en desarrollo “in pipeline”
Valoración de la revista Prescrire de los nuevos medicamentos
Valoración
Excelente
Interesante
Aporta algo
Eventualmente útil
No aporta ninguna novedad
No se considera aceptable
No se pronuncia
Total
N. Especialidades
%
7
77
217
455
1.913
80
122
0,24
2,68
7,56
15,58
66,63
2,79
4,25
2.871
100
Medicamentos registrados entre 1981 y 2003 (ambos incluidos) en Francia. Este
número corresponde a las nuevas especialidades o nuevas indicaciones de
prescripción médica.
Pfizer, historial reciente
 2001, Canadá, vulneración de la ley de la Competencia: conspiración internacional en la
fijación de precios. $ 1,5 millones.
 2004, EE.UU. Promoción de Neurontin (epilepsia) off-label. $ 430 millones (Sólo en
2003, ganancias $ 2.900l millones)
 2004-2008, $ 1,5 millones por incumplimiento de seguridad y salud ambiental (de su
propia página web, www.pfizer.com)
 2009, Abril: Fármaco experimental - brote de meningitis en Nigeria , 1996 –muerte de
niños. Nigeria. $ 2 millones.
 2009, Septiembre: Comercialización ilegal de Bextra, Zyvox, Geodon y Lyrica para usos
no aprobados . $ 2.900l millones.
La retirada de Vioxx
 2004, septiembre, Merck retira su líder en ventas, Vioxx por EA cardiovasculares
 Merck conocía los riesgos desde 2000, manipuló EA cardiovascular en un estudio
NEJM
 Vioxx: entre 88.000 y 140.000 IAM sólo en EE.UU
 Más de 6.000 demandas (USA) El 1º jurado pidió $ 229 millones (beneficios
estimados por Merck - documento interno - si la publicación de la alerta se retrasaba
4 meses.
 Dos investigadores testificaron presiones de Merck para no publicar los EA
cardiovasculares
Documentos internos de la Industria
 Información obtenida de los tribunales de justicia después de litigios
 Un conocimiento que de otra forma sería imposible.
Memoria interna de Pzifer
“¿Cuál es el propósito de la investigación del Zoloft (antidepresivo):
Mayor capacidad para vender: Incluye información sobre los expertos
que validan las publicaciones (revisión por pares), construir relaciones
con las revistas…”
¿Qué ocurre si la ciencia no apoya la eficacia y seguridad de un medicamento?
La ciencia al servicio del marketing
¿Como obtener éxito?
Precios muy altos y promoción de nuevas indicaciones y enfermedades
•
Hace 30 años el médico Gales, Julian Tudor-Hart, publicó su famosa “ley inversa
de los cuidados”:
– Aquellos que necesitan más cuidados médicos son los que tienen menor probabilidad de
obtenerlos.
•
La investigación farmacéutica moderna es un paradigma de esta ley a escala global.
– Mientras que las enfermedades de los más pobres – la malaria, la tuberculosis o el VIH –
están olvidadas, las corporaciones se ocupan en curar enfermedades “confeccionadas” en
los países ricos
El estudio Júpiter
Las personas sanas deben tomar rosuvastatina si tienen alta la PCR
“Júpiter-elegibles”: Población con alta sensibilidad a la PCR y/o alteración
lipoproteínas del colesterol
Medscape Cardiology, January 2010
- Beneficio: NNT 243 personas para prevenir 1 ataque al corazón
- Riesgos no difundidos, 167 expuestos 1 nuevo caso diabetes.
- Nada se dice de la dieta, el ejercicio físico o dejar de fumar
- Conflicto de intereses, investigador principal - patente del test-PCR
- NIH, años 90--------------------------------------------------------- 13 millones de americanos
- Comité expertos 2001---------------------------------------------- 36 millones
- Revisión año 2004-------------------------------------------------- 40 millones
- Estudio Jupiter (2009) hipótesis de la inflamación---------- Júpiter elegibles??
No detienen la expansión de la placa
El peso del Marketing
Fuente: “An overdose of bad news” Mar 17th 2005. The Economist
20
16
Internet
Periódicos
12
Directo a los consumidores
Congresos, eventos médicos
8
enfermeras
médicos
4
Fuente: Verispan, en The Economist
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
0
1995
Miles de millones de dólares
Gasto promocional de la Industria en EEUU
Marketing e Investigación: MBE versus MBP
 Preocupación de la comunidad científica:
“Muchos resultados de la investigación son falsos“
 Fiona Godlee,(BMJ):
“La evidencia de sesgos en el diseño y los informes en investigación
clínica es abrumadora”
 Richard Horton (The Lancet):
“Sistemática y deliberada ocultación y manipulación de datos”
 Aunque la medicina basada en la evidencia es un noble ideal, la
medicina basada en el marketing es la realidad actual
 La ciencia ha sido capturada para incrementar las ganancias
La supresión de datos negativos
"el sucio secreto de la investigación”
Quetiapina, AstraZeneca (Seroquel)
- El patrocinador controla los datos y suprime datos negativos
- No son una o dos "manzanas podridas” (Dawdy 2008)
Sesgos en los efectos adversos
Revisión EA, 133 ECC, 2006 en NEJM, JAMA,
Lancet, BMJ y Ann Int Med.
11.3% sin información
47% omitían información completa
Pitrou et al. Arch Intern Med 2009; 169: 1756-1761
27% no describían la severidad mismos
“La información sobre EA es inadecuada".
“La comercialización y no la ciencia, crean la opinión de que los ECC informen de
efectividad, dejando los daños para estudios no randomizados” ( limitaciones…).
“Es plausible que la omisión de EA se relacione con el interés de los patrocinadores”
Ioannidis. Arch Intern Med 2009; 169: 1737-1739
El enredo: La infección del marketing
En 1840, infecciones puerperales, partos /
autopsias...
Rechazo enojado de los médicos, se sintieron
insultados.
Ahora, la infección del marketing.
Peter Mansfield
Ray Moynihan: Marketing, 16 formas de influencia directa o indirecta sobre la Medicina
Algunas recomendaciones: Triple Hélice
1.
2.
3.
5.
6.
7.
9.
Incluir precios en la política de medicamentos orientado a precios finales (consumidor/
financiador)
Considerar todos los precios: Laboratorios, mayoristas, farmacias/proveedores, PMBs, planes
de salud, aseguradoras, financiadores
Maximizar la competencia de marca y genérica: Regulación de la competencia, propiedad
intelectual, apoyo a los genéricos.
Controlar precios: Referencia/Máximo: Establecer precios fijos, no % de descuento;
Relacionar subidas máximas anuales al IPC
Negociar reducción en precios regulados: Maximizar descuentos y reembolsos, Diferenciar
pago por producto de pago por servicio (dispensación, clínicos, administrativos)
Hacer cumplir los acuerdos de precios: laboratorios, financiadores y demás agentes Promover
la transparencia de precios
Producir información clínica y económica imparcial
10. Resolver los conflictos de interés: investigadores y otros agentes
11. Gestionar la utilización de medicamentos: Entender el consumo de medicamentos; Implantar
un sistema de formulario (listado, medicamentos preferentes, autorización previa), Promover
la sustitución genérica y terapéutica
¿Cómo separar evidencia de pseudo-evidencia?
1. Interpretar un EEC:
Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra
http://www.cfnavarra.es/WebGN/SOU/publicac/BJ/textos/Bit_v16n1.pd
f The interpretation of the results of a randomised controlled trial
2. “Reprogramar" los ECC
3. Terminar con la dependencia de los fabricantes de
dispositivos y fármacos (1º paso)
John P.A. Ionannidis, en PLoS Medine(2005)
http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.0020124
“Salir de la cama de las farmacéuticas”
Pilares para unas relaciones sanas en el futuro
¡Persiste la retórica de una “nueva alianza” de colaboración ética!
Marcia Angell: relaciones son imposibles porque los fines son
diametralmente diferentes:
- Médicos: “el mejor cuidado posible de los pacientes”
- Compañías farmacéuticas: “el máximo beneficio para
sus accionistas”.
Ray Moyniham: “salir de la cama de las farmacéuticas” no puede ser
retórica, requiere una medicina sin enredos con la influencia corruptora
de la Industria
y la vía es: AMSA, Healthy Skepticism, PLoS Medicine…
Movimientos “no free lunch
www.nogracias.eu
E L P L A N O C O S T E - E F E C T IV ID A D
T ra tam ien to n uev o
m á s ca ro
IV
I
M á xim o ra tio co ste e fe ctiv ida d a cep tab le
N u e vo tra ta m ie n to m á s e fec tivo
p e ro m á s c a ro
E l tra ta m ie n to a c tu a l
e s d o m in a n te
N u ev o tra tam ie n to
m e no s e fe ctiv o
C
N u e vo tra ta m ie n to m á s b a ra to
P e ro m e n os e fec tivo
III
N u ev o tra tam ie n to
m á s e fe ctiv o
E l tra ta m ie n to n u e vo
e s d o m in a n te
N u ev o tra tam ie n to m á s ba ra to
II
Transformar necesidades en mercancías
In 1975, M. Renaud wrote of the fundamental tendency of capitalism to
“transform health needs into commodities … When the state intervenes to
cope with some health-related problems, it is bound to act so as to further
commodify health needs.”
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