ANEXO 2
SOLICITUD
PARA OBTENER LA
MEDALLA
“MAESTRO RAFAEL RAMÍREZ”
2014
DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR:
Favor de utilizar mayúsculas y minúsculas acentuadas sin abreviaturas.
Deberá anotarlo como aparece en su acta de nacimiento, ya que así se emitirá cheque
y diploma en caso de ser procedente.
NOMBRE:
(Apellido Paterno)
(Apellido Materno)
DOMICILIO PARTICULAR:
(Calle y No. )
(Colonia o Población)
(Delegación o Municipio)
(Código Postal)
(Clave LADA)
( Entidad Federativa)
(Teléfono)
CENTRO DE TRABAJO :
(Clave del área de adscripción)
(Calle y No. )
(Colonia
o Población)
FILIACIÓN:
CURP:
(INDISPENSABLE ANEXAR COPIA DE CURP)
PLAZA(S) O PUESTO(S) QUE DESEMPEÑA ACTUALMENTE:
Clave
Denominación
FECHA DE INGRESO AL GOBIERNO FEDERAL,
ESTATAL, MUNICIPAL
O INSTITUCIÓN PARTICULAR.
____________
___________
(Mes)
ER*C:\ANEXOS DE CONVOCATORIA 05\ANEXO_DOCENTE_05.PPT
Adscripción
____________
(Año)
(Día)
CÓMPUTO DE TIEMPO EFECTIVO DE SERVICIO
ADSCRIPCIÓN
INICIO
Día
Mes
TÉRMINO
Año
Día
Mes
CÓMPUTO
Año
Años
Meses Días
TOTAL
CÓMPUTO DE LICENCIAS SIN GOCE DE SUELDO
TIPO DE LICENCIA
INICIO
Día
Mes
TÉRMINO
Año
Día
Mes
CÓMPUTO
Año
Años
Meses Días
TOTAL
JUBILADO
NO
JUBILADO
SI
A PARTIR DE:
_________________________
JUBILACIÓN EN TRAMITE
A
PARTIR:___________________________________________
INCORPORADO A ALGÚN PROGRAMA DE RETIRO VOLUNTARIO
SI
NO
EN LA UNIDAD ADMINISTRATIVA : _______________________________________________________________
A PARTIR DE : _____________________________________________________________________
Por este conducto solicito el reconocimiento señalado; manifestando que conozco
los requisitos para su otorgamiento, que no lo he recibido con anterioridad y
que (si/no) _____ se aplican descuentos a mis ingresos por concepto de pensión
alimenticia, a favor de ___________________________________ con un porcentaje
de ______% Tel.__________________________________
En caso de que se me otorgara dicha medalla y de que falleciese antes de
recibirla,
señalo
como
beneficiario(s)
para
que
la
reciba(n)
a
:________________________________________
_________________________________________________________ Tel. ____________
(Para validar la información registrada, por favor firme al final del último
beneficiario designado)
Declaro SOLICITANTE
bajo protesta de decir verdad
los datos asentados
ACUSEque
DE RECIBO
SELLO DEson
LA ciertos.
DEPENDENCIA
Nombre:___________________
Nombre:__________________
Lugar:_____________________
Lugar:____________________
Fecha:_____________________
Fecha:____________________
Firma_____________________
Firma:____________________
Esta solicitud es gratuita y deberá llenarla el trabajador por triplicado,
distribuyéndose un tanto para el Interesado, el segundo para el área de adscripción y
el tercero para la Dirección de Relaciones Laborales de la S.E.P. Federal, asimismo se
Descargar

solicitud para obtener la medalla