TB/VIH
Carlos Andrés Agudelo. MD, MSc
Infectólogo
Clínica Universitaria Bolivariana y Escuela de
Ciencias de la Salud – U.P.B.
Corporación para Investigaciones Biológicas
Implicaciones de la co-infección
• Mayor riesgo de progresión a
TB activa
• Mayor tasa de recurrencia
• Mayor número de casos BK (-) y
formas extrapulmonares
• Mayor número de reacciones
adversas
• Mayor mortalidad
• Menor tasa de éxito del
tratamiento antiTB
WHO. TB/HIV, A Clinical Manual, 2004
Colaboración TB/VIH
• Prueba de VIH en pacientes con TB
• Tratamiento ARV en todos los pacientes con co-infección
(independiente de recuento de LT CD4)
• Tratamiento profiláctico con TMP/S
• Acceso de los pacientes con TB a los programas de
prevención de VIH
• Intensificar la búsqueda de casos de TB en pacientes VIH (+)
• Tratamiento preventivo con isoniazida para pacientes VIH
(+) quienes no tienen TB activa
• Control de infecciones en el sistema de salud
WHO. TB/HIV, A Clinical Manual, 2004
Epidemiología
% pacientes VIH (+)
recibiendo TMP/S
% pacientes VIH (+) en
HAART
Porcentaje de pacientes
% pacientes con TB y estudio
para VIH, que son VIH (+)
Colombia: 36% (2010)
WHO. Global Tuberculosis Control, 2011
No. pacientes VIH (+) sin TB
activa
Epidemiología
Colombia: 0%
• 2.3 millones de personas con VIH (58% de los pacientes ingresados en
programas de VIH) fueron evaluadas para TB
• 12% iniciaron tratamiento preventivo con isoniazida
WHO. Global Tuberculosis Control, 2011
Tamizaje TB en pacientes VIH (+)
• Rayos X de tórax y baciloscopia son métodos con baja sensibilidad
para diagnosticar TB en pacientes VIH (+). La presentación clínica de
TB es diferente en pacientes VIH (+) vs pacientes VIH (-).
• Pacientes sin síntomas, con rayos X de tórax normales y baciloscopia
(-) pueden tener cultivos (+).
• Guías OMS para tamizaje de TB
– Realizar tamizaje al momento del diagnóstico de VIH, antes de iniciar HAART,
antes de iniciar tratamiento profiláctico con isoniazida y durante el seguimiento
– Previamente: Paciente con tos crónica -> Baciloscopia
WHO. Guidelines for intensified tuberculosis case finding and isoniazid preventive therapy for people living with HIV
in resource constrained settings, 2011
Cain KP, et al. NEJM. 2010;362:707-16
Tamizaje TB en pacientes VIH (+)
Tos de cualquier duración, fiebre de cualquier duración,
diaforesis nocturna ≥3 semanas en el último mes
VPN 97% (prevalencia 15%) – VPP 21%
Sensibilidad 93% – Especificidad 36%
Tos en las últimas 24 horas, fiebre, diaforesis,
pérdida de peso
VPN 95% (prevalencia 10%) – NNS 6
Sensibilidad 79% – Especificidad 49%
Cain KP, et al. NEJM. 2010;362:707-16
Getahun H et al. PLoS Medicine, 2011, 8(1) e1000391
Profilaxis con isoniazida
• Disminuye el riesgo de TB activa entre un 3 y un 67% en un período de
hasta 48 meses
• Se indica en todas las personas con VIH:
– En quienes se sospecha o se ha demostrado infección latente por M. tuberculosis
– Que viven en áreas de alta prevalencia de TB (>30%)
– Que han estado expuestas a un paciente bacilífero
• Infección latente -> PPD > 5 mm de induración
• Administrar una vez se ha descartado TB activa, isoniazida 300 mg/d
por 9 meses
OPS. Coinfección TB/VIH: Guía clínica. 2008
Profilaxis con isoniazida
• 6 meses vs 36 meses
• Bostwana
• Incidencia: 1.26% por año vs 0.7% por año (HR 0.57, IC95%0.33-0.99,
p=0.047)
Samandari T, e tal. The Lancet. 2011;377:1588-98
Profilaxis con TMP/S
• TMP/S 160/800 mg/d
• Diario o 3 veces por semana
• Indicación
– Conteo de CD4 < 200 cel
– Países subdesarrollados -> Conteo de CD4 < 400 cel?
Inicio HAART
• ACTG Study A5221
– Inicio temprano de HAART (≤2 semanas después de antiTB) vs inicio
tardío (8-12 semanas después de antiTB) en pacientes con ≤250 CD4
SIRI -> Temprana =11% vs Tardía = 5% , p=0.002
Havlir DV, et al. NEJM. 2011;365:1482-91
Inicio HAART
• SAPIT
– Inicio temprano de HAART (≤4 semanas después de antiTB) vs inicio tardío
(Primeras 4 semanas de la 2° fase de antiTB) en pacientes con ≤500 CD4
Pacientes con <50 CD4
Pacientes con ≥50 CD4
SIRI -> Temprana =20.1 x 100 personas/año% vs Tardía = 7.7 x 100 personas/año , p=<0.001
Abdool Karim SS, et al. NEJM. 2011;365:1492-501
Inicio HAART
• CAMELIA
– Inicio temprano de HAART (≤2 semanas después de antiTB) vs inicio tardío
(8 semanas después de antiTB) en pacientes con ≤200 CD4
SIRI -> Temprana vs Tardía -> HR 2.51; IC95%1.78-3.59, p<0.001
Blanc FX, et al. NEJM. 2011;365:1471-81
Inicio HAART
• TB MENINGEA
– Inicio temprano de HAART (7 días después de antiTB) vs inicio tardío (8
semanas después de antiTB)
• Mortalidad: 59.8% vs 55.6% (HR 1.12, IC95% 0.81-1.55, p=0.50)
• Inicio de HAART temprano no se asoció con mejoría de la sobrevida a 9 meses
(HR 1.17, IC95% 0.85-1.63, p=0.34)
• Mayor frecuencia de eventos adversos serios (grado 3 -4) en pacientes con
inicio temprano de HAART (p=0.04)
– Hepatotoxicidad
• Inicio temprano -> Menor tiempo para alcanzar supresión viral y mayor
aumento de CD4 en los primeros dos meses de tratamiento
Torök E, et al. Clin Infect Dis. 2011;52:1374-83
Interacciones
• Isoniazida
– ITRAN -> Potencian efectos secundarios (neuropatía periférica) de la
isoniazida
• Rifampicina -> Inductor de citocromo P450
– ↓ 75% concentración de inhibidores de proteasa = No co-administrar
– ↓ 26% AUC de efavirenz = Vigilar respuesta virológica
– ↓ significativamente concentraciones de etravirina = No co-administrar
– ↓ 20-58% concentraciones de nevirapina = No co-administrar
Tipo de tratamiento
• HAART
– Esquemas con efavirenz como
tercer componente:
• AZT/3TC/EFV
• TDF/FTC/EFV
• ABC/3TC/EFV
– Evitar D4T por toxicidad
– Evitar IP en lo posible
• Lopinavir/r doble dosis
(800/200 mg)
• Usar rifabutina
• AntiTB
– 4HRZE/2HR diario por 6-9
meses
Rifabutina
• Farmacología
– Derivada de la rifamicina-S
– Mas activad in vitro y mas efectiva contra M. tuberculosis en modelo murino
experimental que la rifampicina
– Vida media prolongada (45 horas)
– ↑ tropismo tisular = Concentraciones 5-10 veces mayores que en suero
• Efectos secundarios
– Uveitis, decoloración amarillenta de la piel (pseudoictericia), poliartralgias
– Dosis mayores de 300 mg/d. Claritromicina, fluconazol, ritonavir
– Cambios de coloración en fluidos corporales
– Neutropenia
– Rash, hepatitis, intolerancia gastrointestinal ≈ Rifampicina
CDC. Treatment of Tuberculosis, American Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of America. 2003
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases., 7th ed.
Rifabutina
• Uso
– Embarazadas: Evidencia insuficiente de su uso en embarazo -> Uso con
precaución
– Falla renal: No requiere ajuste de dosis en pacientes con falla renal
– Insuficiencia hepática: Monitoreo clínico y de laboratorio cuando se usa en
pacientes con enfermedad hepática y disminuir la dosis en pacientes con
insuficiencia hepática severa
– Penetración en SNC a través de meninges inflamadas -> Uso en TB meníngea
• Dosis
– 300 mg o 150 mg/día o tres veces por semana
– Se recomienda no usar dos veces por semana en segunda fase
– Dosis en niños no han sido determinadas (10-20 mg/kg/d)
CDC. Treatment of Tuberculosis, American Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of America. 2003
Rifabutina
Antiretroviral
Dosis ARV Dosis rifabutina
Interacción
Efavirenz
Igual
450-600 mg/día o
intermitente
↓ 38% AUC rifabutina
Nevirapina
Igual
Igual
No cambios significativos
Etravirina
No usar
No usar
↓ 45% Cmin etravirina
Kaletra
Igual
150 mg/diario o 300 tres
veces x semana
↑ 303% AUC rifabutina
Otros IP/rtv
Igual
150 mg/diario o 300 tres
veces x semana
Cambios variables de AUC
de rifabutina
Maraviroc
Igual
Igual
Interacción improbable,
pero no estudiada aún
Raltegravir
Igual
Igual
No cambios significativos
WHO. Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents. 2010
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases., 7th ed.
Brainard DM, et al. J Clin Pharmacol. 2011;51:943-50
Rifabutina
Comparación rifabutina vs rifampicina -> Curación
Davies GR et al. Rifabutin for treating pulmonary tuberculosis. The cochrane library. 2010
Rifabutina
Comparación rifabutina vs rifampicina -> Recaidas
Davies GR et al. Rifabutin for treating pulmonary tuberculosis. The cochrane library. 2010
Rifabutina
Comparación rifabutina vs rifampicina -> Cultivos negativos al 3° mes
Davies GR et al. Rifabutin for treating pulmonary tuberculosis. The cochrane library. 2010
Rifabutina
Comparación rifabutina vs rifampicina -> Efectos adversos
Davies GR et al. Rifabutin for treating pulmonary tuberculosis. The cochrane library. 2010
Rifabutina
• Indicaciones
– Pacientes con co-infección VIH/TB que requieran uso de inhibidores
de proteasa
– Pacientes con co-infección VIH/MAC que requieran uso de inhibidores
de proteasa
– Pacientes trasplantados usando ciclosporina o tacrolimus
CDC. Treatment of Tuberculosis, American Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of America. 2003
Manejo de hepatotoxicidad
• Pacientes sin factores de riesgo -> 7%
• Pacientes con co-infección TB -> Duplican eventos de
hepatotoxicidad
• Reintroducción escalonada de antiTB
• Nuevo protocolo
– Reintroducción esquema completo en primer intento -> Recurrencia <
5%
– Nuevo evento -> Introducción escalonada de esquema sin
pirazinamida
Conclusiones
• Detección de TB latente y profilaxis con isoniazida
• Profilaxis con TMP/S
• Inicio de tratamiento antirretroviral oportuno
– Elección: Esquemas con efavirenz como tercer componente
– Uso de IP con rifabutina
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