XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012
Este Workshop ha sido diseñado por la
OMS y enviado en forma gratuita a esta
institución donde se ha adaptado al
entorno de trabajo local.
XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIANoviembre 2012
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Objetivos del workshop
Presentación de los participantes
Introducir el tema de errores
Aprender del error (DVD)
Análisis de causa raíz Análisis de causa raíz
Actividades en grupos. Plenario
Aprender del error (DVD) parte 2
Actividades en grupos. Plenario
Evaluación y cierre
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Entender por que ocurren los errores
 Comenzar a entender que acciones se pueden
realizar para mejorar la seguridad del paciente
 Ser capaz de poder describir porque no es mayor
la seguridad del paciente en el hospital
 Identificar políticas locales y procedimientos que
permitan mejorar la seguridad en la atención del
paciente

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•8 veces en 2011
•1 en 2012
•350 personas
•Más de 100
instituciones
2
5
26
17
11
Enfermera
Medico
Farmacéutico
138
Administrador
Otros
Odontologos
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Cualquier incidente prevenible que
pueda causar daño al paciente o dé
lugar a una utilización inapropiada de
los medicamentos, cuando éstos
están bajo el control de los
profesionales sanitarios o del paciente
o consumidor.*
National Coordinating Council for
Medication Error Reporting and Prevention
(NCC MERP)
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El análisis cauda raíz es un análisis
sistemático de todos los factores
que predisponen o tiene la
capacidad potencial de provocar
un error.
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1- Línea de tiempo con los principales
hechos
2- Lluvia de ideas para causas y
factores contribuyentes
3- “Espina de pescado” para analizar
los Factores contribuyentes
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Sinónimos:
Diagrama causa-efecto ó Ishikawa
Es una que a través de un gráfico.
En la horizontal
se grafica el
problema y en líneas oblicuas se
analizan las posibles causas y sub
causas.
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Factores
Individuales
Paciente
Tareas
Educación y
entrenamiento
Equipo y
Factores
sociales
Vía de
Administración
Errónea
Condiciones
de trabajo
Equipamientos
y recursos
Comunicación
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Factores
organizacionales
y estratégicos
Factores
Individuales
Paciente
Tareas
Educación y
entrenamiento
Equipo y
Factores
sociales
Vía de
Administración
Errónea
Factores
individuales
( de las personas
involucradas en el
incidente):
•Factores físicos
•Factores
psicológicos
•Personalidad
Condiciones
de trabajo
Equipamientos
y recursos
Factores
Comunicación
organizacionales
y estratégicos
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Ej. relaciones en el
trabajo, problemas
personales.
Factores
individuales
Paciente
Tareas
Educación y
entrenamiento
Equipo y
Factores
sociales
Factores del
paciente
•Condición clínica
•Factores sociales
Vía de
Administración
Errónea
•Factores físicos
•Factores mentales y
psicológicos
•Relaciones
Condiciones
de trabajo
Equipamientos
y recursos
Factores
Comunicación
organizacionales
y estratégicos
interpersonales
•Personalidad
•Idioma
•Educación
•Nivel de instrucción
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Factores de las
tareas
Factores
individuales
Paciente
Tareas
Educación y
entrenamiento
Equipo y
Factores
sociales
• Existencia o no
de protocolos
•Políticas y
Vía de
Administración
Errónea
procedimientos
•Ayuda en la toma
de decisiones
Condiciones
de trabajo
Equipamientos
y recursos
Factores
Comunicación organizacionales
y estratégicos
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• Designación de
tareas
Factores
individuales
Paciente
Tareas
Educación y
entrenamiento
Equipo y
Factores
sociales
Factores de
Educación y
Entrenamiento
•Educación/Entrena
miento
Vía de
Administración
Errónea
•Oportunidad
•Supervisión
•Disponibilidad
Condiciones
de trabajo
Equipamientos
y recursos
Factores
Comunicación
organizacionales
y estratégicos
.Competencia
profesional,
formación continua:
tareas y emergencia
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Factores de Equipo y
sociales
Factores
individuales
Paciente
Tareas
Educación y
Entrenamiento
Equipo y
Factores
sociales
•Cohesión del
equipo
•Liderazgo: estilo de
Vía de
Administración
Errónea
Condiciones
de trabajo
Equipamientos
y recursos
Factores
Comunicación
organizacionales
y estratégicos
dirección
•Congruencia de los
roles
•Estructura jerárquica
•Percepción de las
funciones de cada
uno.
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Factores condiciones
de trabajo
•Administrativas
Factores
individuales
Paciente
Tareas
Educacion y
Entrenamiento
Equipo y
Factores
sociales
•Diseño de equipos
•Dotación de personal
•Tiempo
Vía de
Administración
Errónea
• Capacidad de
desarrollar las
funciones en las
Condiciones
de trabajo
Equipamientos
y recursos
Factores
Comunicación organizacionales
y estratégicos
mejores condiciones,
hubo distracciones?,
interrupciones?, temp,
luz, ruido, espacio
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Factores
individuales
Paciente
Tareas
Educación y
Entrenamiento
Equipo y
Factores
sociales
Factores de
equipamiento y
recursos
•Mantenimiento de
materiales
Vía de
Administración
Errónea
•Idoneidad
•Integridad
Condiciones
de trabajo
•Almacenamiento
Equipamientos
y recursos
Factores
Comunicación organizacionales
y estratégicos
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•Posicionamiento
•Facilidad de uso
Factores de
Factores
individuales
Paciente
Tareas
Educación y
Entrenamiento
Equipo y
Factores
sociales
comunicación
•Escrita
Vía de
Administración
Errónea
•No verbal
•Verbal
•Adecuada,
Condiciones
de trabajo
Equipamientos
y recursos
Factores
Comunicación
organizacionales
y estratégicos
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confusa, tardía
Factores
Factores
individuales
Paciente
Tareas
Educación y
Entrenamiento
Equipo y
Factores
sociales
Vía de
Administración
Errónea
Condiciones
de trabajo
Equipamientos
y recursos
Factores
Comunicación
organizacionales
y estratégicos
organizacionales
y estratégicos
•Estructura de la
organización
•Políticas, estándares,
•Objetivos
• Cultura de la
seguridad
•Prioridades
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
F. individuales ( de las personas involucradas en el incidente): fact
psicológicos, relaciones en el trabajo, problemas personales.

F. del paciente: edad, enfermedad, idioma, instrucción, actitud,

F. tareas: existencia o no de protocolos, doc. procedimientos, su
actualización, su adecuación, ayuda en la toma de decisiones ,
designacion de tareas, etc

F. formación y aprendizaje: competencia profesional, formación
continua: tareas y emergencia
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F. rel. con trabajo en equipo: cohesión del equipo, estilo de dirección,
est. jerárquica, percepción de las funciones de cada uno.
F. cond. trabajo y medio amb.: administrativas, capacidad de
desarrollar las funciones en las mejores condiciones, hubo
distracciones?, interrupciones? , temp, luz, ruido, espacio?
F. equipamientos y recursos: mantenimiento materiales,
almacenamiento idoneidad de equipo utilizado.
F. Comunicación: verbal, escrita, adecuada, confusa, tardía
F. organizacionales y estratégicos: politicas, standares, estructura de la
organización, cultura de la seguridad, etc
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Factores Individuales
•Doctores no perciben
el riesgo e ignoran las
reglas
•Error humano
no chequear la droga
Paciente
•No hay compromiso
con su quimioterapia
Estrés y demora
Tareas
•Toxicidad de vincristina
administración intratecal
•Distracción en chequear
las guías de seguridad
Educación y
Entrenamiento
•dres. no familiarizado
con protocolos locales
•Administran sin habilidades
confirmadas
Equipo y
Factores
Sociales
•Estructura jerárquica
Ej. el Dr. persuade al
farmacéutico a romper
el protocolo
Vía de
Administración
Errónea
Condiciones
de trabajo
•Medico planta y enfermera
ausente
•Medico residente que
realiza la atención le falta
de experiencia
•Unidad ocupada
Equipamientos
y recursos
Déficit de Diferentes
lugares de almacenamiento
para drogas intratecales.
•Poco personal
Comunicación
•Poca claridad sobre las
habilidades del
nuevo Dr.
•Cambio de atención de
Farmacéuticos y
enfermeros.
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Factores
organizacionales
y estratégicos
•El nuevo Dr. inicia el
trabajo sin conocer
protocolos locales
•Cultura de desapego a guías
Copia 2 : Cuestionario para reflexionar
 Copia 3 : Evaluación

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XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIANoviembre 2012
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Los errores de medicación son un problema
importante de salud pública.
El daño de los medicamentos proviene de las
reacciones adversas a los medicamentos y los
errores de medicación
La notificación confidencial, no punitiva e
independiente como sistemas de aprendizaje han
de ser introducidas y reforzadas.
Problema que comparten : pacientes, trabajadores
de la salud y las autoridades sanitarias en todos los
países
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
Colaboración entre los países para
compartir el aprendizaje

Establecer un centro independiente
punto (centro) para la práctica de
seguro de los medicamentos de forma
colaborativa.

El paciente debe recibir la más alta
prioridad, libre de conflictos que
pongan en peligro el interés del
paciente
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XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIANoviembre 2012
Logros para AAFH
XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIANoviembre 2012
Muchas gracias
Muchas
gracias
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Muchas gracias
[email protected]
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Workshop Seguridad del Paciente