Notificación de Incidentes
ATS e Investigaciones y
Comités de Investigación
Gestión e Investigación de los Incidentes
de Tránsito Aéreo en México
Antecedentes
• A partir de que la Direccción General Adjunta de Tránsito Aéreo
de SENEAM, dispuso en la circular ATS No. 01/99 de fecha
Noviembre 15 de 1999, que indica que los análisis de incidentes
deben ser realizados por cada unidad de control, cuyo número
de operaciones diarias sea mayor de 90, se hizo necesaria la
creación de grupos investigadores que cumplan con esta
función, descentralizando con esto la elaboración de los análisis
de incidentes que anteriormente realizaba la Oficina de Análisis
de Incidentes, ahora Área de Control de la Calidad ATS
dependiente de la Dirección antes mencionada.
• Esta medida garantiza una mayor objetividad, ya que así se
cuenta con las fuentes de información necesarias, en forma
inmediata y se conoce el entorno y las causas reales que
contribuyeron al origen de la irregularidad.
TEDO
Manual para el Tratamiento de Errores y Desviaciones Operacionales
en los Servicios de Tránsito Aéreo
Objetivo General
Sistematizar la Investigación de los Errores y
Desviaciones Operacionales que se originen en el
Sistema de Control de Tránsito Aéreo Mexicano,
tanto de los usuarios como de los Servicios de
Control de Tránsito Aéreo
Definición de la Terminología
Término
ANEXO II
ANEXO
I de Tránsito Aéreo
Clasificación de
incidentes
ANEXO
Clasificación de Incidentes III
de Aviación
Irregularidades
en Definición
las
Operaciones
Aéreas
Potencial.evitado por CTA
Crítico.no se produce
una
Referencia
Sin riesgo.- quejas, dePor su Alcance.
o elque
piloto,
colisión
por mera casualidad.
Vuelo
en
se acercamiento
sufran dañosDE
graves
o mortales,
con daños esFACTORES
CAUSALES
ERRORES
Oaeronave
DESVIACIONES
moras, discusiones,
etc.
Accidente
de
Aviación.
entre
1,000
y
500
pies.
100
pies
de
acercamiento.
Incidentes de Tránsito
Aéreo
FACTORES
CAUSALES
DE
ERRORES
O
DESVIACIONES
tructurales
importantes,
que
desaparezca
o
sea
inaccesible.
FACTORES CAUSALES DE ERRORES O DESVIACIONES
FACTORES
CAUSALES
ERRORES
O DESVIACIONES
FACTORES
CAUSALES
DE DE
ERRORES
O DESVIACIONES
AEROPUERTO
Sin llegar a ser accidente,
afectaanimales,
efectiva
o potencialmente
Anexo I
TERCER
NIVEL
Vehículos,
etc. la seguridad
SEGUNDO
NIVELtrabajadores,
Incidente
de Aéreo
Aviación.
Por el Espacio
Restringidos,
prohibidos,
PRIMER
NIVEL
(área
de
maniobras)
delas
lasdesviaciones
operaciones.
paraHUMANO
su clasificación
Los factores que influyen
a originar
cuandoNIVEL
se ha detectado que lo produjo el ELEMENTO
son:
Controlado.
No controlado.o errores,
TERCER
NIVEL
en que ocurre.
peligrosos.
Invasión de espacios aéreos de uso esencialTERCER
Los
que
influyen
aaoriginar
las
ooerrores,
cuando
se
que
lo
elel
ELEMENTO
HUMANO
Reducción
de separación
entre
aeronaves
o dificultad
el
suministro
Losfactores
factoresOperacional
quedel
influyen
originar
lasdesviaciones
desviaciones
errores,
cuando
seha
hadetectado
detectado
queen
loprodujo
produjo
ELEMENTOdel
HUMANO
son:
Error
Procedimiento
Procedimiento
Deficiencia
Sistemason:
Distribución
personal
Elemento Humano
Procedimientos
Terceros
Equipo
Actitud
mental
Coordinación
Juicio
del
servicio
por:
a)
No
respetar
los
procedimientos.
Anexo
II
(E.O.) Aéreo.
Inadecuado de Control
Inadecuado del Piloto
(D.S)
Incidente
de
Tránsito
(Supervisión)
Por
la Dependencia
Invasión de
espacioen
aéreo
de otra
aeronave por error depara
CTAsu
o piloto.
b) Ausencia
o defecto
diseño
de procedimientos.
clasificación
Operaciones
deNinguna.
vuelo realizadas
bajo
mínimos
meteorológicos
de Tránsito
Aéreo
APP
radar
ACC
radar
Anotaciones
en
Tiras
de
(P.I.C.)
(P.I.P)
Información
de
vuelo.
Control
de
aeródromo.
Distribución
Por
la
no
observancia
adecuada
de
de
los
pro1.Equivocada
Positiva.interés
interpretación
por
el
Toda
Políticas,
acción
procedimientos
o
decisión
de
cono
Fallas
Debe
en
ser
el
compatible
funcionamiento
con por
prácJerarquización
de
funciones
Escucha
efectiva
Atención
Relevo
de
posición
ESPACIO
AÉREO
Invasión
de
espacio
restringido,
prohibido,
peligroso
sin
previo
aviso,
c)
Falla
en
instalaciones
o
equipo
de
tierra
o
abordo.
Procedimientos
Fraseología
Tensión
que proporciona
o no radar.
o no radar.
Progreso
de
Vuelo
recursos
cedimientos
humanos
en
fuentes
en
las
posiciode
de
trabajo,
políticas,
por
procedimieninformarse,
trol
instrucciones
con
efecto
secundario,
locales,
regiodede
ticas
equipo
y
procedimientos
de
tierra
o
abordo.
segu(trayectorias
que no se cruzan)
error
de instrumentos.
el servicio.
Reducción
de separación
Selección inadecuada
del o falla
Operación
defectuosa de man- Falta de difusiónAnexo
o de actualiIII
nes
reglamentación
de
trabajo
en
el
o
momento
por
mala
tos
por
regionales
superarse.
o
nacionales
be
nales
ser
coordinada
otener
nacionales
con
inadela posiros.
Lanzamiento
paracaidistas
sin
coordinación.
Modificar
el
orden
atendiendo
Escuchar
es
más
que
oir.
La
falta
de
atención
puede
cau1.A
la
llegada
a
la
sala,
leer la
Contenido
de
manuales,
reglaDebe
ser
precisa
y
explícita.
Deben
los
datos
necesarios
Son
cuatro
factores
a
consientre
aeronaves,
entre
aeroprocedimiento
aplicado,
dos
o
sistemas,
lectura
errónea
zación
de
la
información.
para su clasificación.
Asistencia
aOperaciones
aeronaves perdidas
ono
enproduce
dificultades
Irregularidad
en
las
Suceso
que
incidente
de
Tránsito
Aéreo,
pero
que
es
motivo
requerido.
interpretación
de
las
mismas
2.Negativa.falta
de
interés
ción/dependencia/área
cuadas.
corresConjunto
de
decisiones
rápidas
primero
las
funciones
secundaEscucha
efectiva
requiere:
sar
información
o
instruccioinformación
del
tablero,
wx,
mentos,
boletines, circulares,de fraseología
1.- Correcta.En autoriza- de
para
que el que recurra
derar: intermitente
DescenAterrinave
obstáculos/terreno,
y coordinación.
instrumentos,
falta de a ellas
Operación
Su origen
=de
al del
Por1.la Distribución
Faseyde
vuelo. adecuada
Estacionada.
Rodando/remolcada.
Despegando.
Ascendiendo.
En ruta.
Aéreas.
de
reporte
para
reglamentar
en
materia
de
prevención.
del
en
el
trabajo,
informarse,
pondiente.
e
instintivas
basadas
en
la
rias,
puede
reducir
seriamente
1.- Atención
allaescuchar.
no emitidas,
retraso
en de
la las facilidades,
NOTAM´s,
circulares,
etc.
diendo.
zando.
etc.
debenal
ser
aplicados
interciones, instrucciones,
pueda
tener elypanorama
1.Enfermedad.
acuerdo
Manual
dedel
Proceseparación nes
acción
evasiva
vigilancia.
informes
meteoroIncidente
de
Tránsito
Actuación
irregular
CTA Sin reducirse
personal.
superarse,
cooperar,
etc.
experiencia
y
lógica
bien
cielpretandolos
nivel
de
eficiencia.
2.Habilidad
para
eliminar
coordinación,
toma
de
deci2.A
la
llegada
a
la
posición,
fielmente,
adi- se viola
información.
situaciones
prevalecientes
en el
2.- Fatiga.
dimientos,
Circulares,
Cartas
Falta
de apego
asin
reglamentos,
erroneos. Aéreo
Vuelodetemerario
(observado
en espacio
tierra oprotegido.
desde
el aire)
oRelevo
piloto
acuerdo
asin
resPor2.las
aeronaves
inCoordinación
Civiles.
inadecuada
consecuencias.lógicos
por
turno
en
posiciomentada.
1.Separación
en
situaciones
interferencias
al
escuchar.
siones
tardías,
etc.
enterarse
tráfico,
comuMilitares.
Oficiales.
PROCEDIMIENTOS
DE
CONTROL
ciones
ni
sustracciones.
2.-que
Sin desempeña
transposición.De pacontrol
dedelas
aeronaves
sin difi-Elaboración
3.- Problemas
personales.
Acuerdo,
debido
a fallas
manuales
vuelo,
autorizadeldel
plan
deunidad
vuelo
volucradas
(servicio).
(escuela,
taxi,
aerolíneas).
tricciones
impuestas
por
Las
el
CTA.
alreducción
tomar
alguna
decisión
devolumen
control,
tales
Cierre
o
intencional
del
de
tráfico
aceptado
en
nes
saturadas.
1.Reconocimiento
oportuno
conflictivas.
3.- Escuchar
sin filtros
efec- ciones
1.Vigilancia
constante
a las
nicaciones,
radioayudas,
etc.
(controladores)
1.Mandatorios.aplicación
labras,
número,
letras.
cultad.
4.Vulnerabilidad
a la
humanas
de procedimientos
y restricciones
actitud
personal
negativa
como:
a) Emitir
instrucciones/autorizaciones.
ATS por fallas,
saturación,
etc. de Con- inadecuado.
3.-Separación
Conocimiento
de
limitaciode
conflictos.
2.y
avisos
de
setivos.
diversas
situaciones.
3.Aceptar
la
posición
hasta
de
procedimientos
regla3.- Sinb)amiguedad.Clara
y trol
1.Datos
claros.
tensión producida por elesde
Tránsito
Aéreo.
Emergencias
declaradas
Por las
aeronaves
Ala
Propulsión.
(pistón,
turbina,
ones
por
limitaciones
propias
Seleccionar
y aplicar
procedimientos.
Número
de
motores.
del
personal.
2.Planeación
adecuada
y
guridad
(MSAW),(fija
Alerta
de
2.Vigilancia
constante a datos
tar
totalmente
familiarizado
involucradas
(tipo).
o rotatoria)
turbohélice).
mentados.
concisa.
2.Datos concisos.
trabajo.
c)
Efectuar
coordinaciones.
4.Conocimiento
de
la
carga de 4.- Adecuada.- No escasa, no 3.-adicionales
Obligaciones
Operacionales
(CA),
conocer
(NOTAM, mayoportuna.
seguro de lo que contiene.
2.-conflictos
Recomendados.aplicación
Datos correctos.
d) Llenado de
tiras.
PROCEDIMIENTOS
DE
VUELO
Aproximaciones
fallidas.
Cualquier
otra
actuación
o
trabajo
en
posiciones.
3.Correcta
evaluación de
mínimas
(MEA),
pas,
etc.)
Por elaltitudas
tipo
de
vuelo.
Sinilícita
plan
de(secuestros)
vuelo.
VFR.
VFR
especial.
IFR.
de
procedimientos
prevenexcesiva,
bien traducida.
Interferencia
e)
Renovación
de
información
de
computadora.
(pilotos)
Desvíos al aeropuerto
SEGUNDO
anormal
no de
5.-interpretación
Comportamiento
del flujo
las características de aeroetc.
3.-NIVEL
Atenciónalterno.
contínua al tativos.
f)
Supervisar
una
o
todas
estas
funciones
para
lograr
seguridad
Por elcubierta
volúmen
de
en los
puntos de tipor
posición.
naves.
blero e indicador radar.
3.- tráfico
Opcionales.Manejo
orden y fluidez.
operaciones
Escasa.
Regular.
Grande.
6.-anteriores.
Reconocimiento
de
diversas
4.Acción
4.- Vigilancia constante de las
Deficiencia
Procedimientos
Otros positiva y oportuna.
ras,
aplicacióndede
métodos,
Intercepción
de
amenaza de otras naves Falla abordo
en el área.
situaciones
de
tráfico:
mínima
entre
aeronaves o entre
aeronave y obstáfrecuencias.
orden yde
limpieza.
Vuelo
(D.P.V.) Se reduce separaciónProblemas
(D.M.)
administrativos,
congestionamiento
de(O)
tráfico, avistamiento,
a)
Cuando
se
requiere
Por las condiciones
Error Operacional VMC.
culos/terreno,
todo
de
acuerdo
al
Manual
de
Procedimientos,
Circulares
Factores
Causales
invasión de aves, estampido sónico, condiciones meteorológicas
inusitadas,
IMC.
meteorológicas.
Abarca
los
aspectos
de
vuelo
no
reglaDesperfecto
de
sistemas
moto-proCausados
indirectamente
por
desvíos
en
ayuda
extra.
y
Cartas
Acuerdo.
Amenaza
OTROS de bomba
coordinación, juicio, jerarquización de funciones, escucha efectiva, atenmentados,
contemplados
o depurados,
pulsores, electrónico, eléctrico,
la ruta.
b) Cuando
se necesita
cion, relevo de posición, procedimientos, fraseología, anotación de tiras de
Por Así
la altitud.
De actualización
0 a 1,500 pies.
a 7,500 pies.
De 7,500
pies. Invasión
FL
200
– más
Violación
dehidráulico,
Espacio
Aéreo
sina 19,999
aprobación
(aunque
mancomodescanso
la falta de
de De 1,500
etc. protegido
delse
área
de aterrizaje, congesprogreso de vuelo, tensión, distribución del personal.
Desviaciones
Operacionales
tenga
la
separación
mínima).
Invasión
de
Espacio
Aéreo
de
otra
posiFactoresde
Causales
manuales.
tionamiento de tráfico y cambios
c) Cuando se requiere
ción. Aeronave
o año.
vehículo que penetre
en área de aterrizaje.
pista.
capacitación.
Por calendarios.
Día, semana, mes, año.
Estación del
Día/noche.
Factores Atenuantes
FACTORES ATENUANTES EN LA OCURRENCIA DE ERRORES O DESVIACIONES
Red incompleta
o inadecuada
Procedimientos
Equipo
(radar, consola, radios, etc.)
Tráfico
Meteorología
Transmisores
Nuevos
Complejo
Saturado
Marginales
Radioayudas
Complejos
Nuevo
Denso
Desfavorables
Inadecuados
Inadecuado
Caótico
Difíciles
Incompletos
Deficiente
Con desviaciones
Enlaces
Confusos
Mezclado
Sin información
de ellos.
Bilingüe
Con información,
pero no accesibles
Complejo
Factores Atenuantes
FACTORES ATENUANTES EN LA OCURRENCIA DE ERRORES O DESVIACIONES
Jurisdicción de la Facilidad
(comunicaciones, radioayudas, radar)
Organización de la
Facilidad
Condiciones de operación
de la Facilidad
Del involucrado
Limitada
Administrativa.
Horarios, plantas mínimas,
teléfonos, etc.
Adversas
Capacitación
adecuada
Excedida
Ambiente. Ruido, luz, humedad,
aire acondicionado, agua,
baño, sala de descanso, facilidad
de alimentos, etc.
Adecuadas
Ocupando la posición
adecuada.
Excelentes
Vacaciones
Adecuada
Descansos semanales
Descansos dentro del
turno de trabajo
Descansos después de
cubrir tiempo extra
Incapacidad médica
Antecedentes de incidentes
Expediente de conducta
y disciplina
Habilidad y conocimientos
Relación antigüedad, edad,
categoría, saturación, calificado, pero no eficiente,
eficaz, etc
Recomendaciones y Acciones
Correctivas
Deben ser acordes con:
-Factores causales
- Problemas del sistema
DE PRIMER NIVEL#
ELEMENTO HUMANO
Sub-Direccion deNormatividad y Servicios al PersoSe coordinará con:
nal, Capacitación de
Tránsito Aéreo.
PROCEDIMIENTOS
TERCEROS
EQUIPO
Dirección de Navegación e
Información Aeronáutica
y/o
Dirección de Sistemas
Organizaciónales
Dirección General
Adjunta de Tránsito
Aéreo,
Gerencia Regional
Dirección General
Adjunta Técnica,
Gerencia Regional
DEFICIENCIAS
DEL SISTEMA
FALLAS ABORDO
OTROS
Departamentos respectivos
DGAC
DE SEGUNDO NIVEL
ELEMENTO HUMANO
Se coordinará con:
Gerencia Regional
Jefatura de la Unidad
PILOTO
DGAC
Recomendaciones y Acciones
Correctivas
Deben ser acordes con:
-Factores causales
- Problemas del sistema
DE TERCER NIVEL
ELEMENTO HUMANO
Dirección de Recursos Humanos
Gerencia Regional
Jefatura de la Unidad
Se coordinará con:
Cuando el resultado de la investigación sea un ERROR O
DESVIACIÓN OPERACIONAL, se aplicará alguna de
las siguientes medidas correctivas:
1.- Cita con involucrados para análisis en conjunto, señalando procedimientos que debieron ser aplicados.
2.- Se someterá a supervisión al involucrado en el desempeño
de su trabajo.
3.- Se relevará al involucrado de sus funciones y se le dará
curso de rehabilitación.
Metodología para el
Análisis de Incidentes
1.- Se recibe un reporte de irregularidad y/o incidente vía:
Subgerencia de Especialidad Operativa
Comandancia del Aeropuerto
Generado por la propia unidad
2.- Se recaba:
Fuentes de Información
Reportes
Entrevistas
Transcripción Magnetofónica
Audiocassette
Tiras de Progreso de Vuelo
Record Diario de Operaciones
Registro Diario de Operación Técnica
Informe de Irregularidades
Control de Posiciones
Videograbación
Estado
3.- Análisis:
Acción
Familiarización con las fuentes de información
Elaboración de la carátula
Síntesis de los hechos de las partes involucradas
Análisis de la síntesis con referencias
Conclusiones
Recomendaciones
Acciones
Integración de Archivo
Distribución
Estado
Secuencia de Imágenes Digitales
LJ25 / APP TLC
11 – MAYO - 2000
Carátula
JEFATURA CENTRO DE CONTROL
MÉXICO
INCIDENTE DEL LJ25/APP TLC
FECHA: 11-MAY-00
HORA: 23:35 UTC
LUGAR DEL INCIDENTE: VOR TLC
DEPENDENCIAS O SECTORES INVOLUCRADOS: APP TLC
PERSONAL INVOLUCRADO:
SUPERVISOR:
FUENTE DE ANÁLISIS:
Grabación de video
Grabación Magnetofónica
Transcripción Magnetofónica
Reporte del CTA involucrado
Síntesis
APP TLC
En el desarrollo de los hechos se observa que el
controlador informó al LJ25 de un tráfico, AT43,
que abandonaba 16,700 pies por mayor rumbo oeste,
próximo al VOR TLC y autoriza al LJ25 a ascender
y mantener 16,000 pies.
En el siguiente contacto, en que el LJ25 solicita
volar rumbo 360 a interceptar UJ47, el controlador se
percata que ya se encontraba el LJ25
abandonando 16,800 pies mientras que el AT43
abandonaba 17,200 pies. Instruyó al LJ25 a
descender a 16,000 pies y virar a la izquierda al
rumbo 270; mientras que al AT43 le informa del
tráfico que ascendía y le instruye a virar al
rumbo 360. Cuando el controlador estima que el
conflicto ha sido resuelto autoriza al AT43 a volar
a la aerovía y al LJ25 le autoriza el rumbo norte.
Después de 4 intentos de comunicarse con el LJ25
para autorizarle el ascenso a nivel de vuelo 200,
el controlador le pide que si lo escucha active
identificación sin obtener ninguna respuesta.
En otras 4 ocasiones intenta el controlador hacer
contacto con el LJ25 y no obtiene respuesta alguna
(hasta la décima llamada se pudo establecer la
comunicación).
El controlador finalmente autoriza al LJ25 a
ascender a nivel de vuelo 370 y a cambiar a
frecuencia de Centro México en 126.0 MHZ.
LJ25
En el desarrollo de los hechos se observa que el
LJ25 es informado del tráfico AT43 que
afectaba su ascenso y es autorizado a mantener
16,000 pies.
La tripulación omite mantener 16,000 pies y cuando
abandona 16,800 pies es instruida a descender a
16,000 ya que el AT43 abandonaba 17,200 pies,
asimismo es instruido a virar al rumbo 270.
El LJ25 desciende a 16,000.
Al ser autorizado a volar el rumbo norte, el LJ25
colaciona y después de esto pierde la comunicación
con APP TLC.
Posteriormente llama al controlador en 2 ocasiones
(después de que el controlador le había llamado
hasta en 8 ocasiones) y es en la última que el
LJ25 establece comunicación con el controlador.
Es autorizado finalmente el ascenso a nivel de
vuelo 370 y a cambiar a frecuencia de Centro
México en 126.0 MHZ.
Análisis
APP TLC
REFERENCIA
Informa al LJ25 de tráfico, AT43, que
Afectaba su ascenso
Dentro de Procedimiento.- De acuerdo al Manual
De Procedimientos de Control de Tránsito Aéreo,
Parte 5, Sección 5, Punto 5.2 INFORMACION DE
TRÁNSITO, Inciso 5.2 “Se informará a las aeronaves que se encuentren bajo control radar, de
cualquier tránsito esencial que se aproxime a la
aeronave controlada, con el objeto de que su
presencia sea considerada por el piloto a fin de
mantener la seguridad del vuelo”.
Instruye al LJ25 a mantener 16,000.
Dentro de Procedimiento.- De acuerdo al Manual
de Procedimientos de Control de Tránsito Aéreo,
Parte 3, Sección 2 SEPARACION VERTICAL,
Punto 2.1, Inciso 2.1.1 “La separación vertical se
establecerá asignando altitudes o niveles de vuelo
a los vuelos controlados, verificando el cumplimiento mediante la información proporcionada
por los pilotos o mediante la observación de las
respuestas del Modo C cuando se emplee el radar
secundario de vigilancia (SSR)”.
Análisis
LJ25
REFERENCIA
No acata la instrucción de mantener 16,000 pies en
el ascenso.
Fuera de Procedimiento.- De acuerdo a la Publicación
de Información Aeronáutica, Sección RAC, Página
RAC3-1, Punto 2 AUTORIZACIONES / PERMISOS
DE TRANSITO AEREO, Inciso 2.2 “Las
autorizaciones expedidas por las dependencias de
Control de Tránsito Aéreo son de observancia
obligatoria para los pilotos de las aeronaves IFR y
VFR controladas con el fin de separarlas de otras
aeronaves conocidas, y permiten al piloto conducirse
en determinadas condiciones de operación pero no
lo eximen de su responsabilidad de observar otras
reglas y disposiciones aplicables al vuelo”.
Desatiende la frecuencia de 128.9MHZ., siendo
llamado por el controlador de APP TLC hasta en
10 ocasiones.
Fuera de Procedimiento.- De acuerdo a la Publicación
de Información Aeronáutica, Sección RAC, Página
RAC3-1, REGLAS DE TRANSITO AEREO, Punto 1
COMUNICACIONES, Inciso 1.1 “Los pilotos deberán
establecer comunicación en las frecuencias ATS que
se indican en la sección COM o MAP, y mantenerse
a la escucha a fin de recibir autorizaciones y/o
información de la dependencia correspondiente de
los Servicios de Tránsito Aéreo hasta recibir
autorizaciones para cambiar de frecuencia”
Conclusiones
En base a lo observado en las fuentes de análisis del presente incidente, se
concluye que este es el resultado de un error operacional por parte de la
tripulación del LJ25, con un factor causal de segundo nivel de procedimiento
inadecuado del piloto (pip), y con una clasificación de incidente de tránsito
aéreo, por su alcance, crítico, todo lo anterior como resultado de no respetar
la restricción de altitud asignada por el controlador de Aproximación Toluca.
Recomendaciones
RECOMENDACIÓN
Que el presente análisis se haga del conocimiento
de la Dirección Genaral Adjunta de Operación
para su debido tratamiento.
RESPONSABLE
Gerencia Regional Centro
Que el controlador conozca el análisis y seguimiento Jefatura Centro de Control México
de la anterior recomendación
Anexo para Capacitación
CONCLUSIONES
En base a lo observado en las fuentes de análisis del presente
incidente, se concluye que este es el resultado de un error
operacional por parte de la tripulación del LJ25, con un factor causal
de procedimiento inadecuado del piloto (pip), y con una
clasificación de incidente de tránsito aéreo crítico, todo lo anterior
como resultado de no respetar la restricción de altitud asignada por el
controlador de Aproximación Toluca.
TEMAS DE CAPACITACIÓN
No aplica para este caso.
Para uso didáctico.
Acciones de la unidad ATS.
• Distribución de la información.
• Notificar a la Unidad de Capacitación las
necesidades detectadas en cada incidente
analizado.
• La Jefatura del ACC MEX instruirá a los
Supervisores para llevar a cabo un monitoreo
evaluatorio del personal que haya sido
capacitado como consecuencia de un incidente.
Integración de Archivo
Documentación necesaria
Transcripción Comunicaciones
Transcripción Coordinaciones
Informe de los Involucrados
Record Diario de Operación
Registro Diario de Operación Técnica
Tiras de Progreso de Vuelo
Formatos TEDO
Análisis del Incidente
Anexo para Capacitación
Acciones
Otros:
Archivada por
Resúmen de Incidentes (1)
Agosto 1999 - Julio 2000
FECHA DEL
INCIDENTE
RESPONSABLE
DEL INCIDENTE
DEPENDENCIAS
ATS
INVOLUCRADAS
DEFINICIÓN
FACTOR
CAUSAL
40/99
DAL452
AMX220
250899
ACC MEX 7
RADAR
ACC MEX 7
ACC MTY 2
ERROR
OPERACIONAL
40/99
AMX205
AMX234
280899
ACC MTY 2
ACC MTY 2
ACC MEX 7
42/99
XCMLM
TEJ665
XARIN
200899
XCMLM
44/99
MXA587
010999
45/99
AMX111
XCSEY
230999
46/99
TAO630
CBE7901
240999
48/99
MXA743
AAL433
270999
49/99
CHP150
51/99
XATKK
#
AERONAVES
SECUENCIA INVOLUCRADAS
CLASIFICACIÓN
ALCANCE
TEMA DE
CAPACITACIÓN
DESCRIPCIÓN
ELEMENTO
HUMANO
POTENCIAL
TRANSFERENCIA
DE CONTROL
SEP. IFR.
SEP. RADAR
OJT-CRUCE FL310
SOBRE IDEAL
INCIDENTE DE
TRÁNSITO
AÉREO
ELEMENTO
HUMANO
POTENCIAL
NO APLICA
NO RESPETÓ
RESTRICCIÓN DADA
DE CAMBIO FL
ACC MEX 4
DESVIACIÓN
OPERACIONAL
P. I P.
SIN RIESGO
FRASEOLOGÍA
NO ACATA
INSTRUCCIONES
ACC MEX 5
MXA587
ACC MEX 5
IRREGULARIDAD
EN LAS OPNS
AÉREAS
ELEMENTO
HUMANO
SIN RIESGO
TÉCNICAS DE
COMUNICACIÓN
ACTITUD NEGATIVA
ANTE POSIBLE
VENTAJA PILOTO
APP TLC
ACC MEX 5
TMA MEX
APP TLC
ERROR
OPERACIONAL
ELEMENTO
HUMANO
CRÍTICO
ID. RADAR
MET. VECTOREO
MANUAL OPN. ACC
Y TMA
ACC MEX 2
ACC MID 1
IRREGULARIDAD
ERROR
EN LAS OPNS
OPERACIONAL
AÉREAS
SIN RIESGO
COORDINACIÓN
AUTORIZACIONES
NO HUBO CRUCE
MXA743
ACC MEX 1
IRREGULARIDAD
EN LAS OPNS
AÉREAS
P. I .P.
SIN RIESGO
NO APLICA
INCONFORMIDAD
CON SECUENCIA
ASIGNADA
290999
CHP150
TMA MEX
TMA MEX
IRREGULARIDAD
EN LAS OPNS
AÉREAS
ELEMENTO
HUMANO
SIN RIESGO
FRASEOLOGÍA
DISCUSIÓN EN LA
FRECUENCIA
011099
XATKK
ACC MEX 6
ACC MEX 7
ERROR
OPERACIONAL
P. I .P.
SIN RIESGO
NO APLICA
FALLA DE COMUNICACIÓN, DESCENSO
SIN AUTORIZACIÓN
1
Mes
Julio
Junio
Mayo
Abril
Marzo
Enero
Diciembre
Nov.
Octubre
Septiembre
Agosto
Número de Incidentes
Reporte Mensual de Incidentes
6
5
4
3
2
0
Total=27
8
8
7
7
7
6
6
6
ACC
MEX
5
4
3
2
TMA
MEX
5
TMA
MEX
ACC
MEX
4
3
Número de Incidentes
8
Número de Incidentes
Número de Incidentes
Reporte de Incidentes por Turno
5
4
3
2
2
1
1
1
0
0
0
Turno C
Total=9
Turno K
Total=12
TMA
MEX
ACC
MEX
Turno O
Total=6
Reportes de Incidentes por Hora
6
Número de Incidentes
5
4
3
2
1
0
13
15
17
19
21
23
01
03
05
07
09
11
Horas
TURNO C
TURNO K
TURNO 0
Diferencia por horario de verano
Número de Incidentes
11
10
9
8
7
6
4
3
2
1
0
Dependencia
USUARIOS
ACC MZT
ACC MTY
TWR MEX
TWR TLC
APP TOLUCA
SALIDAS MEX
LLEGADAS MEX
MEX SECTOR 7
MEX SECTOR 6
MEX SECTOR 5
MEX SECTOR 4
5
MEX SECTOR 1
Responsables en los Incidentes
Analizados
19
18
17
16
15
14
13
12
Definición de Terminología
11
10
Número de Ocurrencias
9
IRREGULARIDADES
EN LAS
OPERACIONES
AÉREAS
ERRORES
OPERACIONALES
8
7
6
5
4
3
DESVIACIONES
OPERACIONALES
2
INCIDENTES
DE
TRÁNSITO
AÉREO
1
0
Definición
ACCIDENTES
DE AVIACIÓN
Factores Causales
12
11
ELEMENTO
HUMANO
10
Número de Ocurrencias
9
8
P.I.P.
7
6
5
4
3
2
1
ESCUCHA
EFECTIVA
FRASEOLOGÍA
EQUIPO
0
Factores
ERRORES
OPNLS.
PROCEDIMIENTO
OTROS
JUICIO
Clasificación por su Alcance
16
15
14
SIN RIESGO
13
Número de Ocurrencias
12
11
10
9
8
7
6
5
POTENCIAL
CRÍTICO
4
3
2
ACCIDENTE
1
0
Clasificación
Detección de necesidades de
Capacitación.
11
Número de Ocurrencias
10
9
FRASEOLOGÍA
8
7
6
5
SERVICIO DE
CONTROL
RADAR
4
CIRCULARES ATS,
PIA, OTROS
MANUALES,
ETC.
3
2
1
0
SEPARACIONES
OTROS TEMAS
DEL
MANUAL
DE
PROCEDIMIENTOS
DE CONTROL
DE TRÁNSITO
AÉREO
Necesidades de Capacitación
CLASIFICACIÓN
DE ESPACIOS
AÉREOS
Funciones de Área Normativa
• Todas las acciones anteriores serán canalizadas al Área
Normativa para:
– Verificar los análisis locales, haciendolos del
conocimiento de los usuarios, cuando así se requiera,
para posteriormente elaborar el dictamen.
– Publicar información periódica de los incidentes en los
que las causas hayan sido similares o iguales, para su
uso didáctico.
– Mantener un monitoreo continuo desde el Área de
Control de la Calidad ATS a fin de mantener el nivel de
eficiencia requerido.
Conclusiones
• No es mera casualidad que la aviación sea el sistema de
transporte más seguro a nivel mundial, esto es el
resultado de grandes esfuerzos de todos los que
participamos en él, lo anteriormente mostrado es uno de
los esfuerzos de México para mejorar los índices de
seguridad mediante el control de la calidad.
• Actualmente utilizamos métodos como medir el número
de errores o desviaciones operacionales para aprender
de ellos y evitarlos, pero debemos de encontrar métodos
más modernos que nos permitan llegar algún día a la
meta de cero errores o desviaciones.
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NAM/CAR/SAM Air Traffic Services Quality Assurance