METODOLOGÍAS Y PRÁCTICAS
EN RESERVAS TÉCNICAS
PARA SEGUROS DE SALUD
Y SEGUROS GENERALES
■ Consideraciones en Seguros de Salud ■
LIMA - 31 DE MAYO, 2007
APESEG
Presentado por: APESEG & Milliman, Inc.
1
Siniestros IBNR en Salud


El proceso de reservas de siniestros IBNR en
seguros de salud es similar en concepto al de
seguros generales:
–
Tratar de determinar los siniestros ya ocurridos pero aún
no reportados al asegurador
–
Incluirlos en los pasivos del Balance
La naturaleza del negocio es diferente:
–
Horizonte más corto
–
La metodología que se aplica es menos rigurosa –
permite más juicio actuarial en:
•
Resultados por mes por miembro
•
Manejo de los casos excepcionales
•
Impacto de cambios en beneficios durante el período
2
Siniestros IBNR en Salud

El pasivo de siniestros incurridos esta compuesto por:
– Siniestros no reportados
– demoras en tiempos para
completar documentación y hacer llegar esta al centro de
procesamiento
– Siniestros reportados pero no procesados
– `la
adjudicación del siniestro puede tomar tiempo debido a la estructura
de deducibles, co-aseguro y beneficios máximos – no siempre
automatizado
– Siniestros procesados pero no pagados
– tiempo
interno de procesamiento (típicamente corto) para emitir cheque al
proveedor
Demora en reporte
Demora en procesamiento
Fecha de Siniestro
Fecha de reporte
Demora en pago
Fecha de adjudicación
3
Fecha de pago
Consideraciones Generales

Horizonte relativamente corto
(siniestros en disputa pueden tomar
más tiempo y se deben considerar
por aparte)
–
–
Farmacia: Puede tomar 1-2 meses
Médico y Hospital: Típicamente 1 año
o menos

A lo largo del proceso se dan ajustes
positivos y negativos

Los siniestros IBNR se pueden
estimar en base a Pesos o en base
a número de casos –
–
–
En base a Pesos: puede verse
afectado si hay negociación de costos
o beneficios durante el período;
Número de casos: puede ser más
estable pero aún puede afectarse si
hay cambio en beneficios
4
Consideraciones Generales

Capitación (pago fijo por miembro al proveedor)
– Información incompleta de número de visitas
– Pago no varia por número o tipo de servicio
– Puede confundir cálculo
– Uso típico en situaciones de “managed care”
– Usualmente se excluye del cálculo de IBNR
5
Análisis por Categoría

Tipo de Servicio
– Médico
– Hospital
– Farmacia
6
Análisis por Categoría

Arreglo de Pago
– Cargo por servicio
– Propio
consultorio/personal
– Capitación
7
Análisis por Categoría

Método de Pago
– Electrónico o Manual
– Arreglo de Riesgo compartido
8
Métodos

Método de Desarrollo (Método de Demora) (de
más uso)
–
Información histórica de siniestros – número y
monto de siniestros – agrupados en períodos de
tiempo incurridos y procesados
–
Procesados pueden ser recibidos, adjudicados y
pagados
–
Establece patrones de procesamiento y
desarrollo de siniestros
–
Enfoque sobre experiencia mensual (o trimestral)
–
Considera estacionalidad, prácticas de
procesamiento e inflación
–
Adecuado para beneficios a corto plazo
9
Métodos

Método Tabular
– Aplicación de un factor a una medida
de volumen (por ejemplo número de
siniestros) con base en experiencia
previa
– Utilizado para estimar pasivo por
siniestros aún no pagados
– Método comúnmente usado para
beneficios a largo plazo
– Factores típicamente diferenciados por
edad, sexo, causa del siniestro,
período de beneficio
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Métodos

Otros Métodos
– Si la información disponible es
limitada o poco válida
– Para bloques e negocio nuevos sin
experiencia previa
– Razonable y basado en juicio
actuarial sólido
– Ejemplos:
• Multiplicar los siniestros reportados
por el tamaño promedio de los
reclamos concluidos previamente
• Multiplicar los costos proyectados
por unidad, por el número de
autorizaciones o unidades
• Multiplicar la prima devengada por el
porcentaje de pérdida estimado
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Consideraciones Actuariales en el Cálculo

Chequeo de razonabilidad y
juicio actuarial con base en:
– Autorizaciones recientes
– Resultados del análisis de
siniestros por miembro por
mes (PMPM)
 Estudios de seguimiento (Real
vs Esperado)
 Usar desarrollo para entender
tendencias dentro de la
experiencia obtenida
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Consideraciones Específicas







Calidad de información
Excepciones/Siniestros grandes
Cambios en proceso
Cambios en beneficios
Cambios contractuales
Cambios en la población asegurada
Cálculo de factores
– Promedio vs. Promedio ponderado
– Factores de ajuste
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Conclusiones y Observaciones

Proceso de Reservas Tiene Relevancia Estratégica

Reduce Volatilidad, Mejora Planeación, Fortalece Negocio

Métodos de Reservas son Recetas Necesarias pero no
Suficientes en el Proceso de Reservas –Importancia del
Análisis Técnico-Entender Negocio y Como se Comporta

A la Larga, Proceso de Reservas no Aumenta Necesidades
de Capital. Simplemente Consiste en Manejar los Tiempos
de Forma más Eficiente para Reducir Volatilidad de
Resultados
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