MARCO ESTRATEGICO
Reunión Técnica Nacional
“Fortalecimiento de Capacidades del SIS”
Lima, 15-16 Mayo 2009
SITUACION ACTUAL DEL SIS
 Asegurados SIS.
 Asegurados SIS
 Rural, urbano
 Perforaciones – Grupos focalizados
 Financiamiento.
 Ejecución presupuestal por toda fuente y
tipo de gasto.
 FISSAL y alto costo
 Atenciones, tendencia actual.
Asegurados SIS
Población TOTAL 1/
28,220,764
Incidencia de la Pobreza TOTAL (39,3%) 1/
11,090,760
Población Asegurada SIS /2
10,878,038
Asegurados Componente Subsidiado
Asegurados Componente Semisubsidiado
1/ Fuente INEI
2/ Fuente: Base de Datos SIS Central
10,818,680
59,358
SIS: Población asegurada por ámbito
5,5
Urbano
Rural
4,7
3,8
3,1
2007
2008
Grupos Focalizados










CLUB DE MADRES
COMEDOR POPULAR
VASO DE LECHE
WAWA WASI
LUSTRADORES DE CALZADO
INDULTADOS INOCENTES
BENEFICIARIOS CDH
MUJERES VICTIMAS DE
ESTERILIZACIÓN FORZADA
VICTIMAS CONFLICTO
ARMADO (1980-2000)
AGENTES COMUNITARIOS
Total general
418,072







POBLACIÓN ALTO ANDINA
POBLACIÓN DISPERSA DE LA
AMAZONÍA
FAMILIAR NIÑO/A WAWA
WASI
PERSONAS EN SITUACION
DE INDIGENCIA
VICTIMAS DEL SISMO EN ICA
Y HUANCAVELICA
POBLACION AISPED
PERSONAS INDIGENTES DE
ALBERGUE
Ejecución Presupuestal 2006 -2009
Por toda Fuente
2,006
2,007
2,008
2009*
Administración
20,819,552
19,957,448
17,764,062
22,103,000
Prestaciones
269,959,928
300,508,367
421,563,893
420,875,159
Total Ejecución
290,779,480
320,465,815
439,327,955
442,978,159
* Corresponde al monto consignado en el Presupuesto Institucional Modificado
Fuente: OPyD
Pagos de casos especiales-alto costo
< 2.5 UIT
2.5 A 5 UIT (EAC)
> 5 UIT
TOTAL
Proyección
Nº
S/.
Nº
S/.
Nº
S/.
Nº
S/.
A la fecha (0.88%)
615
2,029,175.15
164
2,104,290.94
17
379,060.12
796
4,512,526.21
En 2 meses (100%)
699
2,305,880.85
186
2,391,239.70
19
379,058.98
905
5,127,871
4,194
13,835,285.11
1,118
14,347,438.23
116
2,274,353.90
5,427
30,767,224.16
En 12 meses (x6)
EAC: Enfermedad de Alto
Costo
En el presente cálculo no se ha considerado los casos remitidos a FISSAL ni Trasplante Renal.
Personas atendidas e incremento por grupos etáreos
2007 - 2008
Miles de personas
atendidas
8 000
Incremento %
200%
190%
7 000
180%
160%
6 000
140%
5 000
120%
4 000
100%
92%
80%
3 000
60%
2 000
40%
27%
1 000
3%
2%
20%
10%
0
0%
TOTAL
Niños
(0-4 años)
Niños
(5-9 años)
2007
Adolescentes
(10-19 años)
2008
Incremento %
Adultos
(20-59 años)
Adultos Mayores
(60 años y más)
LEY ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
Artículo 1º.- Objeto de la Ley
Definir el marco normativo que asegure a toda la población
residente en el país a gozar de un sistema de
aseguramiento en salud. Asimismo normar las funciones
de regulación del sistema, acceso, financiamiento,
prestación y supervisión del aseguramiento a fin de
garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la
salud; y promover la eficiencia, eficacia y sostenibilidad del
aseguramiento universal en salud.
Artículo 5º.- El seguro es de característica portable, es decir la
condición de asegurado lo acompaña en todo el territorio
nacional.
Artículo 6º.- Del Órgano Rector
El Ministerio de Salud establece las normas y políticas
relacionadas con la promoción, implementación y el
fortalecimiento del aseguramiento universal.
LEY ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
Artículo 9° .- De la Instancia Supervisora
Crea la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud.
Encargada de supervisar, regular y fiscalizar a las instituciones financiadoras
y prestadoras. Tiene facultad sancionadora
Artículo 12º.- Del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)
El Plan de Aseguramiento en Salud es el conjunto de beneficios y condiciones mínimas
asegurables que debe ser financiado por cualquier entidad aseguradora del sistema.
Incluye garantías explícitas de oportunidad y calidad de atención
Artículo 18º.- De los regímenes de financiamiento
Los regímenes de financiamiento son:
a. Contributivo.
b. Público.
c. Semi-contributivo.
Artículo 21º.- FISSAL.
Artículo 22º.- Sistema de identificación sobre la base del Documento Nacional de
Identidad.
DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS Y
TRANSITORIAS
Primera.El MINSA, elaborará y aprobará el Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud en el plazo de 60 días posteriores a la
vigencia de la presente Ley.
Segunda.- Autorizar al MINSA a iniciar el proceso de aseguramiento
en salud en regiones pilotos priorizando las zonas de pobreza y
pobreza extrema.
Tercera.- El Ministerio de Economía y Finanzas transferirá los fondos
necesarios para el financiamiento de los pilotos de implementación
en las regiones seleccionadas por el MINSA.
Cuarta.- Mediante Decreto Supremo y en un plazo de 30 días, el
MINSA establecerá el organismo implementador de carácter
multisectorial responsable de la conducción del proceso.
ESTRATEGIAS IMPLEMENTACION ASEGURAMIENTO
UNIVERSAL




Ampliación de la cobertura de asegurados: con estrategia de
comunicación interna y externa. Optimizar proceso de afiliación y
segmentación para la focalización.
Ampliación de la cobertura de beneficios: Articular redes
funcionales con otros prestadores. Conformación de redes
integrales por niveles de complejidad. Optimizar la gestión de
medicamentos con ajuste de la programación y abastecimiento
de medicamentos, control de prescripción de medicamentos.
Garantizar la calidad de la atención: Implementar estándares
de calidad y oportunidad (PEAS y sus garantías explícitas), guías
de adecuación cultural de la atención. Implementar sistemas de
acreditación.
Gestión de recursos físicos: Proyectos de inversión en
regiones.
ESTRATEGIAS IMPLEMENTACION ASEGURAMIENTO
UNIVERSAL




Gestión de recursos humanos: En el primer nivel de atención
reorientación del SERU, programa PROSALUD para la
especialización en salud familiar. En el segundo nivel, rotación de
residentes, especialistas, creación de nuevas sedes de formación
de especialistas.
Gestión de recursos financieros: optimizar flujos financieros
al interior de la red, movilizar recursos presupuestarios,
implementar mecanismos de pago acorde con la política de
aseguramiento.
Gestión de sistemas de información: estandarizar y mejorar
el sistema de información de afiliación, prestación, calidad y
financiamiento. Desarrollar y ejecutar proyectos de inversión en
sistemas de información.
Supervisión del aseguramiento: Desarrollar sistemas de
supervisión y vigilancia social de cumplimiento de las garantías
de acceso, protección financiera, calidad y oportunidad, extender
facultades y recursos de la SEPS, implementación de
mecanismos de supervisión y vigilancia social de las garantías
explícitas.
SIS EN EL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
Objetivo a largo plazo
 SIS financia prestaciones de salud para pobres, con
subsidio focalizado hacia la demanda y con prima
ajustada por riesgo y como asegurador público coexiste
y compite con privados (en ambiente de competencia
regulada).
Objetivo a mediano plazo
 SIS asegura población pobre a través de un subsidio
total o parcial, con contratos de compra – venta de
servicios con proveedores de primer (en red), segundo
y tercer nivel con mecanismos de pago adecuados, que
incorporan incentivos fomentando la mejora en el
desempeño y aplica mecanismos de control efectivos.
SITUACION ACTUAL DE LAS FUNCIONES SIS
FUNCIONES
PROBLEMAS
AFILIACION
Afiliación en el proveedor con modelo de atención intramuros por
saturación y escaso desarrollo de un modelo de atención
extramuros. La afiliación no es parte de su función de provisión
distorsionando el propósito de separación de funciones entre
provisión y compra.
FINANCIAMIENTO
Financiamiento fragmentado de Regiones presupuesto histórico que
financian parte fija y SIS que financia la parte variable. Pagos por
servicios a terceros y pago de bolsillo de los individuos.
Tarifas para primer nivel de atención con tarifas limitadas para
hospitales, inclusión de pagos no tarifados en hospitales.
Escasa aplicación de mecanismos de pagos por niveles y sin
contratos.
CONTROL
Mecanismos de control insuficientes, limitado principalmente al
control informático y énfasis en la auditoría médica documentaria
para la aprobación de reembolsos de prestaciones no tarifadas y
excepciones.
SITUACION ACTUAL DE LAS FUNCIONES SIS
FUNCIONES
PROBLEMAS
INFORMACION
Sistema de información vulnerable, poco amigable. para usuarios y
digitadores. y no vinculado a toma de decisiones gerenciales.
Limitaciones tecnológicas y de conectividad en los niveles central y
locales. Explotación limitada de la base de datos. Desbordamiento
de capacidades institucionales para atención de requerimientos
interinstitucionales.
IMAGEN Y MERCADEO
Imagen deteriorada del SIS, vinculación equivocada del SIS a la
prestación de servicios y a la ejecución del gasto en Regiones y
nivel local. Escasa difusión de derechos, beneficios de asegurados y
sin seguimiento.
REGULACION
Marco normativo extenso, incompleto y fuera del control del SIS en
los aspectos inherentes a éste.
OBJETIVOS- SIS
FUNCIONES
OBJETIVOS
AFILIACION
Lograr afiliación total de la población en extrema y pobreza del país
plenamente identificada en regímenes subsidiados y semisubsidiados.
FINANCIAMIENTO
Reflejar a través del sistema de pagos la asignación óptima de
recursos a nivel macro (equidad) y nivel micro (eficiencia).
CONTROL
Uso eficiente de los recursos, acceso, calidad y oportunidad,
disminuir selección adversa y riesgo moral.
INFORMACION
Calidad y oportunidad del sistema de información con fines
transaccionales, de estudios y ajustes permanentes a mecanismos
de pagos, y tarifas.
IMAGEN Y MERCADEO
Cambiar la imagen del SIS a un esquema de aseguramiento.
Expresión explicita de las garantías y beneficios a los asegurados.
REGULACION
Proponer mecanismos para la superación de los mercados
incompletos de seguros (en especial dentro los que se mueven los
pobres).
ESTRATEGIAS AFILIACION
General:
Proceso de afiliación activa y pasiva utilizando operadores diversos y agencias
únicas regionales de aseguramiento.
CORTO PLAZO
MEDIANO PLAZO
LARGO PLAZO
Subsidiado:
Piloto con afiliación en
municipio y comunidades.
Incorporando la
documentación de
población no identificada e
integración con SISFOH.
Piloto en San Jerónimo
incorpora articulación con
programas sociales
(JUNTOS) y sectores.
Determinación de
Costos por tipo de
afiliación y aplicación
piloto de contrato con
terceros.
 Procedimiento de
afiliación estándar con
municipios y otros.
Contratos con terceros.
 Padrón de afiliados
actualizado a nivel central
y municipios, con SISFOH.
Afiliación en línea con
reportes distritales.
Movilización de afiliados
en la red.
Esquema de reaseguros
para eventos catastróficos
con financiamiento
estimado y propuesta de
aplicación.
Agencia única.
Movilización del
asegurado en el territorio
nacional sin restricción.
Proveedores de servicios
con información en línea
de asegurados.
Contratos con terceros
para afiliación de
población sin acceso a
establecimientos públicos
y/o contratos con redes
público- privadas.
ESTRATEGIAS AFILIACION
CORTO PLAZO
MEDIANO PLAZO
LARGO PLAZO
Semi-subsidiado y semicontributivo:
 Aplicación focalización y
mejora progresiva del padrón de
afiliados.
 Estudio de Mercado de la
población potencial asegurable
del régimen semi-subsidado y
semi-contributivo.
Estudio financiero actuarial:
grado de cobertura, gestión del
aseguramiento, nivel de reservas
técnicas requeridas.
Diseño del Fondo del Régimen
Semi subsidiado y semi
contributivo, para administrar
fondos por tipo de seguro y
viabilizar el aseguramiento
público en salud.
Plataforma de Afiliación y
Recaudación, y desarrollo de un
sistema de información para
establecer una infraestructura de
soporte a la afiliación y
recaudación
 Focalización, afiliación
integrada y en línea. Padrón
de afiliados actualizado.
Uso de operadores
diversos en Lima y ciudades
intermedias.
 Puesta en marcha de
Fondo.
Aplicación de paquetes de
seguros – pólizas.
 Integración de régimen
semi-subsidiado y semicontributivo a afiliación en
municipios.
Aplicación de Fondo.
 Creación de paquetes de
seguros.
Plataforma de información
SUNAT, SIS, RENIEC, SBS,
EsSalud para control de
afiliaciones.
 Agencia única a nivel
nacional.
 Afiliación activa con uso
de promotores de ventas
bajo comisión.
Afiliación vinculante a
pensiones progresiva
(público, privado).
Sistema integrado de
información de
aseguradores.
ESTRATEGIAS FINANCIAMIENTO
General: Desarrollar el financiamiento a través de nuevos mecanismos de pago, tarifas, mejora en la asignación
financiera y garantizar el financiamiento del seguro.
CORTO PLAZO
MEDIANO PLAZO
Seguimiento cápita 4 Regiones
(evaluación del contrato,
financiamiento, seguimiento).
Ensayo mecanismo de pago cápita
con incentivos al desempeño en
primer nivel de atención – San
Jerónimo contrato con la Red.
Ensayo mecanismos de pago con
segundo y tercer nivel de atención.
Contrato.
Definición de tarifas sobre PEAS,
incorpora nuevas formas de
atención – grupos itinerantes,
telemedicina, no tarifados. Compra
venta con terceros.
Mejora del sistema de información
SIS para facturación.
Estudio del FISSAL y propuesta de
reconversión.
Diseño de sistema de seguimiento
de contratos vinculado al
financiamiento.
Aplicación de contratos con
tercero para la compra-venta de
servicios.
Implementación de contratos con
prestadores de manera progresiva.
Progresiva unificación del
financiamiento de Regiones, SIS,
RDR, otros.
Convergencia de sistema de
gestión de prestadores con
estimación de costos implícita
enlazado con financiamiento para
captar diferencias entre regiones y
hacer uso eficiente a nivel micro.
 Experimentación con nuevos
mecanismos de pago ajustados
demográficamente, a pobreza.
Marco normativo de
financiamiento (disminuir
vulnerabilidad fiscal con aporte
tributario).
LARGO PLAZO
Financiamiento a proveedores
públicos y privados.
Financiamiento directo a
proveedores.
Manejo de estrategias de
contención de costos para
proveedores (sistema de gestión
de proveedores con enlace a
financiamiento) para Estudios y
ajustes a mecanismos de pago,
tarifas de manera periódica.
Incorporación de Fondo solidario
para catastróficas, crónicas.
ESTRATEGIAS DE SUPERVISION Y CONTROL
General: Establecer mecanismos de control dentro del sistema de control del SIS con procedimientos
estandarizados y continuos que se distancie de la función de control del prestador y regulador, enfocándose en el
control sobre los servicios pagados y en el cumplimiento efectivo de los beneficios pactados a los asegurados
(verificación con el asegurado, y desarrollo del control ciudadano).
CORTO PLAZO
MEDIANO PLAZO
LARGO PLAZO
Desarrollar un sistema de control
para el SIS que incorpore control
prospectivo (auditorías
informatizadas), concurrente
(presenciales aleatorios - uso
adecuado), retrospectivo
(reclamaciones, auditorías
médicas), control del riesgo moral y
selección adversa.
Desarrollo de manuales de
procedimientos de control.
Puesta en marcha de un plan de
supervisión del SIS.
Capacitación en control a nivel
central y local del SIS.
Marco normativo para el control
Evaluación de la gestión
financiera del SIS y efectos de éste
en términos de equidad. Diseño de
Plan de evaluaciones del SIS a
futuro.
Fortalecimiento del sistema de
control SIS.
Incremento de exigencias de las
garantías de calidad de los
servicios.
Sistema de información gerencial
que permite toma de decisiones
sobre puntos críticos de los
procesos de control.
Control automatizado en línea de
los procesos críticos: afiliación,
financiamiento, prestación.
Escalamiento hacia un control por
resultados.
ESTRATEGIAS INFORMACIÓN
General: Desarrollar un sistema de información adecuado a las necesidades del proceso de
aseguramiento universal, amigable y accesible.
CORTO PLAZO
MEDIANO PLAZO
LARGO PLAZO
Evaluación, rediseño,
fortalecimiento del sistema.
Rediseño organizacional para la
atención de las funciones derivadas
del sistema de información.
Reposición tecnológica a nivel
central y ODSIS.
Ampliación de puntos de digitación
fijos y en línea del sistema en niveles
locales.
Desarrollo de sistema de
información gerencial SIS.
Desarrollo de aplicativos para los
pilotos de afiliación con municipios y
de provisión de información a esos
niveles.
Portal web con información
actualizada y de fácil acceso.
Intranet SIS.
Plan estratégico de sistemas de
información.
 Apertura de la información
para la formulación de
estudios, investigaciones del
aseguramiento en el SIS y
con Externos.
Fortalecimiento del sistema
de información gerencial del
SIS.
Desarrollo de productos
estadísticos a demanda.
Desarrollo de la red del flujo
de información a nivel
nacional.
Plan de renovación
tecnológico.
Plataforma integrada de
información en el sector
público.
Sistema de información
de operaciones en línea
con proveedores de
servicios, aseguradores,
otros).
IMAGEN Y MERCADEO
General: Reposicionar la imagen del SIS en su rol de asegurador público. Posicionamiento de los beneficios del
aseguramiento público para la sociedad.
CORTO PLAZO
MEDIANO PLAZO
LARGO PLAZO
Deberes y derechos de los
asegurados.
Vigilancia social vinculada al
aseguramiento.
Desarrollar espacios de
participación de la ciudadanía
(consultas, reclamos, sugerencias,
información).
Campañas de imagen del SIS
dentro del Aseguramiento Universal
en Salud.
Campaña de mercadeo de los
productos del SIS (subsidiado,
semi-subsidiado, semicontributivo).
Fortalecimiento de capacidades
institucionales en ODSIS.
Plan estratégico de mercadeo del
SIS con participación de aliados
(MINSA, RENIEC, JUNTOS, etc.)
Estudios de mercado para
identificación de necesidades de
planes de seguros y satisfacción.
 Nueva marca para el SIS como
asegurador público.
Crear y consolidar la defensoría
del asegurado.
Educación a población para el
acceso a información y vigilancia
social.
Espacios de discusión con
prestadores sobre resultados de
estudios de mercado para mejora
de la gestión y la atención de salud.
Promover mecanismos de acceso
a información para población
asegurada.
Desarrollar alianzas de
información con medios de
comunicación, en especial en
regiones.
Convenios con gremios y
representaciones sociales para
promover difusión del SIS.
Competencia y
complementariedad en el mercado
de seguros de salud.
Campañas articuladas con el
sistema de seguros a nivel nacional.
REGULACIÓN
General: Contar con un marco normativo progresivo que permita la evolución el mismo hacia
un esquema de aseguramiento público.
CORTO PLAZO
MEDIANO PLAZO
LARGO PLAZO
Revisión del marco
normativo del SIS (ROF, Ley
SIS, normas de
procedimientos - afiliación,
mecanismos de pago, tarifas,
etc.)
Establecer nuevos
requerimientos normativos o
modificatorias necesarias con
espacio de discusión Sectorial.
Definición de norma con
nuevo marco organizativo y
de funciones para el SIS
(reingeniería de procesos
institucionales,
desconcentración ODSIS).
Proponer normas que
permitan al SIS actuar como
asegurador público, tener
facultad sancionadora,
manejar fondos de
aseguramiento, tener
capacidad legal para contratar
servicios de privados,
promover competencia entre
prestadores en beneficio de
sus asegurados.
Actuar bajo marco
normativo de asegurador
público
ACCIONES INMEDIATAS INSTITUCIONALES
 Ordenamiento y agilización de procesos SIS
(afiliación, financiamiento, control, imagen y
mercadeo).
 Mejora del sistema de información, ampliación de
puntos de digitación, acceso informático y
tecnológico.
 Eficiencia presupuestal del SIS. Cancelación de la
deuda, asignación más eficiente de recursos con
Regiones.
 Mejora de canales de información y comunicación
en niveles descentralizados con Regiones, redes,
población.
 Diseño e implementación Plan en zonas Piloto de
Aseguramiento Universal.
PROYECTOS EN EJECUCIÓN

ASISTENCIA TECNICA AL SIS:






Cooperación Técnica Belga: Financiamiento de prestaciones 4 pilotos
con contratos cápita.(Cajamarca, Ayacucho, Apurimac,
Andahuaylas).
UNFPA: AISPED, Plan de comunicaciones.
MEF-BM: Consultorías: 1) Propuesta mecanismo de pago primer nivel
de atención, 2) diseño de módulos (supervisión médica electrónica,
transferencias financieras, monitoreo de mecanismos de pago)
3)Encuesta percepción de usuarios, 4) manual de auditoría médica.
PARSALUD – Asistencia técnica mejora del sistema de información,
desarrollo tecnológico.
PRAES – 1) Propuesta mecanismo de pago hospitalario y aplicación
piloto 2)capacitación auditoría médica ODSIS 3) sistematización
proceso de afiliación con municipios en zona piloto 4) AT zonas piloto
para implementación de aseguramiento universal.
Comunidades y Municipios Saludable – Piloto Iguaín – Disponibilidad
de información en Municipios, aplicación afiliación con Municipio
(gestión propia SIS).
Proyectos en Ejecución
 SERVICIOS A PROYECTOS
PROGRAMAS:
 Proyecto Umbral – USAID: Recojo de
información de vacunación en hojas de
atención – prestación para el Proyecto.
 Programa JUNTOS – PCM: Información
mensual de atenciones a beneficiarios
JUNTOS.
 MEF –
 MINSA -
Transparencia en el SIS
GRACIAS
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