Caso de
Clínico
– H&N Tour
Titulo
Conferencia
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Mauricio Lema Medina MD
Astorga Clínica de Oncología, Medellín
Octubre 7 de 2011
Bogotá, Colombia
44 años – Sexo Masculino
Preparador físico
Tabaquismo: 182500 cigarrillos
Historia de enfermedad coronariana – infarto agudo
al miocardo (1998)
MC: Masa en cuello
EF: Masa en la amígdala derecha y adenopatías
asociadas en el cuello superior
3
cm
2
cm
Masa superior a la vallécula derecha, que disminuye
la luz faríngea en el lado derecho, no parece
comprometer el pilar amigdaliano
TAC: Hay una masa superior a la vallécula
derecha, que disminuye la luz faríngea en el lado
derecho, no parece comprometer el pilar
amigdaliano. Dos adenopatías con captación del
medio de contraste en el segmento II-B del lado
derecho, de hasta 2.8 cm.
Patología: Vaciamiento de cuello. Ganglio cervical
(09.01.2009): metástasis por carcinoma
escamocelular mal diferenciado, 3 cm
Bonner JA, et al. N Engl J Med 2006; 354:567-578
Bonner JA, et al. N Engl J Med 2006; 354:567-578
Bonner JA, et al. N Engl J Med 2006; 354:567-578
TAX 323
LAH&NCa
DCF
RT
CF
RT
R
Vermorken JB et al. N Engl J Med 2007; 357:1695-1704
Vermorken JB et al. N Engl J Med 2007; 357:1695-1704
TAX 324
LAH&NCa
DCF
RT + Carbo
CF
RT + Carbo
R
Posner MR, et al. N Engl J Med 2007;357:1705-1715
Posner MR, et al. N Engl J Med 2007;357:1705-1715
Opciones
QT seguido
RT
QT seguido
QT-RT
QT-RT
RTCetuximab
TAC: Hay una masa superior a la vallécula
derecha, que disminuye la luz faríngea en el lado
derecho, no parece comprometer el pilar
amigdaliano. Dos adenopatías con captación del
medio de contraste en el segmento II-B del lado
derecho, de hasta 2.8 cm.
Patología: Vaciamiento de cuello. Ganglio cervical
(09.01.2009): metástasis por carcinoma
escamocelular mal diferenciado, 3 cm
Inició Cetuximab + Radioterapia (30.03.2009)*
Bonner JA, et al. N Engl J Med 2006; 354:567-578
Dr. Lopera
Colombia
Los oncólogos tenemos amplia oportunidad para la
impericia
- 7 pacientes / mes
La terapia multimodal es ampliamente utilizada en
enfermedad localmente avanzada (no resecable) –
71%
Más del 50% utilizan Anti EGFR (Cetuximab) en
enfermedad metastásica / recurrente
Podemos (debemos) mejorar
Lopera D. H&N tour, Bogotá 2011
Dr. Mesía
El Cetuximab es un estándar en pacientes en
H&Nca avanzado / recurrente / metastásico
Cetuximab claramente beneficioso en LAH&Nca
(Bonner)
Cetuximab claramente beneficioso en mH&Nca
(EXTREME)
Mesía R. H&N Tour, Bogotá 2011
Dr. Mesía
El TREMPLIN muestra que se puede realizar
quimioterapia neoadyuvante con DCF, seguida por
RT + Cetuximab. Pero es un estudio fase II. Se
requiere confirmación en estudios fase III.
El dr. Mesía tiene buenos resultados con esquema
similar (ORR: 80%, 54% OS a 3 años)
TREMPLIN
Candidatos a
laringectomía
DCF
Respuesta
>50%
RT + Cis
R
RT + Cet
GORTEC, ASCO 2009
Mesía R. H&N Tour, Bogotá 2011
Dr. Mesía
El RTOG 0522 muestra que Cis + Cet + RT sólo
agrega toxicidad…
Cis y Cet atacan los mismos clones sensibles…
Aún cuando no se mueran por el tratamiento
RTOG 0552 (Fase III)
LA H&Nca
(Estadíos
III/IV)
RT acelerada + Cisplatino
R
RT acelerada + Cisplatino + Cetuximab
Mesía R. H&N Tour, Bogotá 2011
Pfister, JCO, 2006
Dr. Mesía
Panitumumab seguimos sin perdernos de nada
sin el Panitumumab (SPECTRUM)
SPECTRUM no es el EXTREME
SPECTRUM
H&Nca
Recur/Met
EXTREME
Cis + FU
R
Panitumumab
+ Cis + FU
H&Nca
Recur/Met
Cis/Car + FU
R
Cetuximab
+ Cis/Car +
FU
Mesía R. H&N Tour, Bogotá 2011
Dr. Mesía
Panitumumab seguimos sin perdernos de nada
sin el Panitumumab (SPECTRUM)
SPECTRUM no es el EXTREME
No incluyó pacientes PS2
Sólo cisplatino
Terapia post-estudio heterogénea
Pobre cumplimiento con el mantenimiento
Altas dosis de panitumumab
Esperemos los CONCERT
Mesía R. H&N Tour, Bogotá 2011
Dr. Mesía
En enfermedad a metastásica o recurrente
Paclitaxel + Cetuximab es una opción atractiva con
ORR de 55% y OS 9 meses (Mesía, Grupo
Español).
Se puede atenuar la dosis de docetaxel sin
aparente impacto en los resultados.
Mesía R. H&N Tour, Bogotá 2011
Dr. Mesía
Nuevos agentes
Los anti-EGFR orales no están listos para ser
utilizados en la práctica clínica rutinaria.
Gefitinib / Erlotinib (muertos o moribundos)
Lapatinib (muerto?)
Afatinib (Inhibidor dual irreversible HER2 & HER1):
Tasa de respuesta 24%, diarrea grado 3 (16%).
Eficacia no inferior a cetuximab monoagente
(prometedor)
Mesía R. H&N Tour, Bogotá 2011
Dr. Mesía
Los antiangiogénicos agregan sangrados y fístulas.
Sólo la adición del inhibidor de integrinas
(Cilengitide) parece ser prometedor
Los PARP-I y virus oncolíticos pueden ser el futuro,
veremos…
Mesía R. H&N Tour, Bogotá 2011
Dr. Lozano
IMRT parece disminuir algunas toxicidades
relevantes, sin impactar negativamente en la
supervivencia.
Utiliza más equipo y más recurso humano.
No hay evidencia IA – pero si a mí me da, la quiero.
Lozano A. H&N Tour, Bogotá 2011
Dr. Saco
No hay un estándar absoluto para el manejo de
cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado
No hay cambios en la supervivencia global en los
últimos años
Refuerzo del tratamiento multimodal
Enfoque multidisciplinario es esencial
Saco P. H&N Tour, Bogotá 2011
Dr. Saco
Las integración de la cirugía es compleja en
enfermedad localmente avanzada, en enfermedad
residual post-tratamiento, recurrencia,
rehabilitación y efectos tardíos
Si hay respuesta completa: TAC al mes, seguido
por PET a 12 semanas.
En caso de duda, vaciamiento ganglionar
Preserve órganos, no ganglios
Saco P. H&N Tour, Bogotá 2011
Dr. Saco
El cirujano es el “director de orquesta”, en un
contexto multidisciplinario, hacia una terapia
individualizada
Saco P. H&N Tour, Bogotá 2011
Dr. Lacouture
Se debe hacer manejo agresivo del rash por antiEGFR
Se inicia con manejo profiláctico basado en
doxiciclina
Lacouture M. H&N Tour, Bogotá 2011
Dr. Vargas
El sexo oral es nocivo para la salud (pero no
embaraza).
Pensar en HPV para tumores orofaríngeos
Vargas C. H&N Tour, Bogotá 2011
Muchas Gracias
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