Las reformas de la salud a partir
de la ley 100 de 1993
Los logros, las pérdidas, los problemas, acciones
a recomendar
ASSALUD
Universidad del Rosario - Facultad de Economía
Financed by IDRC
Bogotá, 29 de agosto de
2006
1
LOGROS
2
Gasto público en salud y coberturas de
aseguramiento en salud
(miles de pesos de 1995)
3500000
80%
70%
3000000
60%
50%
2000000
40%
1500000
Cobertura
Gasto Público en Salud
en m iles de pesos de 1995
2500000
30%
1000000
Ley 100
20%
500000
10%
Constitución
0
0%
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
Años
G a s to P ú b lic o e n S a lu d
C o b e rtu ra U rb a n a
C o b e rtu ra R u ra l
C o b e rtu ra T o ta l
Fuente: Yepes F. J., Ramírez M. y col. Evaluación del impacto de los programas de ajuste
macroeconómico sobre la salud. El caso de Colombia. Cifras actualizadas
3
Aseguramiento en salud
Cobertura según tipo de afiliación
Porcetanje (%)
50
40
1997
30
2003
20
2005
10
0
Contributivo
Subsidiado
No Asegurado
Régimen
Fuente: ECV 1997, 2003 y ENDS 2005
4
Cobertura de Seguridad Social en Salud por Edad
1980, 1986, 1997, 2000 y 2003
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1980
1986
1997
2000
2003
Mayor equidad
Las diferencias
disminuyen con
la reforma.
0-4 (5-14) 15-24 25-34 35-44 45-59 60+
Cobertura de Seguridad Social en Salud por Educación
1980, 1986, 1997, 2000, 2003 y 2005
100%
Fuente: Yepes F. J., Ramírez M. y
col. Evaluación del impacto de los
programas de ajuste
macroeconómico sobre la salud. El
caso de Colombia. Cifras
actualizadas
80%
1980
1986
1997
2000
2003
2005
60%
40%
20%
0%
Ninguna
Elementaria
Secundaria
Superior
5
Tipo de Afiliación según Quintil 1997
Porcentaje (%)
80
60
40
20
0
1
2
3
4
5
Quintil
Contributivo
Subsidiado
No asegurado
Tipo de Afiliación según Quintil 2003
Porcentaje (%)
80
60
40
20
0
1
2
3
4
5
Quintil
Contributivo
Subdidiado
No asegurado
Fuente: DANE, Encuesta de Calidad de Vida. Procesamiento realizado por los autores.
6
Consulta al médico entre quienes se
sintieron enfermos. 2003
90
P o rcen taje ( % )
80
70
60
50
2003
40
30
20
10
0
C ontributivo
No
S ubs idiado
Total
as egurados
R é g im e n
En el 2003, el 11.5% de la población percibió enfermedad.
Fuente: ECV 97-03
7
P o rc e n ta je (% )
Porcentaje de personas que consulta por
prevención según tipo de afiliación
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
¿Efecto de
resolución
412 de 2000?
C o n trib u tivo
S u b sid ia d o
N o A se g u ra d o
To ta l
R ég im en
1997
2003
Fuente: ECV 1997 y 2003
8
PROBLEMAS
9
1.Fraccionamiento de diseño
POS
Contributivo
POS
Subsidiado
Tercer
nivel
Tercer
nivel
Segundo
nivel
Segundo
nivel
Primer
nivel
Primer
nivel
10
2. Fraccionamiento de mercado
Estrategia de las aseguradoras
para controlar costos

Dispersión geográfica de trámites

Dispersión geográfica y administrativa de
proveedores
11
Entrega de medicamentos prescritos por parte de
la institución según tipo de afiliación. 2003.
2003
Todos
Ninguno
Contributivo
54,1
25,6
Subsidiado
44,0
32,4
2,7
97,1
No asegurado
Fuente: ECV 2003
12
3. Desequilibrio de incentivos
Financieros
Producción de
resultados
en salud
Muy fuertes
Inexistentes
13
4. Problemas en flujo de fondos
Presupuesto
Nacional
Fondo de Solidaridad
Solidaridad
30%
SGP
70%
180 días
Aseguradores
40
días
180 días
30 ó 40 días
MUNICIPIO
Prestadores
USUARIOS
14
5. Desequilibrio entre lo público y lo
privado

Crisis y deterioro de aseguradores públicos



Reglas de juego asimétricas
Selección sesgada
Crisis de red pública de hospitales


Elevación de costos fijos
Impacto de la demora en flujos de fondos
15
6. Falta de portabilidad de seguro
subsidiado
16
7. Fallas en la rectoría del sistema

Falta de autonomía del CNSSS

Falta de competencia de los entes
territoriales sobre el régimen contributivo
17
8. Cálculo de la UPC

No hay estudios técnicos que soporten su
cálculo
18
RESULTADOS NEGATIVOS
19
1.Pérdida del objetivo de salud del
sistema
“… En Colombia la racionalidad económica se ha
vuelto la fuerza dominante en el sistema de
salud. Esto hace que aseguradores y proveedores
busquen la eficiencia con base en objetivos
financieros y no en metas de salud”
Arbeláez M, Gaviria M, Franco A, Restrepo R, Hincapié D, Blas E.
Tuberculosis control and managed competition in Colombia. Int J
Health Plann Mgmt 2004; 2004(19):S25-S43.
20
1.Pérdida del objetivo de salud del
sistema
La realización de actividades facturables dentro de los
distintos planes y contratos se ha convertido en el motor
central del sistema para todos los actores que derivan su
ingreso y ganancias de ello. Esto… ha conducido a que el
sistema se salga totalmente de su cauce. ¡La salud no es
hoy el real objetivo del sistema!
Unión temporal CCRP-ASSALUD-BDO “Diseño y aplicación de una encuesta para la
evaluación de las acciones de prevención y promoción del plan obligatorio de salud
de los regímenes contributivo y subsidiado y del logro de las metas del plan de
atención básica – PAB departamental y distrital.” Dic. 2004
21
1.Pérdida del objetivo de salud del
sistema
“Los gerentes de EPS y ARS … con frecuencia
persiguen ahorrar la mayor cantidad de dinero
para su empresa, lo que puede perjudicar los
objetivos de salud pública como se ha
demostrado para el control de tuberculosis y el PAI”
Ayala Cerna Carlos y Kroeger Axel. La reforma del sector salud en
Colombia y sus efectos en los programas de control de tuberculosis
e inmunización” Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro 18(6) 17711781 nov-dic 2002
22
2. Crisis de la Salud Pública: Consenso
nacional

“…no existe una política explícita de salud
pública que fije claramente la responsabilidad
del Estado y determine la salud como un
derecho…”
Exposición de motivos, proyecto de ley 052(Diario Oficial 301,
2005)
23
Cobertura con esquemas completos de vacunación (niños
de 12 a 23 meses)
Año
%
1990
68
1995
66
2000
52
2005
58
Encuestas Nacionales de Demografía y Salud 1990, 1995,
2000 y 2005. Profamilia
24
Comportamiento de los casos de malaria en Colombia,
1960-2002.
200.000
180.000
160.000
140.000
120.000
100.000
80.000
60.000
40.000
20.000
20
02
20
00
19
98
19
96
19
94
19
92
19
90
19
88
19
86
19
84
19
82
19
80
19
78
19
76
19
74
19
72
19
70
19
68
19
66
19
64
19
62
19
60
0
Fuente: Instituto Nacional de Salud
25
3.Problemas serios de calidad
Eventos centinela en ARS 2003
Niños y niñas menores de 5 años con otitis media
supurativa
741
Niños y niñas de 3 a 5 años hospitalizados con
diagnóstico de neumonía
1691
Niños y niñas de 3 a 5 años hospitalizados con
diagnóstico de EDA
401
Unión temporal CCRP-ASSALUD-BDO “Diseño y aplicación de una encuesta para la
evaluación de las acciones de prevención y promoción del plan obligatorio de salud de los
regímenes contributivo y subsidiado ….” Dic. 2004
26
Incidencia de sífilis congénita
Cobertura
de
control
prenatal
institucional
:94%
> 1 x 1000 N. V.
Fuente: Instituto Nacional de Salud
27
4.Deterioro de importantes indicadores
de salud
28
Mortalidad Evitable por Infección Respiratoria Aguda IRA en
menores de cinco años. Análisis de joinpoint . Colombia.
1985-2001
Gómez, R. D. La mortalidad evitable como indicador de desempeño de la política sanitaria.
Colombia 1985-2001 Tesis de doctorado. (Summa cum laude) U. de Alicante. Agosto de 2005
29
Gómez, R. D. La mortalidad evitable como indicador de desempeño de la política sanitaria.
Colombia 1985-2001 Tesis de doctorado. (Summa cum laude) U. de Alicante. Agosto de 2005
30
Gráfico 1. Razón de Mortalidad Materna RMM por 100 mil nacidos vivos.
Modelación de Joinpoint. Colombia. 1985-2002
120
RMM
100
80
60
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
40
198 198 198 198 198 199 199 199 199 199 199 199 199 199 199 200 200 200
5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2
Modelo JP 80.6 78.8 77 75.2 73.4 71.6 69.8 68 66.2 64.3 62.5 60.7 71.9 83 94.1 105 92.5 79.8
RMM
86.1 67.1 88 77.3 76 70.5 67.3 71.2 68.2 62.2 57.1 63.2 67.7 100 90.6 103 88.8 81.5
Año
Quintero, A y Gómez R. D. Mortalidad materna y política social en Colombia. Art.
En preparación
31
5. Persistencia de inequidades
32
a. En cobertura del
aseguramiento por ingreso
Cobertura de Seguridad Social en Salud
por Deciles de Ingreso: 1980, 1986, 1997 y 2003
100%
80%
1980
1986
1997
2003
60%
40%
20%
0%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Fuente: 1980 y 86: Estudios nacionales de salud 1997 y 2003: Estudios de calidad de vida
33
b. En resultados de salud
La mortalidad infantil en el quinquenio 2000 – 2005
Área Urbana
17
Área Rural
24
Madres sin educación
43
Madres con educación superior
14
Estrato más pobre
32
Estrato más rico
14
Ojeda G., Ordóñez M., Ochoa LH, Salud Sexual y Reproductiva en Colombia. Encuesta
Nacional de Demografía y Salud. 2005. Bogotá Noviembre de 2005
34
Conclusiones
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Es necesario cuestionar la eficiencia del sistema.
Es necesario regular la competencia público /
privado
Es necesario garantizar la continuidad e
integralidad de la atención (eliminar
fragmentaciones)
Es necesario equilibrar incentivos
Es necesario garantizar portabilidad
Es necesario contar con información sobre
resultados finales
Es necesario hacer estimativos sólidos de la UPC
35
Recomendaciones
36
1. Equilibrar los incentivos

Diseñar los incentivos para recuperar la salud como
objetivo central del sistema.

Hacer exigibles públicamente los resultados en salud a
los entes territoriales, a los aseguradores y a los
prestadores


Eventos de nivel de tolerancia cero
Procedimientos de P y P con coberturas mínimas
mandatorias
37
2. Garantizar la integralidad y
continuidad de la atención

Las aseguradoras deben garantizar y el gobierno exigir
la integralidad y continuidad en la atención eliminando
fraccionamientos administrativos y geográficos no
justificados.

Ej: Las aseguradoras estarán obligadas a garantizar
integralmente el 100% de las atenciones de primer
nivel dentro de un perímetro establecido en el área de
residencia de los afiliados.
38
3. Garantizar la portabilidad del seguro
subsidiado

Se garantiza la portabilidad nacional del seguro de
salud en los regímenes contributivo y subsidiado. El
Consejo Nacional de Seguridad Social reglamentará
la materia y para el caso del Régimen Subsidiado
ordenará al FOSYGA el traslado de las Unidades de
Pago por Capitación de los municipios expulsores
hacia los municipios receptores de población
desplazada o migrante.
U. del Rosario
39
4. Revisar la actual política de
subsidios parciales

Los subsidios parciales deben serlo para
acceder al POS contributivo y no paquetes
de servicios más reducidos que éste o que el
subsidiado.
40
5. Buscar el equilibrio entre
aseguradoras públicas y privadas
41
6. Flexibilizar las escalas salariales de
los hospitales públicos
U. del Rosario
42
7. Garantizar el financiamiento y la
realización de los estudios
técnicos que permitan determinar
el costo real del POS.
43
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