Mesa IV: Cáncer de Vejiga
Papel de la Vinflunina en la
enfermedad avanzada
Dra Garcia Carbonero
Hospital Virgen de la Salud
Toledo
CARCINOMA UROTELIAL AVANZADO
*Sin tratamiento la supervivencia rara vez supera los 4 meses
*Inicio decada 80: Cisplatino permite alcanzar supervivencia de 8
meses
* Mediados de la década de los 80: M-VAC (metotrexatevinblastina-doxorubicina-cisplatino) se establece como tratamiento
de elección de primera linea . Supervivencia 12 meses
* Final década de los 90: Gemcitabina monoterapia RR 10-29% en
2ªlinea y 20-40% en 1ªlinea
* 2000: M-VAC vs CDDP-Gemcitabina: equieficacia con perfil tóxico
más favorable para CDDP-Gemcitabina
* En Europa se establece CDDP-Gemcitabina como esquema de
elección en 1ªlinea
Cáncer urotelial estadio IV
Estrategia de tratamiento en 2ª línea
Cáncer urotelial
avanzado o
metastásico
Estado del
paciente
QT de 1ª línea
QT de 2ª línea
GC
Fit a CDDP
M-VAC
?
Régimen QT
sin CDDP
Paciente
Unfit a CDDP
(combinación
carboplatino)
Monoterapia o
MTS (factores
pronósticos negat.)
No hay un tratamiento estándar de 2ª línea
Se solía re-administrar la QT de 1ª línea si el tiempo a la recaída
es  12 meses o usaban combinaciones o taxanos sin
validación o bien usaban MTS
Cáncer urotelial estadio IV
Tratamiento en 2ª línea: tratamientos usados
•
Combinaciones estudiadas
Author
Autor
y añoand
de year
of
publication
publicación
Molecule
Molécula
Combinaciones
NºNo.
de of
pacientes
patients
evaluados
ORR
RG(%)
(%)
evaluated
Mediana
Median
supervivencia
survival time
(meses)
in months
Theodore, 2005
Lonafarnib
+ gemcitabina
33
30
11.5
Sweeney, 1999
Paclitaxel
+ ifosfamida
13
15
8
Kaufman, 2000
Meluch, 2001
Sternberg, 2001
Paclitaxel
+ gemcitabina
Fechner, 2006
Albers 2008
Fase III
6
n.r
15
n.r
41
44-60
14.4
30
n.r
102
n.r*
Krege, 2001
Docetaxel
+ ifosfamida
22
25
4
Bellmunt, 2002
Metotrexate
+ paclitaxel
20
32
5
Vaishampayan, 2005
Carboplatino
+ paclitaxel
44
16
6
Kouno, 2007
Carboplatino
+ paclitaxel (semanal)
35
32
7.8
Lin, 2007
Gemcitabina
+ ifosfamide
23
22
4.8
 Ningún estudio
randomizado ha
validado ninguna de
estas opciones,
incluso Paclitaxelgemcitabina
 Incoherencia de los
resultados
Cáncer urotelial estadio IV
Tratamiento en 2ª línea
Monoterapia
Autor y año de
publicación
Molécula
Nº de
pacientes
evaluables
RG (%)
Mediana de
supervivencia
(meses)
Author and year
of publication
Molecule
No. of
patients
evaluated
ORR
(%)
Blumenreich, 1982
Vinblastina
37
18
NR
Pronzato, 1997
Ifosfamida
20
5
0.8
Witte, 1997
Ifosfamida
56
20
5.1
Mc Caffrey, 1997
Docetaxel
30
13
9.0
Papamichael, 1997
Paclitaxel
14
7
NR
Vaughn, 2002
Paclitaxel
31
10
7.2
- Diferencias en las muestras
de pacientes
Joly, 2004
Paclitaxel
37
5
6.5
Lorusso, 1998
Gemcitabina
31
23
5.0
Gebbia, 1999
Gemcitabina
24
29
13.0+
- Mezcla de 1ª y 2ª líneas
Albers, 2002
Gemcitabina
28
11
8.7
Witte, 1998
Topotecan
44
9
6.3
Dodd, 2000
Pirazoloacridina
14
0
9.0
Roth, 2002
Piritrexim
27
7
7.0
Wulfing, 2002
Lapatinib
59
2
4.2
Moore, 2003
Oxaliplatino
18
6
NR
Sridhar, 2005
Bortezomib
11
0
NR
Gomez-Albuin, 2007
Bortezomib
19
0
3.8
Rosenberg, 2008
Bortezomib
25
0
5.7
Dreicer, 2007
Epotilona B
45
12
8
Sweeney, 2006
Pemetrexed
47
28
9.6
Galsky, 2007
Pemetrexed
12
9
NR
Gallagher, 2007
Sunitinib
45
9
NR
Dreicer, 2008
Sorafenib
27
0
6.8
 Los resultados de eficacia en
2ª líea de los ensayos en fase
II de agentes únicos varían
sustancialmente:
- RG de 0 a 29%
 Gem activo y tolerado pero
actualmente usado en 1ª línea
Median
survival time
in months
Estructura molecular de la vinflunina
Nuevo agente antimicrotúbulo Unión de 2 átomos de
desarrollado con tecnología de flúor en la posición C’20
de la molécula de
química superácida
catarantina
Lugar considerado
esencial para la
actividad antitumoral
Inaccesible
por la química clásica
VINFLUNINA
• Nuevo alcaloide de la Vinca, que interacciona con la tubulina
de forma reversible alterando la dinamica microtubular
• Fase I: estudiaron 3 pautas de administración, semanal, dias
1y8 cada 3 semanas, y dia 1 cada 3 semanas
• Farmacocinetica lineal, eliminación biliar 2/3, urinaria 1/3
• Toxicidad: Neutropenia, estreñimiento, mucositis
• Se establece para estudios fase II, la pauta trisemanal, dosis
350 mg/m2, en base a los datos de farmacocinetica, y perfiles
de seguridad y eficacia.
• Una vez iniciados los ensayos fase II se disminuye la dosis a
320mg/m2 por presentar la dosis previa toxicidad
hematologica excesiva
Septiembre 2009: EMA aprueba
el tratamiento con vinflunina en
carcinoma urotelial avanzado
tras fallo a tratamiento con sales
de platino
Ensayo clínico en fase III de vinflunina más tratamiento sintomático frente a
sólo tratamiento sintomático tras un régimen con platino en carcinoma de
células transicionales del urotelio avanzado
Bellmunt, JCO 2009
Resultados de ensayos clínicos en fase II de vinflunina en 2ª
línea de TCCU
Nº de pts
tratados
Dosis
inicial
(mg/m²
c3s)
51
320
17 %
3.0
6.6
151
320*/280**
15 %
2.8
8.2
Respuesta Mediana Mediana
global
SLP
superviv
(%)
(meses) (meses)
Culine et al. (BJC,
2006)
Estudio europeo
Vaughn et al.
(Cancer,2009)
Estudio americano
* PS0 = 320 mg/m²/c3s
** PS0 con irradiación pélvica y PS1 = 280 mg/m²/c3s
Ensayo en fase III: 2ª línea para cáncer de urotelio avanzado
• OBJETIVO PRIMARIO
Comparar la duración de la supervivencia de vinflunina+BSC frente a
sólo BSC en pacientes que hayan progresado tras un régimen con
platino en primera línea.
• OBJETIVOS SECUNDARIOS
Comparar el supervivencia libre de progresión, tasa de respuestas,
control de la enfermedad, beneficio clínico, tolerabilidad y calidad de
vida de ambas ramas.
Bellmunt, JCO 2009
Ensayo en fase III: 2ª línea para cáncer de urotelio avanzado
T4bN0M0
or
TxN2-3 o
M1
Progresión
tras
tratamiento
de 1ª línea
con platino
R
A
N
D
O
M
I
Z
A
C
I
O
N
Vinflunina (PS 0: 320mg/m², c3s; PS 0 con irradiación
pélvica previa y PS1: 280mg/m² y escalado posterior a
320mg/m²) + tratamiento sintomático
2:1
Tratamiento sintomático (BSC)
• Diseño del estudio de acuerdo con la asesoría de la EMEA y FDA.
• Estratificación: Centro, refractario (PE en los 2 primeros ciclos) frente a no refractario
• Abierto en mayo 2003 / cerrado en agosto 2006
• 83 centros activos de 21 países, pacientes reclutados: 370 (253/117)
• Tratamiento: hasta progresión de la enfermedad (mínimo de BSC 18 semanas)
Bellmunt, JCO 2009
Principales criterios de inclusión
• Cáncer de urotelio con confirmación histológica.
• Enfermedad irresecable localmente avanzada o metástasis a distancia.
• Enfermedad medible o no medible.
• Progresión documentada tras un régimen con platino en 1ª línea.
• No se permitía tratamiento neoadyuvante o adyuvante previo.
• Estado funcional (ECOG) 0 -1, función renal (GFR > 40 ml/min.)
Bellmunt, JCO 2009
Consideraciones estadísticas
OBJETIVO PRIMARIO: Duración de la supervivencia
• Hipótesis estadística: mediana de supervivencia
(VFL + BSC: 6 meses frente a BSC 4 meses), = 5%, = 10%
Diseñado para detectar significación estadística si la diferencia de
supervivencia entre las ramas es de > 2 meses.
• Análisis primario: población en ITT
• Análisis secundario: población elegible y por protocolo
• Análisis de sensibilidad (MS): análisis multivariado utilizando el modelo de Cox
de acuerdo con los factores pronósticos
Bellmunt, JCO 2009
Principales características de pacientes en la basal
(N = 370)
VFL + BSC (N= 253)
BSC (N= 117)
< 65 años
> 65 años
135 (53.4)
118 (46.6)
60 (51.3)
57 (48.7)
0
1
72 (28.5)
181 (71.5)
45 (38.5)
72 (61.5)
 60
[40; 60]
< 40
Desconocido
134 (54.0)
104 (41.9)
10 (4.0)
-
69 (59.0)
1
2
>3
62 (24.5)
87 (34.4)
104 (41.4)
31 (26.5)
39 (33.3)
47 (40.2)
187 (73.9)
87 (74.4)
(N= 250)
(N= 108)
tras la quimioterapia previa (%)
82.4
86.1
Irradiación pélvica/abdominal previa (%)
22.5
22.2
Categorías de edad (n, %)
Estado Funcional OMS (n, %)
Aclaramiento de creatinina por categorías *
(ml/min)
(*en la población tratada)
Número de órganos afectados
Afectación visceral
Pacientes que recaen o progresan en 6 meses
41 (35.0)
4 (3.4)
3 (2.6)
El grupo de tratamiento con vinflunina tiene peor pronóstico al
presentar una mayor proporción de pacientes con PS 1.
Bellmunt, JCO 2009
Resultados de la eficacia
Función distribución supervivencia
Supervivencia global: población en ITT (N= 370)
VFL + BSC
N= 253
BSC
N= 117
Nº de eventos
204
103
Nº censurados (%)
49 (19.4)
14 (12.0)
Mediana supervivencia
(meses) (95% Cl)
6.9
(5.7, 8.0)
4.6
(4.1, 7.0)
VFL + BSC
BSC
Hazard ratio (95% CI)
0.88 (0.69, 1.12)
Valor p*
0.2868
Supervivencia global (meses)
* Stratified log rank test
Objetivo primario : superar la supervivencia con vinflunina en más de 2
meses a la rama control.
Bellmunt, JCO 2009
Resultados de eficacia
Análisis multivariado de supervivencia global
en población por ITT
utilizando un modelo de riesgos proporcional de Cox
Variables en la ranzomización
Hazard Ratio (95% CI)
Valor p*
Grupo de tratamiento
0.77 (0.61, 0.98)
0.0360
Fosfatasa alcalina
0.62 (0.50, 0.79)
< 0.0001
Hemoglobina
0.66 (0.52, 0.84)
0.0007
Afectación visceral
0.64 (0.48, 0.84)
0.0013
Estado funcional ECOG
0.48 (0.37, 0.63)
< 0.0001
Irradiación pélvica
0.74 (0.56, 0.99)
0.0425
En este análisis multivariado preestablecido por ITT se observa
el beneficio de vinflunina en todos los grupos de población
con significación estadística y reducción del riesgo de muerte del 23%
Bellmunt, JCO 2009
Población no elegible
Población no elegible
JVL + BSC
BSC
Más de 1 líneas de quimioterapia (QT)
1
0
Sin CCTU localmente avanzado o metastásico a la
entrada del estudio
1
1
Sin progresión tras una 1ª línea de tratamiento
conteniendo platino para la enfermedad avanzada
3
9
Pacientes que habían recibido QT (neo)adyuvante
4
6
Pacientes que recibieron QT durante el periodo de
BSC
0
1
No tratados
5
0
Número total de pacientes no elegibles o con
violaciones del tratamiento por protocolo*
9
10
Total
19
* Hay pacientes que cumplen varios criterios de inelegibilidad.
Los pacientes no elegibles incluidos también justifican un peor pronóstico de la rama
de Javlor® (pacientes que fueron incluidos en la rama de BSC sin haber progresado a la
1ª línea, pacientes incluidos en la rama de Javlor® que no fueron tratados, paciente que recibió
quimioterapia en la rama de BSC), lo cual afecta al análisis en ITT.
Bellmunt, JCO 2009
Resultados eficacia
Supervivencia global: población elegible [N=357 (96% / ITT)]
VFL + BSC
N= 249
BSC
N= 108
Nº de eventos
202
98
Nº censurados (%)
47 (18.9)
10 (9.3)
Mediana supervivencia
(meses) (95% Cl)
6.9
(5.7, 8.0)
4.3
(3.8, 5.4)
Función distribución supervivencia
VFL + BSC
BSC
* Stratified log rank test
Hazard ratio (95% CI)
0.78 (0.61, 0.99)
Valor p*
0.0403
Supervivencia global (meses)
Casi 3 meses de beneficio en supervivencia en la población
diana
Bellmunt,
JCO 2009
Resultados eficacia
Función distribución supervivencia
Supervivencia global; población por protocolo [N=351 (95% / ITT)]
VFL + BSC
N= 244
BSC
N= 107
Nº de eventos
198
98
Nº censurados (%)
46 (18.9)
9 (8.4)
Mediana supervivencia
(meses) (95% Cl)
6.9
(5.7, 8.0)
4.3
(3.8, 5.4)
VFL + BSC
BSC
Hazard ratio (95% CI)
0.75 (0.59, 0.96)
Valor p*
0.0197
Supervivencia global (meses)
* Stratified log rank test
Bellmunt, JCO 2009
Resultados eficacia: objetivos secundarios
VFL + BSC
BSC
253
217
RG (CIR*) pacientes evaluables
N= 185
N= 85
N (%)
16 (8.6)
Número de pacientes
randomizados
95% CI
(5.0, 13.7)
Control de la enfermedad (%)
104 (41.1)
IRC 95% CI
(35.0, 47.4)
p= 0.0063
0
29 (24.8)
p= 0.0024
(17.3, 33.6)
Todos los objetivos eran favorables a vinflunina
con significación estadística
* Comité independiente de revisión
Bellmunt, JCO 2009
Resultados eficacia: objetivos secundarios
VFL + BSC
Mediana de duración de
respuesta
BSC
7.4 (4.5, 17.0)
(meses) CIR* 95% CI
Mediana duración control
enfermedad
5.7 (5.0, 6.3)
4.2 (3.8, 4.9)
3.0
1.5
(meses) CIR* 95% CI
Mediana SLP (meses) IRC*
95% CI
(2.1, 4.0)
p= 0.0012
(1.4, 2.3)
El tratamiento con Vinflunina DUPLICA la SLP de forma significativa
* Comité independiente de revisión
Bellmunt, JCO 2009
Toxicidad hematológica
Hematológica (N= 246)
VFL + BSC*
BSC
Acontecimientos adversos
Grado 3/4
Grado 3/4
Anemia
47 (19.1)
9 (8.1)
Neutropenia
123 (50.0)
1 (0.9)
Trombocitopenia
14 (5.7)
1 (0.9)
Neutropenia febril
15 (6.0)
-
El perfil de seguridad es conocido, manejable
y sin toxicidad acumulativa
* 1 muerte relacionada con el tratamiento por pancitopenia
Bellmunt, JCO 2009
Toxicidad no hematológica
No Hematológica (N= 248)
BSC
VFL + BSC
Todos los
grados
Grado 3/4
Todos los
grados
Grado 3/4
Nausea
97 (39.1)
6 (2.4)
25 (21.4)
1 (0.9)
Vómitos
72 (29.0)
7 (2.8)
17 (14.5)
0
Dolor abdominal
39 (15.7)
10 (4.0)
21 (17.9)
7 (6.0)
Estreñimiento
118 (47.6)
40 (16.1)
29 (24.8)
1 (0.9)
Estomatitis/ Mucositis
71 (28.6)
4 (1.6)
2 (1.7)
0
Cansancio/astenia
124 (50.0)
48 (19.3)
71 (60.7)
21 (17.9)
Mialgia
40 (16.1)
8 (3.2)
8 (6.8)
0
Neuropatía sensitiva
30 (12.1)
3 (1.2)
13 (11.1)
0
Alopecia
72 (29.0)
-
2 (1.7)
0
Reacción en punto de infusión
68 (27.4)
1 (0.4)
0
0
Acontecimientos adversos
El perfil de seguridad es conocido, manejable
y sin toxicidad acumulativa.
A diferencia de otros inhibidores de microtúbulos,
la neurotoxicidad es muy poco frecuente.
Bellmunt, JCO 2009
Resultados de calidad de vida
• La vinflunina no induce un detrimento en la calidad de vida en relación
con la salud cuando se compara con sólo el tratamiento sintomático,
siendo equivalente en ambas ramas.
• No se observa ninguna diferencia estadísticamente significativa entre las
dos ramas de acuerdo con la puntuación global del estado de salud EORTC
QLQ-C30 (p=0.66)
• En la semana 18 se observa un
cambio positivo en la puntuación
global del estado de salud en la
rama de VFL, mientras que en la
rama de sólo tratamiento
sintomático se observó un
cambio negativo.
Von der Maase, ESMO 2008
Resumen de hallazgos de eficacia
► En la población por ITT, se alcanzó la mediana de beneficio en
supervivencia de 2,3 meses (6.9 vs. 4.6 mo), a favor de VFL + BSC,
aunque la MS no tenía diferencia significativa (p= 0.2868)
► Un análisis planificado multivariado ajustado por factores
pronósticos demostró un efecto con significación estadística de la
vinflunina en la MS (p= 0.036); VFL + BSC reduce el riesgo de
muerte en un 23% frente a BSC
► En el análisis previsto de población elegible y por protocolo,
la MS era significativamente mayor para VFL + BSC:
6.9 vs. 4.3 meses (p= 0.0403), 6.9 vs. 4.3 meses (p= 0.0197),
respectivamente
► La RG, control de la enfermedad y SLP eran todas estadísticamente
significativas a favor de VFL + BSC (p= 0.0063, p= 0.0024 y p=
0.0012,
respectivamente)
Bellmunt, JCO 2009
Resultados de calidad de vida
• El número de pacientes con, al menos, un tratamiento de radioterapia
paliativa es mayor en la rama de control de BSC (4% en la rama de
VFL+BSC frente a 24% en la rama de BSC)
• El tiempo hasta el primer tratamiento de radioterapia paliativa favorece a
la rama de VFL+BSC frente a la rama de control de BSC: a los 6 meses, sólo
el 5% de los pacientes en la rama experimental con VFL+BSC recibieron
radioterapia paliativa, frente al 26% en la rama de control con BSC.
Von der Maase, ESMO 2008
Principales Factores Pronóstico
• PS igual o mayor de 1
• Hb menor de 10 g/dl
• Metastasis hepaticas
Número de factores
de mal pronóstico
Mediana de supervivencia
0
14 m
1
7.3 m
2
3.8 m
3
1.7 m
Pacientes con insuficiencia renal
Estudio en fase II
Características
Categorías de edad (n, %)
Estado Funcional Karnosfsky
Afectación renal
Aclaramiento de creatinina entre 20 y 60 ml/min
Localización de la enfermedad
Vejiga urinaria
Otras localizaciones del tracto urinario
Tratamiento con Vinflunina
1ª Línea de enfermedad avanzada
Total, N= 151 (%)
< 65 años
> 65 años
> 75 años
70 (46,4)
81 (53,6)
26 (17,2)
100
90
80
47 (31,3)
50 (37,1)
48 (31,8)
61 (40,4)
106 (70,2)
45 (29,8)
54 (36)
Vaughn, Cancer 2009
Pacientes con insuficiencia renal
Estudio en fase II
► Esquema de tratamiento:
• Vinflunina 320 mg/m2 D1 cada 3 semanas
►Insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina entre 20 ml/min. y 60
ml/min.) , estado funcional Krakofsky de 80% ó 90%. Irradiación
pelvica previa o edad  75 años:
• Vinflunina 280 mg/m2 D1 cada 3 semanas escalado a 320 mg/m2
en ciclo 2 si buena tolerancia
Vaughn, Cancer 2009
Pacientes con insuficiencia renal
Estudio en fase II
Eficacia (revisado por comité independiente
N= 151, (%)
Respuesta parcial
22 (14,6)
Enfermedad estable
64 (42,4)
Progresión de la enfermedad
49 (32,5)
No evaluable
16 (10,6)
Respuesta global
RG ptes con insuf renal
14,6% (IC 95%: 9,4-21,2)
13% (IC 95%: 6-24)
“La vinflunina no presentó ninguna evidencia de nefrotoxicidad,
incluso en la población con insuficiencia renal.”
Vaughn, Cancer 2009
Pacientes ancianos
Estudio en fase II
Eficacia (revisado por comité independiente
N= 151, (%)
Respuesta parcial
22 (14,6)
Enfermedad estable
64 (42,4)
Progresión de la enfermedad
49 (32,5)
No evaluable
16 (10,6)
Respuesta global
RG ptes > 65 años
14,6% (IC 95%: 9,4-21,2)
21% (IC 95%: 13-32)
En el análisis preestablecido de subgrupos, se observó que la
vinflunina es segura y tan eficaz como en la población general
cuando se administra a pacientes de 65 o más años.
Vaughn, Cancer 2009
Estudios de Farmacocinética
• Aclaramiento de vinflunina disminuye en pacientes
con insuficiencia renal: Ajuste de dosis en función
clcr 40-60/ 20-40(280/250)
• En casos de insuficiencia hepatica, no hay evidencia
de impacto en aclaramiento de vinflunina sin
embargo si tiene impacto en la toxicidad: Ajuste de
dosis child A/B/C(320/250/200)
• Paciente anciano: Entre los 70-80 años la
farmacocinetica no se modifica, siempre que el clcr
este entre 40-60. En mayores de 80 el aclaramiento
disminuye: ajuste dosis 250 mg/m2
ASCO 2011: Optimización del
umbral de variación de lesiones
• En el estudio fase III de registro se demostró
un beneficio en supervivencia para los
pacientes tratados con vinflunina.
• La tasa de respuesta global en dicho estudio
fue superior en la rama de tratamiento con
vinflunina con significación estadística
(p=0,0063)
• Se realizó un análisis para buscar un umbral de
respuesta que sea más útil que los criterios
RECIST 1.0 en cáncer de urotelio.
Optimización del umbral de variación de lesiones
• Se analizan 179 pacientes representativos de la muestra total.
Valoración de lesión diana
durante el estudio
Sexo
NO
SI
N=70
N=179
N=249
Hombre
53 (76%)
140 (78%)
193 (78%)
Mujer
17 (24%)
39 (22%)
56 (22%)
No
44 (63%)
132 (74%)
176 (71%)
Sí
26 (37%)
47 (26%)
73 (29%)
>=1
54 (77%)
125 (70%)
179 (72%)
0
16 (23%)
54 (30%)
70 (28%)
Afectación hepática
PS
TOTAL
Krajewski K, ASCO 2011
Optimización del umbral de variación de lesiones:
Variable
Valor p
Hazard Ratio
Disminución tumoral >30%
0,7718
0,921 (IC95%: 0,529-1,604)
Disminución tumoral > 10%
0,0182
0,658 (IC95%: 0,465-0,931)
• Curvas de Kaplan-Meier para la variación de
>10% y >30%
Logrank p=0,0224
Logrank p=0,2343
Una reducción del 10% según RECIST podría ser un predictor de
supervivencia en pacientes tratados con vinflunina.
Krajewski K, ASCO 2011
Conclusiones
► La vinflunina ha demostrado un beneficio en supervivencia en
tratamiento del cáncer de urotelio avanzado tras fallo a platinos.
► Hay coherencia de los resultados con beneficio significativo e
importante sobre los parámetros de eficacia (RG, control de la
enfermedad, SLP)
► Perfil de seguridad
acumulativa.
aceptable,
manejable
y
sin
toxicidad
► Mantenimiento de la calidad de vida (cambio positivo en la semana
18) y menor necesidad de radioterapia paliativa.
► En base a estos resultados, la vinflunina es actualmente el único
tratamiento registrado para cáncer de urotelio que progresa a una
quimioterapia en primera línea basada en platino.
Muchas gracias
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