Equipo 5
Graciela Rentera
Jorge Hernández
José Cruz Tequida
Francisco Javier Escalante
Mario Velderrain Díaz
Interrogatorio clínico completo
Propósito
 Establecer la relación




médico – paciente
Obtener historia clínica
Establecer los puntos de la
exploración física que
requieren mas atención
Elegir exámenes
complementarios
Definir un procedimiento
terapéutico
Esquema para el análisis de
síntomas
 Inicio (y modo)
 Duración
 Características del síntoma en el momento que se
inició
 Evolución
 Relación (compromiso fisiológico)
 Estado del síntoma en el momento actual
SÍNTOMA GUÍA
Estructura
• Fecha y hora
• Ficha de identificación
• Fuente del interrogatorio (confiabilidad)
• Molestias principales
• Padecimiento actual
• Antecedentes personales patológicos
• Antecedentes familiares
• Antecedentes personales no patológicos
Fecha y hora
 Orientación
 Punto de referencia
Ficha de identificación
 Nombre completo  Raza
 Edad
 Lugar de trabajo
 Género
 Nacionalidad
 Ocupación
 Otros
 Estado civil
 Residencia
(afiliaciones)
Fuente del interrogatorio
 Paciente (orientado y cooperativo)
 Paciente (desorientado)
 Familiar
 Paramédico, etc.
 Es importante dejar claro en la historia clínica la
confiabilidad de la fuente.
Queja principal
 “Me siento mal y me duele mucho el estómago”
 Recoger la información tal y como el paciente lo
explica
 Si el paciente utiliza términos médicos pedirle que los
traduzca a lenguaje común
 Si el paciente es referido por otro médico no se debe
pasar por alto la queja principal
Padecimiento actual
•
•
•
•
Localización
Calidad
Cantidad/intensidad
Tiempos: inicio,
frecuencia, duración y
evolución
• Situación en la que se
presenta
• Factores que agravan o
alivian
• Manifestaciones
acompañantes
• (Revisión por sistemas)
• Medicamentos (nombre,
dosis, vía de
administración y
frecuencia)
En caso de que sean
determinantes:
• Alergias
• Toxicomanías
Antecedentes personales
patológicos
 Enfermedades de la
infancia:
* Sarampión, rubéola, parotiditis,
tos ferina, varicela, poliomielitis,
fiebre reumática.
* Enfermedades crónicas de la
infancia.
 Enfermedades del
adulto:
* Generales: Diabetes, VIH,
hipertensión, hepatitis, asma.
* Quirúrgicas: Incluyendo fecha,
tipo y resultado de operación.
* Ginecobstétricas: Antecedentes
obstétricos, anticonceptivos y
practicas sexuales de alto riesgo.
* Psiquiátricas: Fecha,
diagnostico, tratamiento.
...continuación (APP)
Inmunizaciones y pruebas
de detección
 Vacunas contra; tétanos, tos
ferina, difteria, hemofilus
influenza, hepatitis B,
poliomielitis y
antineumococica.
 Tuberculina, frotis
papanicolao, de colesterol
(Resultados y fechas en que se
realizaron).
Accidentes
 Accidentes
 Lesiones
 Traumatismos
 Transfusiones sanguíneas
 Alergias
Antecedentes familiares
 Diabetes, cardiopatías, hipercolesterolemia,
hipertensión, accidente vascular cerebral, enfermedad
renal, tuberculosis, cáncer, artritis, anemia, alergias,
asma, cefaleas, epilepsias, enfermedad mental,
alcoholismo, drogadicción.
 Padres, hermanos, cónyuge, hijos, abuelos.
 ¿Cuál es la edad de tu padre?, ¿Estado de salud de tu
padre?
Antecedentes personales no
patológicos
 Paciente = persona
 Estilos de vida que
 Vida diaria
 Patrones de sueño (hora a
implican un riesgo.
la que se duerme y
despierta, dificultad para
quedarse dormido o
permanecer dormido)
 Importante para ancianos
y pacientes con
discapacidad en su
funcionamiento basal.
 Ocupación
 Nivel de educación
 Personas importantes
para el paciente.
 Experiencias relativas de
la vida (Jubilación,
situación financiera)
...continuación (APPnP)
 Ejercicio y salud:
Frecuencia.
Ingestión diaria de
alimentos.
Complementos
alimenticios.
Ingesta sobre consumo de
café, té o bebidas con
cafeína.
 Religión y creencias
Interrogatorio sintomatológico
(revisión por sistemas)
Síntomas generales
2. Cabeza y cuello
3. Tórax
4. Abdomen
5. Sistema genitourinario
6. Piel
7. Sistema endocrino
8. Sistema Nervioso
9. Columna y extremidades
10. Examen psíquico y evaluación de la situación emocional
1.
Síntomas Generales
 Fiebre
 Astenia
 Alteraciones del peso corporal
 Diaforesis
 Escalofríos
 Prurito
 Alteraciones cutáneas
 Alteraciones del desarrollo físico
Cabeza y cuello
 Cráneo, cara y cuello
 Ojos
 Oídos
 Nariz y cavidades paranasales
 Cavidad bucal y anexos
 Faringe
 Laringe
 Tiroides y paratiroides
 Ganglios linfáticos
Tórax
 Pared torácica
 Glándulas mamarias
 Tráquea, bronquios, pulmones y pleuras
 Diafragma y mediastino
 Corazón y grandes vasos
 Esófago
Abdomen
 Pared abdominal
 Estómago
 Intestino delgado
 Colon, recto y ano
 Hígado y vías biliares
 Páncreas
Sistema genitourinario
 Riñones y vías urinarias
 Genitales masculinos
 Genitales femeninos
Piel
 Erupciones
 Masas
 Ulceraciones
Sistema endocrino
 Trastornos tiroideos, intolerancia a calor o frio,
transpiración excesiva, sed o hambre
desproporcionada, poliuria, cambio de tamaño de
guantes o zapatos..
Sistema Nervioso
 Desmayo, lagunas, convulsiones, debilidad,
parálisis, entumecimientos, parestesias,
hormigueo o sensación de “alfilerazos”, temblores
o cualquier movimiento involuntario.
Factores hematológicos
• Anemia, equimosis, transfusiones anteriores y
cualquier reacción a ella.
Sistema musculo-esquelético
 Mialgia o artralgia, rigidez, artritis, gota, dolor de
espalda, presencia de algunas inflamaciones.
 Enrojecimiento, dolor, sensibilidad, rigidez, debilidad
o limitaciones del movimiento.
Examen psíquico y evaluación de la
situación emocional










Conciencia
Atención
Orientación
Pensamiento
Memoria
Inteligencia
Percepción sensorial
Voluntad
Psicomotricidad
Afectividad
Inspección
“Se cometen mas errores por no ver que por no saber”
 Se efectúa con el sentido de la Vista, se observa la
superficie corporal y las partes más accesibles de las
cavidades externas.
 General
 Localizada
Semiotécnica de Inspección
1.
Iluminación Adecuada
Luz natural o luz blanca de forma oblicua.
2.
Descubrir la Región:
Al desnudar al paciente nunca debe herirse su pudor y siempre se
le indicara que lo haga por partes.
3.
Conocer las Características de la superficie corporal
Conocer la anatomía topográfica permite reconocer anomalías
durante la inspección
4. Inspección Frontal y Tangencial
Frontal: Observar de frente la región
Tangencial: Para investigar movimientos, pulsaciones, pequeños
abultamientos o depresiones.
Palpación
 Se efectúa a través del tacto y la presión, identificando
las modificaciones en la textura, espesor, consistencia,
sensibilidad, volumen y dureza. Además se pueden
identificar frémito, fluctuaciones y elasticidad,
presencia de edema, etc.
Recomendaciones
Calentar las manos friccionando una contra la otra
antes de iniciar cualquier palpación.
2. Usar uñas recortadas, no se perdona dejar las uñas
marcadas después de una palpación.
3. Evitar manos sudadas.
1.
Semiotécnica de Palpación
 Palpación con mano Extendida: Se utiliza toda la
palma de una o ambas manos.
 Palpación con una mano superpuesta a la otra.
 Palpación empleado solo los pulpejos y la cara
ventral de los dedos.
 Palpación empleando
el pulgar y el índice en
forma de pinza.
 Palpación con el dorso
de los dedos
 Digitopresión: comprimir utilizando el pulpejo de los
dedos para identificar dolor y determinar la presencia
de edema.
 Punsopresión: Comprimir con un objeto puntiagudo
en un punto del cuerpo para evaluar la sensibilidad al
dolor.
 Vitropresión: utilizando una laminilla de vidrio para
oprimir la piel de forma que se pueda diferenciar
eritema de purpura (eritema desaparece bajo la
presión del vidrio).
 Fricción con Algodón: se roza ligeramente un
segmento de piel utilizando un algodón, se observa
como reacciona el paciente.
 Investigación de Fluctuación: se aplica el dedo
índice de la mano izquierda sobre un lado de la
tumefacción. La otra mano se coloca en el lado opuesto
y se ejercen compresiones.
Si hay liquido la presión provoca un ligero rechazo del
dedo de la mano izquierda (fluctuación).
 Palpación Bimabnual combinada: se practica para
examinar las glándulas salivales, se introduce el dedo
índice dela mano derecha en la boca, en tanto que los
pulpejos de los otros dos dedos de la mano excepto el
pulgar, palpan por fuera la región donde se proyecta la
glándula.
PERCUSIÓN
 Principio de percusión.
 Semiotécnica:
 Percusión directa
 Percusión digitodigital



2 posiciones de la mano
Intensidad
Secuencia
 La percusión con el puño
 La percusión con el borde de la mano.
PERCUSIÓN
 Estrategia para aprender a percutir correctamente:
 Automatizar el movimiento de la mano percutora.
 Automatizar la dirección del golpe.
 Automatizar la fuerza y el ritmo de los golpes hasta
lograr el mejor ruido con la fuerza minima.
 Practicar los 3 ruidos fundamentales de sonidos.
PERCUSIÓN
 Clasificación de los ruidos por percusión según su
intensidad timbre y tonalidad:
 Ruido mate
 Ruido timpánico
 Ruido hueco pulmonar
Auscultación
 Auscultación es el término técnico para la acción de
escuchar los sonidos internos del cuerpo (Auscultare:
escuchar)
 Por lo general se hace uso de un estetoscopio
 Su propósito es examinar los sistemas circulatorio y
respiratorio, así como el gastrointestinal
Historia
 Se remonta a los
antiguos egipcios
 René-ThéophileHyacinthe Laënnec,
médico francés, acuña el
término, documenta
hallazgos clínicos e
inventa el primer
estetoscopio
El estetoscopio
 Partes:
 olivas o piezas auriculares
 armazón metálica provista de
muelle
 tubos de hule
 receptores


de campanilla
de diafragma
 Tipos
 acústico
 electrónico
 obstétrico monoauricular o fetal
Técnica
 Para auscultar el corazón de manera correcta se
necesita adoptar las siguientes normas.
 1. Ambiente para la auscultación
 2. Posición del paciente y del examinador
 3. Proporcionar al paciente las indicaciones adecuadas
 4. Elección correcta del receptor
 5. Aplicación correcta del receptor
El olfato como recurso diagnóstico
 Recurso de menor importancia
 Suministra indicios diagnósticos
 Aliento alcohólico
 Olor que recuerda a la acetona en
pacientes con cetoacidosis diabética
 Aliento con olor a masa
descompuesta en el coma hepático
 Halitosis
 Olor característico debido a mala
higiene
Instrumentos y aparatos necesarios para el
examen físico
 “Formular decisiones
adecuadas con pruebas
insuficientes”
 Los instrumentos se
emplean de forma
sistemática y forman parte
del método clínico
Balanza
 El peso del paciente es un dato indispensable
para evaluar estado nutricional y de
hidratación
 2 tipos básicos: para adultos, para niños y
recién nacidos
 Balanzas especiales
 De cama
 Incubadora con balanza
 Con regla graduada
 Simple
Esfigmomanómetro
 El aparato que se emplea para
medir la presión arterial.
 Manuales: de mercurio y
aneroides; digitales: de muñeca,
de dedo.
 El tamaño del manguito debe ser
según la complexión y edad del
paciente para evitar falsos
valores.
Diapasón
 Es un instrumento vibratorio
elaborado con una aleación de
acero.
 Se emplea en el examen de oído
(prueba de Rinne, prueba de
Webber)
 Un diapasón afinado a un tono
menor es usado para probar la
sensación de vibración como
parte del examen del sistema
nervioso periférico.








Regla graduada y cinta métrica
Abatelenguas
Linterna
Martillo para reflejos
Estetoscopio
Termómetro clínico
Lupa
Aguja y algodón
 El maletín tradicional debe contener lo siguiente:












Termómetro clínico
Abatelenguas
Linterna de bolsillo
Cinta métrica
Martillo para reflejos
Estetoscopio
Esfigmomanómetro
Estuche estéril con agujas de varios calibres y jeringa
desechable de 10 cm3
Oftalmoscopio
Otoscopio
Rinoscopio
Lupa
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Diapositiva 1 - Anatomia Z02