Tema II
Complicaciones quirúrgicas
17-31 Mayo 2011
Jose Wazar MA
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Temas, subtemas e ítems
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Generalidades
Complicaciones específicas
Complicaciones sistémicas-especificas
Complicaciones globales
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Generalidades
•
Las complicaciones quirúrgicas pueden ser definidas como cualquier desviación de la
recuperación normal esperada. La mayoría resultan de una pobre técnica operatoria,
de la magnitud del proceso quirurgico, de las condiciones generales del paciente, y
del uso crónico de medicamentos por parte del paciente.
•
En cirugía, una complicación puede ser consecutiva a otra, tal como sucede en el
IAM secundario a anemia por hemorragia aguda. La mejor forma de evitar las
complicaciones quirúrgicas es planeando totalmente el perioperatorio, es decir, pre,
intra y postoperatorio.
•
Esta prevención implica el cuidado nutricional, optimizando el estatus nutricional el
cual ayudará a disminuir muchas de las complicaciones quirúrgicas, perdiendo peso
en pacientes obesos al disminuir los riesgos de complicaciones de la herida
quirúrgica y complicaciones pulmonares.
•
Los cuidados pulmonares deben iniciar con el cese del tabaquismo seis [6] semanas
antes del procedimiento, lo cual disminuye el porcentaje de complicaciones
pulmonares de 50% a 10%, así como con la implementación de un temprano
programa de deambulación y agresivo de terapia respiratoria, ayuda con la
prevención de complicaciones pulmonares.
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Complicaciones específicas
• Las complicaciones especificas de los procedimientos quirúrgicos
son únicamente tres.
1.Hemorragia
2.Problemas de la herida quirúrgica
3. Dolor
• Hemorragia. La Hemorragia postoperatoria es casi siempre
causada por la ausencia de una adecuada hemostasis al tiempo
de la cirugía. La ausencia de sangrado de otros lugares que no sea
el sitio quirurgico, es el dato que precisamente sugiere que se
trata de una hemorragia, y no una coagulopatía.
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Complicaciones específicas [2]
•
Los factores de riesgos para la hemorragia postoperatoria son el uso de terapia anticoagulante
en el perioperatorio, la presencia de tos vigorosa o actividad en exceso, pobre control de la
tensión arterial y la presencia de una coagulopatía de base.
•
Las formas de sangrado quirúrgico son la formación de hematomas, los cuales pueden ser
pequeños, manejados con observación, ya que pueden reabsorberse en la mayoría de los casos,
y grandes, los cuales, por su localización y tamaño, requieren ser evacuados.
•
Otra forma de sangrado POP es el hemoperitoneo, el cual es definido como una colección de
sangre dentro de la cavidad abdominal, y se constituye en la principal causa de shock
hipovolémico en las primeras 24 horas después de cirugía abdominal. Los síntomas y signos
incluyen fiebre de bajo grado, taquicardia, hipotensión, oliguria y vasoconstricción periférica.
•
Se diagnostica por el empeoramiento de los datos de anemia independientemente de la
transfusión sanguínea. La TAC confirma el diagnostico a demostrar sangre en la cavidad
peritoneal, pero únicamente debe ser realizada en el paciente hemodinámicamente estable [TA
sistólica por encima de 90 mm Hg] Se trata con resucitación apropiada del volumen, corrección
de la coagulopatía, si esta existe, y re-operación, para controlar el sangrado, en caso de que no
ceda con las medidas anteriores.
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Complicaciones específicas [3]
•
Las coagulopatías de base son factores que con cierta frecuencia contribuyen a la hemorragia POP y deben ser
tratadas de manera específica para cada desorden en particular.
•
Uno de los puntos, la medida más precisa, de identificación se obtiene durante el preoperatorio, con la historia
clínica, donde se determina su presencia.
•
Los factores de riesgo incluyen historia familiar positiva de coagulopatías hereditarias, sangrado anormal en
actividades normales o sangrado menstrual anormal. Sangrado anormal después de un trauma menor,
medicaciones, historia quirúrgica o médica de condiciones predisponentes a coagulopatías.
•
El tratamiento adecuado depende de la causa. Si la enfermedad es congénita se piensa en coagulopatías tipo
Hemofilia A, b o enfermedad de Von Willebrand, en las cuales habrá PTT aumentado, en las dos primeras y PTT
normal o elevado más aumento del tiempo de sangrado, en la última, y se tratan con Crioprecipitados más el
factor VIII en la A y DDAVP [vasopresina] en la última.
•
Si la enfermedad es adquirida, como el déficit de vitamina K, en el cual el PT está elevado, se administra
vitamina K y Plasma fresco congelado; en caso de fallo hepático, hipotermia, uso de heparina, uso de
Warfarina sódica, tipo dilucional o la temible CID, en las cuales estarían elevados tanto el PT como el PTT, el
manejo es el de rigor de cada una de esas patologías.
•
Si es un mero desorden plaquetario, como la trombocitopenia, se administran plaquetas, o por medicamentos
[aspirina o en uremia], se dializa al paciente.
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Complicaciones específicas [4]
• Los problemas de la herida quirurgica, incluyen la formación de
hematomas, la formación de seromas, una colección de líquido en la
herida usualmente secundaria a la licuefacción de grasa necrótica o a la
disrupción del drenaje linfático.
• Si son grandes, pueden retrasar la cicatrización de la herida y aumentar
el riesgo de infeccion.
• Los factores de riesgos incluyen formación de un colgajo de piel, cierre
inadecuado de la herida y disrupción linfática.
• Usualmente se tratan con observación debido a que el intento de
drenaje aumenta las posibilidades de infección.
• Los seromas persistentes pueden evolucionar hasta linfocele,
requiriendo exploración quirúrgica y ligadura de los vasos linfáticos
injuriados.
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Complicaciones especificas [5]
•
La infección de la herida quirúrgica engloba todas aquellas infecciones postoperatorias localizadas a
cualquier nivel, superficial o profundo, de una intervención específica, incisionales, que pueden ser
superficiales y profundas, si están situadas en la piel y tejido celular subcutáneo, o las fascias y los
músculos abdominales; así como las infecciones que afectan los órganos y cavidades y que pueden
aparecer entre los días 0 y 30 días hasta un año después de la intervención quirurgica.
•
La dehiscencia de la herida quirurgica envuelve una disrupción parcial o total de las capas de las fascias
después del cierre quirúrgico, sobre todo entre los días 5 y 8 del POP.
•
Los factores de riesgo incluyen pobre técnica quirurgica, aumento de la presión intraabdominal,
factores propios de la herida quirurgica tales como edad avanzada, diabetes, fallo renal,
inmunosupresión, y fallo hepático.
•
Están frecuentemente asociadas con tos y actividad excesiva. Un signo común de dehiscencia es la
descarga excesiva de líquido serosanguinolento desde la incisión.
•
La evisceración, es una dehiscencia de la herida quirurgica con la extrusión de contenido abdominal,
con una mortalidad > 10%. Se maneja si es parcial con reparación electiva de la fascia. Se retrasa el
cierre ante la presencia de infección. La evisceración se trata de manera urgente, con reparación de
emergencia.
•
Dolor en el POP. El dolor POP normal debe mejorar en 4-6 días. El dolor extraordinario debe asociarse
a movimiento excesivo y repetitivo, infeccion de la herida, dehiscencia oculta y con la rara formación
de granulomas y neuromas. El manejo implica identificación temprana y manejo de la causa persistente
y del dolor severo.
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Complicaciones especificas – sistémicas
•
Las complicaciones específico–sistémicas de las cirugías son las relativas al
sistema nervioso central, pulmones, corazón, páncreas, gastrointestinales,
renales, genitourinarias, vasculares y cutáneas.
•
Signos neurológicos Son usualmente secundarios a lesión directa sobre el
cerebro, médula espinal o nervios periféricos, complicaciones de anestesia
espinal, epidural o regional.
•
La alteración prolongada del estado de la conciencia, generalmente después de
anestesia general resultante del metabolismo del anestésico usado.
•
Los factores de riesgos son edad avanzada, insuficiencia hepática o renal y
obesidad.
•
El diagnostico diferencial incluye injuria cerebral hipoxica o hiperfunción
cerebral, coma diabético o episodio de hipoglicemia, derrames o trombosis
cerebral [Strokes], causado por embolia, hipertensión o injuria trombótica.
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Complicaciones del Sistema Nervioso Central
•
Entre las más importantes tenemos las convulsiones, el delirio o psicosis, abstinencia y el delirium tremes
•
Las convulsiones postoperatorias pueden ser secundarias a injuria cerebral, desorden preexistente, anomalías
metabólicas, reacciones adversas a fármacos y delirium tremens. La evaluación incluye un laboratorio completo desde
hemograma hasta pruebas de la función hepática, revisión de las potenciales interacciones farmacológicas y una TAC de
cráneo. Se maneja con observación de cerca, oxigenación, líquidos IV, corrección de las anomalías metabólicas y
anticonvulsivantes o benzodiacepinas, si las convulsiones persisten.
•
Psicosis o delirio. Este cuadro puede ser precipitado por ansiedad, deprivación del sueño, ciertas drogas, sobre todo
para el dolor, hipoxia, anomalías electrolíticas, alteraciones en la imagen corporal como resultado de la cirugía. La
incidencia es alta después de cirugía, en la ancianidad y en aquellos pacientes con enfermedad crónica. Generalmente
ocurren en el tercer día del POP y son frecuentemente precedidas por intervalos lúcidos. Las características incluyen
desorientación, falla de la memoria, problemas al hablar, dormir, o actividad psicomotora, de rápida instalación, sobre
todo en las noches, y signos y síntomas no relacionados a un factor orgánico específico. Se maneja con identificación y
tratamiento de los factores precipitantes de la psicosis o delirio anteriormente mencionados.
•
Síntomas de abstinencia. Ocurren después de la retirada de una dependencia a sustancias en pacientes con riegos de
dependencia de sustancias y se caracteriza por cambios en la personalidad, ansiedad, diaforesis, taquicardia,
hipertensión y temblores y su tiempo de instalación depende en gran medida de la vida media de la sustancia abusada.
•
Delirium tremens. Se define como un síndrome de abstinencia severo precipitado por la súbita privación en una persona
dependiente del alcohol. Los hallazgos consisten en hiperventilación, agitación, sobreactividad, confusión, alcalosis
metabólica, hipomagnesemia, hipokalemia y alucinaciones con convulsiones, estas últimas en periodos tardíos de la
enfermedad. Con el tratamiento adecuado, el síndrome usualmente mejora en 72 horas. Este manejo incluye Tiamina
[vitamina B1], magnesio, benzodiacepinas, corrección del estado de desnutrición u otra anomalía metabólica.
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Complicaciones pulmonares
•
Complicaciones pulmonares Son las causas más frecuentes de morbilidad postoperatoria.
•
Sus factores de riesgos están relacionados primero al paciente, y son: edad, obesidad,
enfermedad pulmonar previa, sobre todo EPOC, historia de fumador, pobre esfuerzo pata
toser; segundo, los relacionados con la cirugía, y entre estos citaremos las anestesias de larga
duración, la ventilación mecánica prolongada, cirugías torácicas o abdominales, distensión
abdominal, control inadecuado del dolor; y por último, están los factores de riesgos
iatrogénicos, como la sobre sedación o el uso excesivo de agentes narcóticos y la mal posición
del tubo endotraqueal. Entre estas tenemos la atelectasia, la neumonía, la neumonía por
aspiración y la efusión pleural.
•
Atelectasia. Representa un colapso parcial de un alveolo.
•
Cubre el 90% de las complicaciones pulmonares en el POP.
•
Ocurre con mayor frecuencia dentro de las primeras 48 horas después de cirugía.
•
La no coordinación entre la ventilación y la perfusión resulta en hipoxemia relativa.
•
Coexiste con fiebre que se caracteriza por ser autolimitada y de bajo grado.
•
Se diagnostica mediante signos radiográficos como el característico infiltrado discoide y
elevación del hemidiafragma.
•
Al examen físico como los crepitantes basilares y disminución de los sonidos pulmonares.
•
Las medidas son preventivas y terapéuticas e incluyen movilización temprana, terapia pulmonar
y adecuado control del dolor.
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Complicaciones pulmonares [2]
•
Pneumonia. Con una mortalidad de un 20%-50%, con factores de riesgos
importantes como la ventilación mecánica, intubación endotraqueal y el uso
prolongado de agentes bloqueadores H2. Se hace diagnóstico diferencial con el
síndrome del distress respiratorio del adulto, fallo cardiaco congestivo,
hemorragia pulmonar y contusión, embolia pulmonar, efusión pleural y
atelectasia. El cuadro clínico se caracteriza por fiebre, esputo purulento
productivo y compromiso respiratorio. Son patógenos comunes la Pseudomona
aeruginosa, estafilococos aureus, Klebsiella, Enterobacter, Escherichia coli,
Serratia, y Proteus. Se trata con terapia antibiótica en conjunto con un manejo
agresivo de las secreciones pulmonares. Aspiración. La fuente principal son las
secreciones gástricas las cuales, al producirse, resulta en neumonitis clínica o
Síndrome de Mendelson. Las cantidades de aire menores de aspiración durante
cirugía, son normalmente prevenibles y toleradas. La aspiración significativa es
prevenible por la función del esfínter esofágico y la epiglotis. La magnitud de la
lesión es proporcional al volumen aspirado, frecuencia de aspiración y el pH de la
sustancia aspirada.
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Complicaciones pulmonares [3]
• La neumonía por aspiración está asociada con una alta tasa de
mortalidad. Los factores de riesgo de aspiración son el uso de una
sonda nasogástrica, la obstrucción intestinal y el embarazo. El lóbulo
más frecuentemente afectado es el superior derecho posterior y en
segundo lugar, el inferior derecho superior debido a la orientación del
bronquio derecho. Los signos comunes incluyen taquipnea, crepitantes
e hipoxia. El manejo implica control adecuado de las vías aéreas, higiene
agresiva de las mismas y terapia con líquidos adecuados. La
broncoscopía puede ser necesaria para remover el material sólido, el
uso de antibióticos es controversial, y se deben usar sólo cuando la
aspiración resulta en neumonía y no en aspiración, únicamente. La
elección del mismo debería basarse en los resultados del cultivo de las
secreciones, aunque se puede iniciar de manera empírica con
antibióticos propios para la flora gastrointestinal u oral. La prevención
es la estrategia más importante e incluye ayuno preoperatorio,
asegurar una adecuada posición del paciente y proceder con una
intubación endotraqueal basada en una técnica segura y cuidadosa.
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Complicaciones pulmonares [4]
• Efusión pleural. Es la colección de líquidos en el espacio pleural. Las
propiedades del líquido pueden ser de dos tipos: transudado y
exudado.
• El transudado se caracteriza por tener menos proteínas, una densidad o
gravedad especifica menor, menos cantidad de LDH, mayor cantidad de
glucosa, baja cantidad de amilasa, conteo de glóbulos rojos y blancos
disminuidos; mientras el exudado es mayor cantidad de proteínas,
gravedad específica, LDH, glucosa baja, mayor cantidad de amilasa, y de
glóbulos rojos y blancos.
• Si el aspirado muestra sangre esto puede representar lesiones
vasculares iatrogénicas, trauma, malignidad e infarto pulmonar.
• La clínica incluye disnea, disminución de los ruidos respiratorios,
sensación de plenitud torácica y evidencias radiograficas de efusión
pleural. El manejo incluye observación ante los casos de efusiones
pequeñas y asintomáticas; y drenaje por toracentesis o tubo de pecho,
para los casos de efusiones grandes y sintomáticos [con compromiso
respiratorio]
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Complicaciones cardiacas [1]
•
Complicaciones cardiacas. Incluyen arritmias, hipertensión, IAM y fallo cardiaco.
•
Arritmias. Usualmente aparecen ya sea en el intraoperatorio o entre los días 1-3
del POP. Las intraoperatorias usualmente ocurren durante la inducción a la
anestesia. Son factores de riesgo el tipo de anestesia, usualmente asociadas al
uso de Halotano; el uso de simpaticomiméticos o adrenomiméticos
[catecolaminas, anfetaminas, efedrina, fenilefedrina, albuterol, oximetazolina,
cocaína]; toxicidad por digoxina [digitalicos]; hipercapnia, y las anomalías
electrolíticas.
•
El manejo envuelve la corrección de la causa o anormalidades subyacentes y la
administración ocasional de agentes antiarrítmicos. Las arritmias
postoperatorias pueden estar asociadas a hipokalemia, hipoxia, alcalosis,
toxicidad a la digoxina, estimulación simpática [dolor], isquemia miocárdica y
monitoreo cardiaco invasivo. la mayoría de los pacientes son asintomáticos; sin
embargo, cualquier paciente con dolor en el pecho, palpitaciones, o disnea
debe ser evaluado ante la posibilidad de un evento cardiaco.
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Complicaciones cardiacas [2]
•
Hipertensión Posoperativa. Puede ser el resultado de una enfermedad subyacente de base o puede ser
secundaria a un pobre control del dolor. El manejo envuelve reasumir el uso de medicamentos
antihipertensivos y un adecuado control del dolor.
•
Infarto agudo al miocardio. Su incidencia es de 0.4% en todos los pacientes que van a ser sometidos a
cirugía. Entre el 5% y el 12% de los pacientes que son operados hay relación con una enfermedad vascular,
por ejemplo aneurisma de aorta. Los factores de riesgo incluyen un fallo cardiaco congestivo, la presencia
de una enfermedad isquémica cardiaca, la edad por encima de 70 años, o la evidencia de una enfermedad
arterioesclerótica significativa. Los factores en el postoperatorio que más inciden en su aparición son
hipotensión, anemia e hipoxemia.
•
Para disminuir los factores de riesgo al desarrollo de una enfermedad miocárdica isquémica se debe evitar
la hipotensión y la hipoxemia y se deben administrar Betabloqueadores en el POP. Los signos y síntomas
son, en la mayoría de los pacientes, asintomáticos debido a la presencia de anestésicos y analgésicos
residuales. Los signos y síntomas son dolor torácico, hipotensión, y una nueva arritmia asociada con
cambios electrocardiográficos y niveles elevados de enzimas cardiacas.
•
Fallo cardiaco. Puede ocurrir en el periodo perioperatorio en pacientes con función cardiaca marginal. Los
factores de riesgo incluyen sobrecarga de líquidos, infarto al miocardio en el POP, y arritmias. La
prevención y el tratamiento incluye el manejo apropiado de la causa cardiaca subyacente y un monitoreo
cuidadoso del estado de volumen del paciente.
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Complicaciones gastrointestinales [1]
• Pancreatitis Ocurre infrecuentemente, pero aproximadamente el
10% de todas las pancreatitis están relacionados con cirugías.
• La incidencia es de 1% a 3% cuando el procedimiento está en la
vecindad del páncreas y mayor de un 3% cuando se manipula el
tracto biliar.
• Los factores de riesgo incluyen una historia de pancreatitis,
cirugía de paratiroides [cambios agudos en los niveles de calcio
sérico], bypass cardiopulmonar y trasplante renal. Los signos y
síntomas incluyen fiebre, dolor en epigastrio, hiperamilasemia,
hipocalcemia y pacientes en el POP con compromiso renal o
respiratorio inexplicables
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Complicaciones gastrointestinales [2]
•
Gastritis aguda y duodenitis. Puede ocurrir en el POP de pacientes, particularmente
en los críticamente enfermos. Puede ocurrir un sangrado significativo.
•
La prevención envuelve administración OPO de agentes inhibidores de la producción
de ácido [Famotidina] o que aumenten la berrera de defensa de la mucosa gástrica y
duodenal [Sucralfato] Íleo intestinal.
•
Es una depresión en la función propulsiva del intestino por falla del sistema nervioso
entérico. Ocurre frecuentemente después de operaciones abdominales.
•
Un abdomen distendido con sonidos intestinales hipoactivos se encuentran
frecuentemente asociados al cuadro clínico. Los factores que potencialmente
contribuyen a la persistencia del íleo intestinal incluyen anomalías de electrólitos,
sobre todo la hipokalemia, infección coexistente y uso excesivo de narcóticos.
•
El manejo incluye corrección de cualquier anomalía causante del cuadro.
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Complicaciones gastrointestinales [3]
• Fuga de la anastomosis. Puede resultar en formación de
abscesos, fístulas enterocutáneas o peritonitis difusa.
• Los factores de riesgo incluyen pobre perfusión intestinal [las
anastomosis del colon son las de mayor riesgo debido a su
irrigación arterial más tenue], fallo en la técnica [tensión
excesiva, desvascularización durante la reparación], infección o
inflamación concurrente, y la presencia de obstrucción distal.
• Si el escape está bien localizado, como sucede en algunos casos,
puede ser manejado con drenaje percutáneo de los
potencialmente líquidos colectados sin la necesidad de cirugía.
Otras complicaciones GI pueden incluir colitis POP, obstrucción
mecánica, intususcepción, y pseudoobstrucción colónica o
Síndrome de Ogilvie.
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Complicaciones renales
•
Fallo renal agudo. [FRA] Se define como un fallo abrupto en la función
renal asociado con elevación de la creatinina y urea séricas.
•
El gasto urinario bajo es casi una constante y es definido como oliguria, una
producción de orina menor de 0,5 mL/Kg de peso por hora.
•
El FRA en el paciente quirúrgico se caracteriza por ser prerenal, causado
por hipovolemia; de origen renal, causado por aminoglucósidos, y
Postrenal, causada en pacientes quirúrgicos por obstrucción al flujo de
salida de orina.
•
De todas estas, la hipovolemia es la causa más frecuente de FRA en el
paciente quirúrgico. La fracción excretora de sodio [FENa++] puede ayudar
a diferenciar causas prerenales de FRA de otras posibles causas.
•
Su fórmula es Sodio urinario/sodio sérico/ creatinina urinaria/creatinina
sérica x 100%. Si arroja un valor < 1% el FRA es prerenal, si por el contrario, es
> 2%, el FRA es pues, renal primario.
•
Inadecuadamente tratado, el FRA conlleva a acidosis metabólica
progresiva, hiperkalemia, uremia severa y sobrecarga de volumen.
•
Se trata con hemodiálisis hasta que la función renal retorne a lo normal.
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Complicaciones genitourinarias
•
Retención urinaria POP. Puede ocurrir después de cualquier cirugía, pero
especialmente de un procedimiento pélvico o perineal o después de una
anestesia epidural o espinal.
•
La prevención incluye cateterizacion de la vejiga para procedimientos largos o
en aquellos casos donde se manejan grandes cantidades de líquidos IV. Este
debe ser removido de inmediato y asegurar un vaciamiento POP temprano.
Infecciones del tracto urinario.
•
Son las infecciones nosocomiales más frecuentes.
•
El factor de riesgo más socorrido es la manipulación mediante el uso de
catéteres urinarios.
•
Los patógenos comunes son E, coli, Pseudomonas, Klebsiella, Estafilococos
epidermidis, y Cándida Albicans. Los síntomas son frecuencia urinaria y disuria.
Se logra el diagnóstico con la presencia de piuria y los cultivos positivos.
•
El manejo envuelve el uso de terapia antibiótica con meticuloso cuidado del
catéter urinario y su remoción tan pronto sea necesario.
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Complicaciones vasculares [1]
•
Complicaciones vasculares. Complicaciones iatrogénicas del uso del catéter IV. Neumotórax.
Representa la presencia de aire en la cavidad pleural con colapso del pulmón.
•
Los factores de riesgo son lugar de la línea central elegida, toracotomía reciente, trauma sobre el
tórax, enfermedad pulmonar de base presente.
•
El diagnóstico se hace tomando como base el examen físico al encontrar disminuidos los sonidos
respiratorios y la hiperresonancia a la percusión.
•
Se confirma con una radiografía de tórax. Se maneje con toracotomía mínima, tubo de pecho bajo
sello de agua y evacuación del aire desde el espacio pleural.
•
Sepsis del catéter. Puede ocurrir desde una infección local, desde un hematoma, y desde una simple
falla en la técnica de asepsia en la manipulación.
•
Otras complicaciones que ocurren son: hemotórax, ruptura cardiaca y taponamiento cardiaco, lesión
arterial, embolización, y embolismo aéreo.
•
El aire puede entrar al sistema venoso cuando el catéter es dejado abierto, exponiendo el aire a la
presión atmosférica, bajando o negativizando la presión intratorácica.
•
El aire entra en la aurícula derecha y evita así un adecuado llenado del ventrículo derecho. Los
síntomas incluyen hipotensión, distensión yugular venosa, y taquicardia.
•
Se trata colocando al paciente en decúbito lateral izquierdo y en posición de Trendelemburg ayudando
a desplazar el aire desde la AD y entramparlo en el VD. La mejor opción terapéutica la brinda la
prevención, con la colocación cuidadosa del catéter, bajo una buena técnica
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Complicaciones vasculares [2]
• Taponamiento cardiaco iatrogénico.
• Puede ocurrir con la colocación de un catéter de presión
venosa central [PVC] o después de un intento de by pass
coronario con injerto de safena.
• Se diagnóstica clínicamente con los elementos de la triada de
Beck: hipotensión, distensión venosa yugular, y ruidos
cardiacos apagados.
• Se confirma con ecocardiograma, en algunos casos.
• Se maneja con descompresión del saco pericárdico con
pericardiocentesis o drenaje quirúrgico y reparación del sitio
lesionado, usualmente el VI.
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Complicaciones vasculares [2]
•
Trombosis venosa profunda [TVP].
•
Puede estar presente en el 40% de los estados postoperatorios de pacientes quirúrgicos, cuyos trombos, en
su inmensa mayoría se originan en el sistema venoso profundo de las extremidades inferiores, y puede
propagarse en sentido cefálico hacia el sistema poplíteo, femoral e iliaco.
•
Se sabe que el 80% de los trombos que terminan en los pulmones se originan por encima de la rodilla.
•
Los factores de riesgos incluyen los elementos de la triada de Virchow, es decir, estasis vascular [insuficiencia
venosa, obesidad]; anomalías en las paredes de los vasos [fracturas]; e hipercoagulabilidad [terapia con
estrógenos, cáncer, embarazo]
•
El gran problema radica en el cuadro clínico, el cual dificulta el diagnóstico, ya que sólo el 50% presenta
síntomas.
•
Posibles síntomas y signos son el edema de extremidades, fiebre, dolor y el signo de Homan [dolor en la
pantorrilla con la dorsiflexión del pie]
•
Se confirma con un dúplex de ultrasonido de la extremidad afectada y con la evaluación angiográfica del
sistema venoso.
•
El manejo incluye terapia con anticoagulacion con Heparina, y si esta está contraindicada, se usa la
colocación de un filtro en la vena cava inferior para prevenir la embolización pulmonar.
•
La prevención incluye la movilización temprana, el uso de los medios de prevención normal tales como las
medias y los sistemas de compresión secuenciada y la administración subcutánea de heparina.
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Complicaciones vasculares [3]
• Embolismo pulmonar [EP]. Es la causa más frecuente de muerte
súbita en los pacientes hospitalizados. Su rango de mortalidad varía
con la causa, pero puede extenderse desde un 1% hasta un 60%
[Goldhaber. Lancet 1999]. 50% de los casos son asintomáticos y el 50%
restante puede cursar, dependiendo del tamaño del embolo, con un
cuadro clínico que va desde shock e hipotensión sostenida, con
disminución del gasto cardiaco hasta disnea moderada, por
broncoespasmo y vasoespasmo, [los signos y síntomas anteriores
son típicos de embolos grandes], incluyendo hemoptisis, frote
pleural, nuevo galope cardiaco y cambios electrocardiográficos,
como la presencia de un segmento ST difusamente elevado.
• La anticoagulacion es la terapia de oro del embolismo pulmonar
agudo, aunque depende del riesgo estimado de muerte, la admisión a
UCI, y el manejo con trombolisis o embolectomía quirúrgica o por
catéter, puede ser la opción terapéutica para estos casos severos,
pero en todo caso puede ser manejado con descarga hospitalaria
temprana y terapia de seguimiento en el hogar.
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Complicaciones vasculares [4]
•
Los factores de riesgo son aparte de una historia de embolismo pulmonar, la edad
avanzada, enfermedad cardiaca, obesidad, malignidad, trauma mayores, sobre todo
medulares, pélvicos y femorales, la presencia de venas varicosas y la terapia con
estrógenos o en mujeres embarazadas o en puerperio.
•
Clínicamente debe ser sospechado en todo paciente que presente un nuevo ataque
de disnea o empeoramiento del actual, dolor torácico e hipotensión sostenida sin
causa previa.
•
La clave para el diagnóstico dependerá si el pacientes está o no en estado de
estabilidad hemodinámica.
•
En los casos de estabilidad hemodinámica, con bajas o moderadas probabilidades
clínicas de EP [usando los criterios de Wells y Geneva para EP], el diagnóstico se inicia
con un D-dimer o test de fibrina fragmentada, la cual si es normal, descarta las
posibilidades de EP, pero si es elevada, sugiere posibilidad de EP.
•
En los casos de sospechas de EP en pacientes hemodinámicamente estables, pero
con grandes posibilidades clínicas de EP, se sugiere una TAC con multidetector
[MDTC], ya que hace cortes más grandes y múltiples de una misma zona, si esta es
normal, se descarta el EP, si es anormal, se confirma el EP
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Complicaciones vasculares [5]
•
En los pacientes con sospechas de EP y hemodinámicamente inestables, se establece el
siguiente algoritmo, no clínicamente enfermo y MDTC, hacer esta última, si no tiene MDTC,
apele a la ecocardiografía transtorácica o transesofágica. Si esta muestra la disfunción del
ventrículo derecho, se confirma el diagnóstico de EP, en caso contrario se investigan otras
posibles causas.
•
El manejo depende de cada caso. En aquellos pacientes con EP confirmado, y
hemodinámicamente inestable, se procede con trombolisis o embolectomía por catéter o
quirúrgica. Los pacientes hemodinámicamente estables, una vez terminado toda la
investigación y confirmar el EP, se procede a, en casos de que no haya lesión o disfunción
ventricular derecha a la anticoagulacion, en casos de disfunción VD, se ingresa a UCI y se
anticoagula, si existe disfunción VD y lesión, se considera la trombolisis.
•
La terapia anticoagulante se inicia con un curso rápido y corto de anticoagulantes, usualmente
una heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea [enoxaparina o tinzaparina] o
fondaparinux o heparina no fraccionada IV a dosis de 1 mg/kg PC, dos veces al día más una
terapia de tres meses con antagonistas de la vitamina K. La trombolisis se usa para pacientes
inestables o hemodinámicamente estables, pero con alto riesgo. Las embolectomías se usan en
pacientes con contraindicación para la terapia anticoagulante o cuando estas fallan.
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Complicaciones vasculares [5]
• Tromboflebitis superficial. Está frecuentemente asociada a
infección o infiltración del catéter IV periférico.
• La prevención es posible cuando la colocación del catéter es
meticulosa.
• El cuadro clínico domina el diagnóstico y se caracteriza por la
aparición de un cordón sobre el trayecto de la vena infectada o
infiltrada, edematizado, doloroso, enrojecido y tibio, además
de indurado y palpable.
• Se trata removiendo el catéter, con elevación de la parte
afectada, la cual es también cubierta por calor local para el
alivio del dolor y AINES. La remoción quirúrgica de la vena
infectada puede ser necesaria en muchos casos.
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Complicaciones vasculares [6]
•
Embolismo graso. Se origina de la médula ósea, entrando a la circulación a través de los
vasos perforantes. Usualmente asociado a fracturas de huesos largos y a cirugía de
reemplazo articular.
•
Este embolo de grasa causa obstrucción directa de los vasos pequeños pulmonares,
cerebrales, y cutáneos, generando ácidos grasos libres tóxicos y liberación de serotonina
por parte de las plaquetas. Su gravedad produce el síndrome de embolo graso [SEG], el
cual, típicamente se presenta entre las 12 horas y las 72 horas después de la injuria.
•
Sus signos y síntomas incluyen la Triada de Bergman que consiste en neurodisfuncion
[confusión moderada con o sin déficit focal], insuficiencia respiratoria tipo disnea e
hiperoxemia, y petequias en las axilas, tórax, y partes proximales de los brazos. Además
cursa el SEG con fiebre y taquicardia. Los estudios de laboratorio usualmente muestran
gotas de grasa en la sangre, orina o esputo, con elevación de la lipasa sérica y de los
niveles de ácidos grasos, leucopenia y trombocitopenia, hipoalbuminemia e hipocalcemia.
•
Se maneja con fijación temprana de la fractura, el cual es el paso más importante. Su
pronóstico es directamente proporcional al grado de la insuficiencia respiratoria.
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Complicaciones globales de la cirugía
•
Globales: Fiebre. Evaluación de la fiebre como complicación en el POP.
•
Se presenta en el POP, y su presencia podría indicar complicaciones.
•
El 40% de los pacientes en el POP hacen temperaturas por encima de los 38.5
grados.
•
Pero quizá, el factor más importante no se a la fiebre misma, sino la relación de
la aparición de esta con el tiempo transcurrido del POP.
•
La mayoría de los casos de fiebre en el POP se resuelven espontáneamente.
•
Los factores de riesgo que sugieren una causa infecciosa del cuadro febril son:
trauma, escore de riesgo del ASA mayor de 2, conteo de blancos mayor de
10,000, BUN mayor de 15 mg/dL, y manifestaciones sistémicas tales como
escalofríos, rigor, eritema e induración.
•
La evaluación incluye examen físico, laboratorio y revisión de medicamentos.
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FIN
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Tema II