Mesa
Seguridad Laboral
Barcelona 30-Septiembre 2010 .
Ana I Moreno Flores
Manuel Garcia Manso
[email protected] Especialistas en Salud Mental
Complejo Hospitalario San Luis
Palencia
Barcelona 30-Septiembre 2010 .
Mesa Seguridad Laboral
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
CONTENIDOS
Generalidades
:
Terminología .
 Tipos de errores de medicación


Principales causas de error .
 ¿Quiénes
somos y como trabajamos en
busca de la seguridad del paciente?
 MEJORAS ASOCIADAS A LOS SISTEMAS
DE TRABAJO.
TERMINOLOGÍA:
¿QUÉ ES UN ERROR DE MEDICACIÓN?
“Cualquier incidente prevenible que puede
causar daño al paciente o dar lugar a una
utilización inapropiada de los medicamentos,
cuando éstos están bajo el control de los
profesionales sanitarios o del paciente o
consumidor.
El National Coordinating Council for Medication Error Reporting
and Prevention (NCCMERP)
TERMINOLOGÍA:
¿QUÉ ES UN ERROR DE MEDICACIÓN?(II)
Estos incidentes pueden estar relacionados con la práctica profesional, con
los productos, con los procedimientos o con los sistemas, incluyendo
fallos en la prescripción, comunicación, etiquetado,
envasado, denominación, preparación,
dispensación, distribución, administración,
educación, seguimiento y utilización”.
El National Coordinating Council for Medication Error Reporting
and Prevention (NCCMERP)
TIPOS DE ERRORES DE MEDICACIÓN.(1) ADAPTACIÓN ESPAÑOLA DEL ISMP.
(INSITUTE FOR SAFE MEDICAL PRACTICE)
TIPOS DE ERRORES DE
MEDICACIÓN
Medicamento
erróneo
Selección inapropiada del medicamento
•Medicamento no indicado/apropiado para el diagnóstico que
se pretende tratar
•Historia previa de alergia o efecto adverso similar con el
mismo medicamento o con otros similares
•Medicamento contraindicado
•Medicamento inapropiado para el paciente por su edad,
situación clínica o patología subyacente
•Duplicidad terapéutica
Medicamento innecesario
Transcripción/dispensación/administración
de un medicamento diferente al prescrito
TIPOS DE ERRORES DE MEDICACIÓN. (2) ADAPTACIÓN ESPAÑOLA DEL ISMP.
(INSITUTE FOR SAFE MEDICAL PRACTICE)
TIPOS DE ERRORES DE
MEDICACIÓN
Omisión de dosis o
de medicamento
Falta de prescripción de un medicamento
necesario
Omisión en la transcripción
Omisión en la dispensación
Omisión en la administración
Dosis incorrecta
Dosis mayor de la correcta
Dosis menor de la correcta
Dosis extra
TIPOS DE ERRORES DE MEDICACIÓN. (3) ADAPTACIÓN ESPAÑOLA DEL ISMP.
(INSITUTE FOR SAFE MEDICAL PRACTICE)
TIPOS DE ERRORES DE MEDICACIÓN
Frecuencia de administración errónea
Forma farmacéutica errónea
Error de preparación, manipulación y/o
acondicionamiento
Técnica de administración incorrecta
Vía de administración errónea
Hora de administración incorrecta
Paciente equivocado
Duración del tratamiento incorrecta
Duración mayor de la correcta
Duración menor de la correcta
TIPOS DE ERRORES DE MEDICACIÓN. (4) ADAPTACIÓN ESPAÑOLA DEL ISMP.
(INSITUTE FOR SAFE MEDICAL PRACTICE)
TIPOS DE ERRORES DE
MEDICACIÓN
Monitorización
insuficiente del
tratamiento
Medicamento
deteriorado
Falta de cumplimiento
por el paciente
Otros
Falta de revisión clínica
Falta de controles analíticos
Interacción medicamentomedicamento
Interacción medicamento-alimento
¿Por qué se producen los errores de medicación?
CAUSAS DE LOS EM CONTRIBUYENTES ASOCIADOS A LOS SISTEMAS DE TRABAJO.(I)
ADAPTACIÓN ESPAÑOLA DE LA CLASIFICACIÓN DEL NCCMERP
1. Problemas de interpretación de las prescripciones
1.1. Comunicación verbal incorrecta/ incompleta/ambigua
1.2. Comunicación escrita incorrecta/ incompleta/ambigua
1.3. Interpretación incorrecta de la prescripción médica
2. Confusión en el nombre/apellidos de los pacientes
3. Confusión en los nombres de los medicamentos
3.1. Similitud fonética
3.2. Similitud ortográfica
¿Por qué se producen los errores de medicación?
CAUSAS DE LOS EM CONTRIBUYENTES ASOCIADOS A LOS SISTEMAS DE TRABAJO.(II)
ADAPTACIÓN ESPAÑOLA DE LA CLASIFICACIÓN DEL NCCMERP
4. Problemas en el etiquetado/envasado/diseño
4.1. Forma de dosificación (comprimido/cápsula): apariencia similar a otros
productos en color, forma o tamaño
4.2. Acondicionamiento primario: información incompleta, apariencia que induzca a
error, etc.
4.3. Embalaje exterior: información incompleta, apariencia que induzca a error, etc.
4.4. Prospecto incompleto o que induzca a error
4.5. Ficha técnica incompleta o que induzca a error
4.6. Material informativo o publicitario incompleto o que induzca a error
¿Por qué se producen los errores de medicación?
Causas de los EM contribuyentes asociados a los sistemas de trabajo.(III)
Adaptación española de la clasificación del NCCMERP
5. Problemas en los equipos y dispositivos de
dispensación/preparación/administración
5.1. Equipo/material defectuoso
5.2. Fallos en el sistema automático de dispensación
5.3. Error en la selección del equipo/dispositivo necesario para la
administración del medicamento
5.4. Fallos del sistema/bomba de infusión
5.5. Error en el dispositivo de dosificación
5.6. Otros
¿Por qué se producen los errores de medicación?
Causas de los EM contribuyentes asociados a los sistemas de trabajo.(IV)
Adaptación española de la clasificación del NCCMERP
6. Factores humanos
6.1. Falta de conocimiento/formación sobre el medicamento
6.2. Falta de conocimiento/información sobre el paciente
6.3. Lapsus/despiste
6.4. Falta de cumplimiento de las normas/ procedimientos de trabajo establecidos
6.5. Errores de manejo del ordenador
6.6. Almacenamiento incorrecto de los medicamentos
6.7. Error en el cálculo de dosis o velocidad de infusión
6.8. Preparación incorrecta del medicamento
6.9. Estrés, sobrecarga de trabajo
6.10. Cansancio, falta de sueño
6.11. Situación intimidatoria
6.12. Complacencia/temor a conflictos
6.13. Otros
TIPOS DE ERRORES COMUNES(I)
Carecer de un sistema racional de cálculo de dosis.
 Utilizar envases parecidos de fármacos diferentes.
 Confundir los nombres (comerciales y genéricos) parecidos
de fármacos diferentes.
 Recibir ordenes telefónicas o verbales que pueden
confundirse.
 Asentar ordenes escritas ilegibles o confusas.
 Usar abreviaturas que pueden generar confusión.
 Tomar el medicamento equivocado del lugar de
almacenamiento.


Insitute for Safe Medical Practice
TIPOS DE ERRORES COMUNES(II)
Rotular el equipo de administración o las jeringas con un
nombre equivocado.
 Administrar medicamentos orales por una vía venosa.
 Utilizar equipos de infusión que permiten el libre flujo de la
solución.
 Tener disponibles los opioides sin restricción de ningún tipo.
 Utilizar presentaciones o diluciones no habituales de
medicamentos .
 Carecer de un área específica para colocar los medicamentos
y preparar las diluciones.
 Colocar en el mismo lugar medicamentos que pueden ser
confundidos.


Insitute for Safe Medical Practice
QUIENES SOMOS???
El Complejo Hospitalario San Luis
Procedimiento
Farmacia:
Guía farmacoterapéutica
Provincial
PAL.INST.1052 Distribución medicación Unidosis.
PAL.PLNT.1080 Hoja de Supervisión de Carga de Carros.
Listado de Carga de carros (sin formato).
Listado de Modificaciones (sin formato)
Carros unidosis
PAL.DOCM.1028 Normas de Uso Máquina Envasado Dosis Unitarias
PAL.INST.1136 Prescripción de Fármacos No guía
PAL.INST.1049 Prescripción farmacológica Unidosis.
PAL.INST.1050 Preparación medicación Unidosis.doc
PAL.INST.1053 Almacenamiento de Medicación.
PAL.INST.1051 Renvasado Medicamentos Unidosis.doc
PAL.INST.1056 Acceso a Farmacia
PAL.INST.1062 Asignación NIU.doc
PAL.DOCM.1066 Ficha de Mantenimiento de Farmacia.
PAL.PLNT.1073 Hoja de Supervisión Cumplimiento Guía Farmacoterapeútica
PAL.PLNT.1077 Ficha de Envasado.
PAL.PLNT.1079 Hoja de Incidencias de Farmacia.
Historia clinica:
Informatizada
FARHOS
Llegada de carros:
Revision Enfermer@
Instruccion
Comunicación Incidencias
PAL.INST.1053 Almacenamiento Medicación.doc
PAL.INST.1054 Aprovisionamiento de Medicación.doc
PAL.INST.1056 Acceso a Farmacia.doc
PAL.DOCM.1029 Indicadores del proceso Asistencial
Emisión del Informe
Busqueda de “puntos flacos”
Introducir Mejoras
Cambios
1º Selección de paciente
FARHOS
Se indica el Nombre /NIU
UNIDOSIS
Procedimiento
Farmacia:
Guía farmacoterapéutica
Provincial
PAL.INST.1052 Distribución medicación Unidosis.
PAL.PLNT.1080 Hoja de Supervisión de Carga de Carros.
Listado de Carga de carros (sin formato).
Listado de Modificaciones (sin formato)
Carros unidosis
PAL.DOCM.1028 Normas de Uso Máquina Envasado Dosis Unitarias
PAL.INST.1136 Prescripción de Fármacos No guía
PAL.INST.1049 Prescripción farmacológica Unidosis.
PAL.INST.1050 Preparación medicación Unidosis.doc
PAL.INST.1053 Almacenamiento de Medicación.
PAL.INST.1051 Renvasado Medicamentos Unidosis.doc
PAL.INST.1056 Acceso a Farmacia
PAL.INST.1062 Asignación NIU.doc
PAL.DOCM.1066 Ficha de Mantenimiento de Farmacia.
PAL.PLNT.1073 Hoja de Supervisión Cumplimiento Guía Farmacoterapeútica
PAL.PLNT.1077 Ficha de Envasado.
PAL.PLNT.1079 Hoja de Incidencias de Farmacia.
Historia clinica:
Informatizada
FARHOS
Llegada de carros:
Revision Enfermer@
Instruccion
Comunicación Incidencias
PAL.INST.1053 Almacenamiento Medicación.doc
PAL.INST.1054 Aprovisionamiento de Medicación.doc
PAL.INST.1056 Acceso a Farmacia.doc
PAL.DOCM.1029 Indicadores del proceso Asistencial
Emisión del Informe
Busqueda de “puntos flacos”
Introducir Mejoras
Cambios
MEDICAMENTO FUERA DE CARRO
PAUTA PRN
Guía Farmacoterapéutica
Fármaco GUIA
Peticion
a Farmacia
Nominal
Informática
Recogida
Reposicion
PAL.INST.1053 Almacenamiento Medicación.
PAL.INST.1054 Aprovisionamiento de Medicación.
PAL.INST.1056 Acceso a Farmacia.
PAL.DOCM.1029 Indicadores del proceso Asistencial
COMUNICACION
Control
Stock
DUE
Registro
Pauta
Dosis y horario
DUE
ALMACENAJE
EN
BOTIQIN
SELECCIÓN DE UNIDAD
+SELECCIÓN DE MEDICO QUE PRESCRIBE
3º
1ºSELECCIÓN FARMACO GUIA
2ºCANTIDAD POR UNIDAD ó Fr
3ºNOMBRE DEL PACIENTE
Medicamento fuera de carro
- Pauta PRN.
- Inyectables
- Botiquin de Urgencias
- Medicacion de Vela
- Soluciones /Gotas...
Hoja de comunicación con DUE de Guardia
GUARDIA U. ENFERMERÍA
SEPTIEMBRE 2010
PACIENTE
NOMBRE PACIENTE
HORA
Hab:2203- B
9:00
Salon ó Hab.2203-A
9:00
NOMBRE PACIENTE
INSULINA
LANTUS
20 UI
LANTUS
8 UI
2203.A NOMBRE PACIENTE
:UPP ZONA SACRA
CURA S/P (según protocolo unidad)
2213.A.: NOMBRE PACIENTE
Ca PROSTATA//METASTASIS
OSEAS//CUIDADOS PALIATIVO Portador de sonda vesical. Control de
diuresis/turno en la unidad.
• Cambiar Parches transdermicos Durogesic 100 + Durogesic 25 --cambio c/2 dias.25 – 27- 29 /09/10 Mañanas.(rotacion dcho e izq)
• Administrar diariamente por la mañana 8h: 1.5comp.Sevredol 10 mg via
oral.(Auxiliares en la unidad)
• MEDICACIÓN EXTRA ( si es preciso, canalizar via s/c):
• Si estretores/secreciones respiratorias: Buscapina 20 mG 1 amp. Sc
c/8h
• Si Fiebre: ½ amp. Nolotil via oral bebido C/8h y repetir si precisa.
• Si dolor: Sevredol 10 mg administrar 1.5 comp. C/4h
• Si Agitación: ½ amp. de Sinogan SC, repetir Si precisa
• Si sintomatologia refrataria a medidas pautadas (dolor/disnea):
administrar Dormicum 15 mg ½ amp. Sc c/6
2208.A: NOMBRE PACIENTE
NEOPLASIA OBSTRUTIVA DEL COLON
TRATADA CON ENDOPROTESIS//METASTASIS PULMONARES, HIGADO Y
BAZO.CUIDADOS PALIATIVOS
• Sueroterapia 24h por hidratación 500cc.
2214.B: NOMBRE PACIENTE
(VAGINITIS)
• Cloruro Morfico 0.5 amp. Sc c/6h ....( 6h- 12h-18h-24h), administrar ½
• 1 ovulo Blastoestimulina..............(20h), fin 30/9/2010
amp. Extra si disnea refractaria a otras medidas o si presenta sintomas
de ostruccion intestinal.
2215.A: NOMBRE PACIENTE
:D. CEREBRAL/Traqueoestoma
• Control de CTES Mañanas
• Oxigenoterapia Nocturna a 3l/m por GN
• MEDICACIÓN EXTRA (via s/c en deltoide izq.):
• UPP SACRA : CURA Por las Mañanas y S/P (según protocolo unidad)
• Si estretores/secreciones respiratorias: Buscapina 20 mG 1 amp. via Sc
c/8h.
• SI VÓMITOS: 1amp. de primperan 20mg via SC c/8h.
• SI sintomas de obstruccion intestinal refactaria: ½-1amp. de haloperidol
esteve via SC
• Si DISNEA: Administrar aerosol 0.5cc de ventolin resp. en 3cc Sfco y colocar
posteriormente O2 a 3l/m por gafas nasales.
• DORMICUM 15 MG : 1/2 AMP. Sc SI PRECISA POR sintomatologia
refractaria a otros ttos.
• FEBRECTAL 600 MG 1 SUP C/6H: Si fiebre >38ºc.
2210.A. NOMBRE PACIENTE
• Primperam s/c 1 amp. (via s/c Deltoides Izq)-- 9h-13h-19h
Pautas PRN
PACIENTE/HAB
NOMBRE PACIENTE
/2-B
NOMBRE PACIENTE
/HAB 2-a
MEDICACIÓN
1 CP LORMETAZEPAN 2
INDICACIÓN
SI INSOMNIO
1 CP LORMETAZEPAM 2
15 gtas de SINOGAN
NOMBRE PACIENTE
. /HAB.3.a
1 CP LORMETAZEPAM 1
NOMBRE PACIENTE
/ 3-B
NOMBRE PACIENTE
/HAB 4.A
NOMBRE PACIENTE
/5-a/SNG
NOMBRE PACIENTE
/ 5-B
NOMBRE PACIENTE
/ 8.A
NOMBRE PACIENTE
/ 9-A/ PEG
NOMBRE PACIENTE
/HAB. 10.A
NOMBRE PACIENTE
/HAB.10B
NOMBRE PACIENTE
/11-B / PEG
1 CP LORMETAZEPAN 1
1 SI INSOMNIO
15 si agitacion / repetir dosisi
si no cede
SI INSOMNIO (NO DAR
MÁS TARDE QUE LAS
00.00H)
SI INSOMNIO
1/2 CP LORAZEPAN 1
SI INSOMNIO /AGITACIÓN
1 CP LORMETAZEPAN 1
SI INSOMNIO
1 CP LORMETAZEPAN 1
SI INSOMNIO
10 gtas de haloperidol
SI AGITACION
1 CP LORAZEPAN 1
SI AGITACIÓN
1 CP LORMETAZEPAN 1
SI INSOMNIO
1 CP LORMETAZEPAN 1
SI INSOMNIO
DAR 1/2 CPiDALPREM 5
IDALPREM 5mg 1/2
PRIMPERAM 10 ML.........
1 SI INSOMNIO
SI AGITACION
24H
NOMBRE PACIENTE
/ 12.b
NOMBRE PACIENTE
/13A
1 CP LORMETAZEPAN 2
SI INSOMNIO
2 Grag DISTRANEURINE 1
+1/2 CP DEPRAX 100MG --- DIARIO
Si Insomnio persiste
repetir 2 Grag de
Distraneurine
Si Insomnio persiste repetir 2
Grag de Distraneurine
MEDICAMENTO FUERA DE CARRO
PAUTA PRN= “SOLO SI HAY NECESIDAD”
Guía Farmacoterapéutica
Fármaco GUIA
Peticion
a Farmacia
Nominal
Informática
Recogida
Reposicion
PAL.INST.1053 Almacenamiento Medicación.
PAL.INST.1054 Aprovisionamiento de Medicación.
PAL.INST.1056 Acceso a Farmacia.
PAL.DOCM.1029 Indicadores del proceso Asistencial
COMUNICACION
Control
Stock
DUE
Registro
Pauta
Dosis y horario
DUE
ALMACENAJE
EN
BOTIQIN
PREVENCIÓN DE ERRORES DE MEDICACIÓN
Mejoras asociadas a los sistemas de trabajo.(I)
1. Normalización de procedimientos
1.1. Protocolos/directrices actualizados de práctica asistencial
1.2. Protocolos de seguridad del uso de los Medicamentos
2. Sistemas de comunicación/información
deficientes
2.1. Prescripción electrónica/Minimizar o erradicar la
prescripción verbal.
2.2. Incrementar Información sobre los pacientes:
Mejorar los sistemas de Alertas
2.3. Mejorar los sistemas de comunicación efectivos
entre los profesionales.
3. Reducir la Rotura de stock/desabastecimiento
Mejoras asociadas a los sistemas de trabajo.(II)
4. Sistemas de preparación/dispensación de
medicamentos deficientes
4.1. Promover la distribución de medicamentos en dosis
unitarias .
4.2. Reducir medicamentos fuera de carro.
5. Personal
5.1. Incrementar la ratio de profesionales sanitarios.
5.2. Sesiones de Formación al personal sanitario
5.3. Asignación de personal con mas experiencia, Evitar
cambios frecuentes de tareas, personal fijo, etc.
5.4. Prescripción Enfermer@: incrementa motivación e
implicación del personal de enfermería en el tto y el uso
responsable de los medicamentos.
5.5. Promoción del cambio : Ir contra la inercia del
“siempre se ha hecho así…”
Mejoras asociadas a los sistemas de trabajo.(III)
6. Formación a los pacientes sobre los medicamentos:
6.1.Programas formativos (Adhesión al Tratamiento, Efectos 2º…)
7. CUIDADO del entorno seguro en la Administración
de Medicación
7.1.Factores ambientales
7.2. Iluminación
7.3. Ruido
7.4 Interrupciones o distracciones frecuentes
¡Diosito,
que no me piquen,
y si me pican
que sea poquito,
y si es muchito,
que no me duela,
y si me duele…,
de perdido…
que me pongan
lo que SÍ ES!
GRACIAS…
El Complejo Hospitalario
San Luis
Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón de Jesús
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