Complicaciones mecánicas del
infarto agudo de miocardio
Simposio Médico Cardiovascular, Neurovascular y Pulmonar
en Enfermedad Coronaria
Alvaro José Borrero Rengifo
Residente de cirugía cardiovascular
Aneurisma ventricular izquierdo
Definición
 Cicatriz fibrosa transmural bien delineada.
 Pérdida del patrón trabeculado de la
superficie interna ventricular, se encuentra
reemplazado por tejido fibroso liso.
 En esta área la pared ventricular es delgada
y tanto su superficie interna como externa
se abomban hacia fuera.
Cardiac Surgery, Kirklin/Barrat-Boyes. Third Edition
Definición
 Los criterios para separar un
verdadero aneurisma de otros tipos
de cicatriz ventricular no son claros.
 Johnson et al: “gran área única de
infarto (cicatriz) que causa que la
fracción de eyección del VI sea
<35%”
Cardiac Surgery, Kirklin/Barrat-Boyes. Third Edition
Nota histórica
 En 1880 de reconoce la relación entre
enfermedad coronaria, infarto agudo
de miocardio, fibrosis miocárdica y
aneurisma ventricular izquierdo.
 Hasta 1950 se hicieron diagnósticos
in vivo y a partir de ese momento la
habilidad para diagnosticarlos viene
mejorando.
Nota histórica
 Cirugía: 1944 Beck refuerza un
aneurisma ventricular con fascia lata
para reducir la pulsación expansiva
del ventrículo evitar su ruptura.
Nota histórica
 1955: ventriculoplastia cerrada con
un clamp ventricular izquierdo
descrita por Likoff y Bailey.
 Pocos años mas tarde Bailey reportó
cinco sobrevivientes de seis con esta
técnica.
Nota histórica
 1959: Cooley (Houston), resección
abierta exitosa de un aneurisma
ventricular izquierdo utilizando la
bomba de circulación extracorpórea.
Localización
 Aproximadamente 85% son
localizados anterolateralmente cerca
al ápex.
 Unos pocos se encuentran laterales
en el margen obtuso.
 5 – 10% son posteriores cerca de la
base del corazón.
Clínica y diagnóstico
 Síntomas







Angina severa: 31%
Falla cardiaca: 21%
Angina severa+ falla cardiaca: 19%
Taquicardia ventricular + otros síntomas: 15%
Falla cardíaca + angina moderada: 8%
Angina moderada: 5.5%
Disnea de medianos esfuerzos: 0.7%
Barrat-Boyes et al.
Clínica y diagnóstico
 Métodos de diagnóstico por imágenes
 Ventriculografía izquierda
 Ecocardiografía
 TAC
 Resonancia magnética
Historia natural
 Históricamente aproximadamente 10% a 30% de
los sobrevivientes de una IAM mayor desarrollaban
un aneurisma ventricular.
 Hoy en día, la prevalencia ha disminuido debido al
progreso en el manejo del IAM.
 El uso de terapia trombolítica y la angioplastia.
 Otras progresos incluyen un mejor manejo de la
hipertensión arterial y evitar el uso de corticoides,
ambos factores para el desarrollo de aneurismas.
Técnica quirúrgica
 La mayoría de pacientes sometidos a
resección de aneurisma ventricular
postinfarto, requieren también bypass
coronario.
Técnica quirúrgica: generalidades
 Canulación bicava / Venosa atrial
única.
 No se requiere vent izquierdo.
 Pinza aórtica y cardioplejia.
 Hipotermia moderada.
 Si se va a realizar bypass coronario,
primero realizar preparación de la
arteria mamaria interna y puentes
venosos distales.
Técnica quirúrgica: cierre lineal
 Incisión en la porción mas delgada del
aneurisma, paralela al surco
interventricular.
 Excisión del área cicatricial.
 Suturas de tracción en cada extremo de la
línea de sutura.
 Cierre del defecto con puntos en U
separados de polipropileno No. 1 sobre
líneas de felpa y refuerzo de sutura
continua No. 0.
Técnica quirúrgica: plastia con parche
 Incisión en la porción mas delgada del
aneurisma, paralela al surco
interventricular.
 Jareta con sutura de polipropileno 2-0
en la línea que demarca la cicatriz con
el miocardio.
 Medida del defecto.
 Parche de dacron o pericardio
(autólogo o bovino).
Técnica quirúrgica: plastia con parche
 Sutura continua del parche con
polipropileno 3-0.
 El remanente de la pared
aneurismática es suturada linealmente
sobre el parche con puntos continuos
de polipropileno 2-0.
Sobrevida
 No se ha demostrado diferencias en
la mortalidad temprana en el cierre
lineal vs. cierre con parche.
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Sobrevida




30 días: 90%
1 año: 85%
3 años: 75%
5 años: 65%
 Algunos estudios reportan sobrevida entre
80% - 88% a 5 años
 Generalmente mejor que en manejo noquirúrgico.
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Ruptura de la pared libre
ventricular izquierda
Ruptura ventricular post-infarto
 4% – 24% de los pacientes con IAM.
 Segunda causa de muerte en IAM
después de falla cardiaca.
 Usualmente ocurre entre 1 – 7 días
post-infarto.
Ruptura ventricular post-infarto
 Puede ser masiva y la muerte ocurre
rápidamente por sangrado (aguda).
 Usualmente es un proceso gradual que
empieza con pequeñas laceraciones del
endocardio (subaguda).
 Taponamiento cardíaco, esta forma de
ruptura ventricular es susceptible de
manejo quirúrgico.
Clasificación
 Tres categorías clínico-patológicas:
 Aguda
 Subaguda
 Crónica con formación de un falso
aneurisma.
Características del falso aneurisma
1. La pared del falso aneurisma no
contiene células miocárdicas.
2. Usualmente de localización posterior.
3. Usualmente tienen un cuello estrecho.
4. Propensos a ruptura
Tratamiento: ruptura ventricular
 Principio quirúrgico similar al del aneurisma
ventricular.
 Tradicionalmente en bomba de circulación
extracorpórea, resección del área infartada
y cierre del defecto con parche.
 Se realiza bypass coronario concomitante
cuando está indicado.
Defecto septal ventricular post-infarto
Definición
 Defecto en el septo interventricular
que resulta de la ruptura de
miocardio agudamente infartado.
Nota histórica
 1847: Latham, primera descripción.
 1923: Brunn, primer diagnóstico
clínico.
 1957: Cooley, primer reporte de
reparo quirúrgico, el paciente muere
6 semanas después.
Nota histórica
 1963: Mayo Clinic, primer reparo con buena sobrevida
a largo plazo.
 1969: Kay y Dubost, abordaje a través del ventrículo
izquierdo.
 1986: Filgueira et al, abordaje a través de la aurícula
derecha.
 1987: David et al, concepto de reparo de parche
endocardico con exclusión del infarto usando
pericardio autólogo.
Morfología
 Usualmente localizado en la porción
anterior o apical del septo ventricular
(60%).
 Resultado de infarto anterior transmural.
 20% - 40% de CIV posterior son
resultado de IAM en la pared inferior.
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Morfología
 Las CIVs pueden ser múltiples y
desarrollarse separadamente en
transcurso de varios días.
 CIV posterior: puede acompañarse de
insuficiencia mitral como resultado de
un infarto o isquemia de músculo
papilar.
Clínica y diagnóstico
 El primer signo de ruptura septal
ventricular en post-infarto es la
aparición de un soplo pansistólico.
 Borde esternal inferior izquierdo.
 RX Tórax: hipertensión venosa
pulmonar y aumento del flujo
sanguíneo pulmonar.
Clínica y diagnóstico
 El soplo puede ser resultado de una
CIV o de insuficiencia mitral, ambas
condiciones pueden coexistir.
 Ecocardiograma (TT o TE): Alta
sensibilidad y especificidad, seguro, y
rápido.
Historia natural
 CIV: 1% - 2% de los casos de IAM.
 Ocurre en promedio 2 – 3 días
posterior al infarto.
 Puede suceder en cualquier momento
dentro de las primeras 2 semanas.
Cardiac Surgery in the Adult, Lawrence H. Cohn & Henry Edmunds, Jr. Second Edition
Historia natural
 La mortalidad temprana es frecuente.
 Solo 75% sobrevive las primeras 24
horas y 50% la primer semana.
 Menos de 30% sobrevive las primeras
2 semanas y sólo 10% - 20% más de
cuatro semanas.
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Manejo
 Anteriormente se esperaba varias
semanas para proceder con la cirugía.
 Actualmente sabemos que pocos
pacientes deben diferirse y se limita a
aquellos con estabilidad hemodinámica.
Manejo
 Los pacientes en choque cardiogénico
representan una urgencia quirúrgica.
 El grupo de pacientes que se
encuentran en una posición
intermedia deben ser operados
tempranamente, entre 12 y 24 horas.
Técnicas quirúrgicas
 Cooley et al realizaron el primer
reparo de CIV adquirida a través del
ventrículo derecho.
 Pocas ventajas: mala exposición del
defecto, injuria a ventrículo derecho
sano, interrupción de colaterales de la
coronaria derecha
Técnicas quirúrgicas
 Kay y Dubost al introdujo el reparo
por ventriculotomía izquierda.
 Incisión a través del infarto,
frecuentemente se incorpora
infartectomía y aneurismectomía
junto con el reparo de la CIV.
8 principios básicos del cierre de
una CIV postinfarto:
 Bypass cardiopulmonar total con
hipotermia moderada y protección
miocárdica óptima.
 Abordaje a través del infarto.
 Recorte de los márgenes del infarto en
el ventrículo izquierdo hasta encontrar
músculo viable para prevenir ruptura del
cierre.
Cardiac Surgery in the Adult, Lawrence H. Cohn & Henry Edmunds, Jr. Second Edition
8 principios básicos del cierre de
una CIV postinfarto:
 Incidir el músculo ventricular derecho
solo lo necesario.
 Cambio valvular mitral concomitante
solo si existe ruptura franca de un
músculo papilar.
 Cierre de la CIV sin tensión, usualmente
con parche protésico.
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8 principios básicos del cierre de
una CIV postinfarto:
 Cierre de la infartectomía sin tensión con
uso de material protésico, posicionamiento
epicárdico del parche a la pared libre para
evitar tensión sobre tejido endocárdico
friable.
 Refuerzo de las líneas de sutura con tiras
de felpas para prevenir que las suturas
corten a través de músculo friable.
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Revascularización miocárdica simultánea
 Controversia respecto a las ventajas y
desventajas.
 Algunos argumentan que el bypass
urgente concomitante al cierre del la
CIV no mejora la sobrevida.
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Revascularización miocárdica
simultánea
 Algunos grupos sin embargo vienen
realizando cada vez más bypass
coronario concomitante.
 Evidencia de beneficio a largo plazo.
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Mortalidad
 La mortalidad operatoria definida
como la muerte que ocurre dentro de
los primeros 30 días posquirúrgicos
está entre 30% y 50%.
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Mortalidad
 Factores de riesgo para mortalidad a
corto y largo plazo:





Enfermedad de la DA
IAM previo
Falla renal
Falla cardíaca derecha
Localización posterior de la CIV
Resultados a largo plazo
 Teniendo en cuenta que es una cirugía de
alto riesgo.
 Los sobrevivientes tienen buen pronóstico a
largo plazo.
 1 año: 91%
 5 años: 70%
 10 años: 37%
 A largo plazo, 75%: NYHA clase I y 12.5%
clase II.
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Insuficiencia Mitral por isquemia
miocárdica
Ruptura de músculo papilar
 Ruptura de músculo papilar ocurre como
complicación del IAM.
 Su prevalencia en pacientes con IM es
incierta.
 El músculo papilar posteromedial se rompe
en el 75% de los casos
 Músculo anterolateral en el 25%.
Ruptura de músculo papilar
 La mayoría de pacientes con IM
agudo tienen compromiso de la pared
inferoposterior.
 Ocasionalmente se asocia con ruptura
del septum ventricular o de la pared
libre del ventrículo.
Necrosis de músculo papilar sin ruptura
 La mitad de los pacientes no tienen
ruptura de músculo papilar, solo
necrosis.
 Su disfunción contribuye a la IM
resultante.
Otras causas
 IM se detecta en 39% de los
pacientes en la etapa temprana de un
infarto.
 IM moderada a severa: 3% – 19%.
 Predictor de mortalidad.
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Otras causas
 Cambios en la configuración del VI.
 Disfunción global o segmentaria del VI.
 Cambios en la función de la válvula
mitral:
 Prolapso
 Cierre anormal
 Dilatación anular
Historia natural de la IM isquémica
 En ruptura de músculo papilar solo el
25% sobrevive sin manejo quirúrgico.
 En ruptura parcial, 70% sobrevive a
las 24 horas y 50% a 1 mes.
 Cuando el músculo papilar permanece
intacto, la sobrevida no está bien
definida.
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Historia natural de la IM isquémica
 Como predictor de mortalidad.
 Lamas et al demostraron que la
mortalidad a 1 año:
 29%: en pacientes con IM
 12% pacientes sin IM
 P<0.001
Manejo quirúrgico
 Usualmente el paciente inestable requiere
de BCIA.
 Debe realizarse bypass coronario.
 Primero las anastomosis coronarias distales.
 Cambio valvular mitral por atriotomía
izquierda o derecha a través del septo.
 Anastomosis coronarias proximales.
Manejo quirúrgico
 Cuando no hay compromiso de
músculo papilar y solo se encuentra
dilatación del anillo mitral.
 Es preferible el reparo valvular con o
sin anuloplastia.
Resultados
 Cirugía temprana en ruptura de
músculo papilar: buenos resultados a
largo plazo.
 Bypass + cambio valvular: peor en
pacientes con IM isquémica que en
aquellos con IM de origen reumático o
degenerativo.
Cardiac Surgery, Kirklin/Barrat-Boyes. Third Edition
Resultados
 La sobrevida es mejor en aquellos
tratados quirúrgicamente que en
aquellos con manejo médico.
Cardiac Surgery, Kirklin/Barrat-Boyes. Third Edition
Resultados
 Cuando se agrega corrección de
aneurisma ventricular, la sobrevida
empeora.
 El reparo mitral se asocia con mejor
sobrevida a largo plazo en comparación
con el reemplazo valvular.
Cardiac Surgery, Kirklin/Barrat-Boyes. Third Edition
Anillo para plastia mitral
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Hospital Universitario San Ignacio