DEPRESIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA:
herramientas para su detección y
diagnóstico
Prof. Dr. med.Graciela Rojas
Profesora Titular
Hospital Clínico
UNIVERSIDAD de CHILE
Detección de la patología
depresiva
Detección de la patología depresiva
1.
La entrevista clínica es fundamental
2.
Existen instrumentos de tamizaje que ayudan
3.
El tamizaje universal es controvertido
4.
Si se realiza tamizaje,el procedimiento debe ser claro
ENTREVISTA CLÍNICA
instrumento fundamental en la práctica
médica
INSTRUMENTOS DE TAMIZAJE DE
LA DEPRESIÓN
1.
Cuestionario de Salud General de Goldberg (GHQ-12)
2.
Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ-9)
3.
Escala de Depresión Posparto de Edimburgo (EPDS)
4.
Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage
C U E S T IO N A R IO D E S A L U D D E G O L B E R G – G H Q 1 2
(1 )
In s tru c c io n e s : L e a c u id a d o s a m e n te e s ta s p re g u n ta s . N o s g u s ta ría s a b e r s i u s te d h a te n id o
a lg u n a s m o le s tia s o tra s to rn o s y c ó m o h a e s ta d o d e s a lu d e n la s ú ltim a s s e m a n a s .
Q u e re m o s s a b e r lo s p ro b le m a s re c ie n te s y a c tu a le s , n o lo s d e l p a s a d o .
Nº
A L T E R N A T IV A S
PUNT AJE
M e jo r q u e lo h a b itu a l
Ig u a l q u e lo h a b itu a l
M e n o s q u e lo h a b itu a l
M u c h o m e n o s q u e lo h a b itu a l
0
1
2
3
2
¿ S u s p re o c u p a c io n e s le
h a n h e c h o p e rd e r m u c h o
sueño?
M e jo r q u e lo h a b itu a l
Ig u a l q u e lo h a b itu a l
M e n o s q u e lo h a b itu a l
M u c h o m e n o s q u e lo h a b itu a l
0
1
2
3
3
¿ H a s e n tid o q u e e s tá
ju g a n d o u n p a p e l ú til e n la
v id a ?
M e jo r q u e lo h a b itu a l
Ig u a l q u e lo h a b itu a l
M e n o s q u e lo h a b itu a l
M u c h o m e n o s q u e lo h a b itu a l
0
1
2
3
¿ S e h a s e n tid o c a p a z d e
to m a r d e c is io n e s ?
M á s c a p a z q u e lo h a b itu a l
Ig u a l q u e lo h a b itu a l
M e n o s c a p a z q u e lo h a b itu a l
M ucha m enos capaz
0
1
2
3
¿ S e h a s e n tid o
c o n s ta n te m e n te a g o b ia d o y
e n te n s ió n
N o , e n a b s o lu to
N o m á s q u e lo h a b itu a l
B a s ta n te m á s q u e lo h a b itu a l
M ucho m ás
0
1
2
3
¿ H a s e n tid o q u e n o p u e d e
s u p e ra r s u s d ific u lta d e s ?
N o , e n a b s o lu to
N o m á s q u e lo h a b itu a l
B a s ta n te m á s q u e lo h a b itu a l
M ucho m ás
0
1
2
3
¿ H a s id o c a p a z d e d is fru ta r
s u s a c tiv id a d e s n o rm a le s
c a d a d ía ?
M á s q u e lo h a b itu a l
Ig u a l q u e lo h a b itu a l
M e n o s q u e lo h a b itu a l
M ucho m enos
0
1
2
3
8
¿ H a s id o c a p a z d e h a c e r
fre n te a s u s p ro b le m a s ?
M á s c a p a z q u e lo h a b itu a l
Ig u a l q u e lo h a b itu a l
M e n o s c a p a z q u e lo h a b itu a l
M ucha m enos capaz
0
1
2
3
9
¿ S e h a s e n tid o p o c o fe liz y
d e p rim id o ?
N o , e n a b s o lu to
N o m á s q u e lo h a b itu a l
B a s ta n te m á s q u e lo h a b itu a l
M ucho m ás
0
1
2
3
¿ H a p e rd id o c o n fia n z a e n s í
m is m o ?
N o , e n a b s o lu to
N o m á s q u e lo h a b itu a l
B a s ta n te m á s q u e lo h a b itu a l
M ucho m ás
0
1
2
3
11
¿ H a p e n s a d o q u e u s te d e s
u n a p e rs o n a q u e n o v a le
p a ra n a d a ?
N o , e n a b s o lu to
N o m á s q u e lo h a b itu a l
B a s ta n te m á s q u e lo h a b itu a l
M ucho m ás
0
1
2
3
12
¿ S e s ie n te ra z o n a b le m e n te
fe liz c o n s id e ra n d o to d a s la s
c irc u n s ta n c ia s ?
M á s fe liz q u e lo h a b itu a l
A p ro x im a d a m e n te lo m is m o q u e lo h a b itu a l
M e n o s fe liz q u e lo h a b itu a l
M u c h o m e n o s q u e lo h a b itu a l
0
1
2
3
1
4
5
6
7
10
(1 )
CO NDUCT AS
¿ H a p o d id o c o n c e n tra rs e
b ie n e n lo q u e h a c e ?
V a lid a d o e n C h ile p o r:
T ru c c o M , L a rra ín S , C a m p u s a n o M E . E s tu d io d e u n c u e s tio n a rio p a ra d e te c ta r d e s ó rd e n e s e m o c io n a le s : v a lid a c ió n p re lim in a r. R e v C h ile n a
d e N e u ro p s iq u ia tría 1 9 7 9 ; 1 7 :2 0 -2 6
A ra y a R , W y n n R , L e w is G . A c o m p a ris o n o f tw o p s y c h ia tric c a s e fin d in g q u e s tio n n a ire s (G H Q -2 0 a n d S R Q -2 0 ) in p rim a ry c a re in C h ile .
S o c ia l P s y c h ia try a n d P s y c h ia tric E p id e m io lo g y 1 9 9 2 ; 2 7 : 1 6 8 -1 7 3
H u m p h re y s D , Ib á ñ e z C , F u lle rto n C , A c u ñ a J , F lo re n z a n o R , M a rc h a n d o n A . V a lid a c ió n P re lim in a r e n C h ile d e u n a V e rs ió n a b re v ia d a d e l
C u e s tio n a rio G e n e ra l d e S a lu d d e G o ld b e rg G H Q -1 2 . P re s e n ta d o e n la s X L V I J o rn a d a s a n u a le s d e la S o c ie d a d d e N e u ro lo g ía , P s iq u ia tría y
N e u ro c iru g ía . S a n tia g o , 1 6 a l 1 9 d e o c tu b re d e 1 9 9 1 .
IN T E R P R E T A C IO N
0 a 4 p u n to s : a u s e n c ia d e p s ic o p a to lo g ía
5 a 6 p u n to s : s o s p e c h a d e p s ic o p a to lo g ía s u b u m b ra l
7 a 1 2 p u n to s : in d ic a tiv o s d e p re s e n c ia d e p s ic o p a to lo g ía
E S C A L A D E D E P R E S IO N P O S T P A R T O D E E D IM B U R G O
(1 )
C o m o h a c e p o c o u s te d tu v o u n b e b é , n o s g u s ta ría s a b e r c o m o s e h a e s ta d o s in tie n d o . P o r fa v o r M A R Q U E e n
u n c írc u lo e l n ú m e ro c o rre s p o n d ie n te a la re s p u e s ta q u e m á s s e a c e rc a a c o m o s e h a s e n tid o e n lo s ú ltim o s 7
d ía s .
Nº
1
2
3
4
5
6
7
8
CO NDUCT AS
A L T E R N A T IV A S
PUNT AJE
2 m eses
6 m eses
H e s id o c a p a z d e
re írm e y v e r e l la d o
d iv e rtid o d e la s
cosas
T a n to c o m o s ie m p re
N o ta n to a h o ra
0
1
0
1
M u c h o m e n o s a h o ra
N o, nada
2
3
2
3
H e d is fru ta d o m ira r
h a c ia d e la n te
T a n to c o m o s ie m p re
M e n o s q u e a n te s
M u c h o m e n o s q u e a n te s
0
1
2
0
1
2
C asi nada
3
3
C u a n d o la s c o s a s h a n
s a lid o m a l m e h e
c u lp a d o a m i m is m a
in n e c e s a ria m e n te
S í, la m a yo r p a rte d e l tie m p o
S í, a v e c e s
3
2
3
2
N o c o n m u c h a fre c u e n c ia
N o, nunca
1
0
1
0
H e e s ta d o n e rv io s a
o in q u ie ta s in te n e r
m o tiv o
N o, nunca
C asi nunca
S í, a v e c e s
S í, c o n m u c h a fre c u e n c ia
0
1
2
3
0
1
2
3
H e s e n tid o m ie d o o
h e e s ta d o
a s u s ta d iz a s in te n e r
m o tiv o
S í, b a s ta n te
S í, a v e c e s
3
2
3
2
N o, no m ucho
1
1
N o, nunca
0
0
Las cosas m e han
e s ta d o a b ru m a n d o
S í, la m a y o r p a rte d e l tie m p o n o h e p o d id o h a c e r la s c o s a s e n a b s o lu to
S í, a v e c e s n o h e p o d id o h a c e r la s c o s a s ta n b ie n c o m o s ie m p re
N o , la m a yo r p a rte d e l tie m p o h e h e c h o la s c o s a s b a s ta n te b ie n
N o , h e e s ta d o h a c ie n d o la s c o s a s ta n b ie n c o m o s ie m p re
0
1
2
3
0
1
2
3
M e h e s e n tid o ta n
d e s d ic h a d a q u e h e
te n id o d ific u lta d e s
p a ra d o rm ir
S í, la m a yo r p a rte d e l t ie m p o
S í, a v e c e s
3
2
3
2
N o c o n m u c h a fre c u e n c ia
1
1
N o, nunca
0
0
M e h e s e n tid o tris te
o d e s g ra c ia d a
S í, la m a yo r p a rte d e l tie m p o
S í, b a s ta n te a m e n u d o
3
2
3
2
N o c o n m u c h a fre c u e n c ia
N o, nunca
1
0
1
0
9
M e h e s e n tid o ta n
d e s d ic h a d a q u e h e
e s ta d o llo ra n d o
S í, la m a yo r p a rte d e l tie m p o
S í, b a s ta n te a m e n u d o
S ó lo o c a s io n a lm e n te
N o, nunca
3
2
1
0
3
2
1
0
10
S e m e h a o c u rrid o
la id e a d e h a c e rm e
daño
S í, b a s ta n te a m e n u d o
A veces
C asi nunca
N unca
3
2
1
0
3
2
1
0
TOTAL
(1 )
C h ile a n v e rs io n , in S p a n is h , o f th e E P D S . J a d re s ic E , A ra ya R , J a ra C .
p o s tp a rtu m w o m e n . J P s yc h o s o m O b s te t G yn a e c o l 1 9 9 5 ; 1 6 (4 ): 1 8 7 -1 9 1 .
V a lid a tio n o f th e E d in b u rg h P o s tn a ta l D e p re s ió n S c a le (E P D S ) in C h ile a n
IN T E R P R E T A C IO N

U n a p u n tu a c ió n d e 1 1 o m á s p u n to s in d ic a s o s p e c h a d e d e p re s i ó n p o s t p a rto

C u a lq u ie r p u n ta je d is tin to d e “0 ” e n la p re g u n ta 1 0 r e q u ie re d e e v a lu a c io n a d ic io n a l d e n tro
de 2 4 horas
PROCEDIMIENTO de TAMIZAJE
1.
Explicación del objetivo del tamizaje y sus procedimientos.
2.
Administración del tamizaje: lugar y administrador.
3.
Tabulación del resultado.
4.
Entrega de resultados con indicaciones.
5.
Coordinación administrativa de los servicios a entregar.
Diagnóstico integral
DIAGNÓSTICO INTEGRAL
• Se requiere de un diagnóstico multiaxial
• Severidad de la depresión
• Comorbilidad mental
• Comorbilidad física
• Consumo de fármacos
• Personalidad
• Eventos estresantes
• Funcionamiento general
Áreas afectadas por la depresión

Emocional

Cognitiva

Conductual

Física
Síntomas emocionales

Tristeza, decaimiento

Anhedonia, desinterés

Angustia
Síntomas cognitivos

Ideas de culpa, hipocondríacas, de inutilidad, de ruina

Mala concentración, indecisión

Deseos de estar muerto, ideación suicida
Alteraciones de la conducta

Discapacidad

Enlentecimiento ó inquietud
Síntomas físicos

Disminución del apetito, baja de peso

Trastorno del sueño

Sensación de cansancio, fatiga

Dolores de cabeza, musculares
Síntomas cardinales de
la DEPRESIÓN

Ánimo bajo

Anhedonia
Preguntas claves

¿Se ha sentido cansada(o) o decaída (o), casi todos los días?

¿Se ha sentido triste, deprimida(o) o pesimista, casi todos los
días?

¿Siente que ya no disfruta o ha perdido interés por cosas o
actividades que antes le resultaban agradables o
entretenidas?
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
FACTORES DE RIESGO PARA DEPRESION
Historia Familiar de Depresión
Eventos biográficos traumáticos sufridos en la infancia (antecedentes de abuso físico y sexual)
Pérdida de un ser querido en los últimos 6 meses
Problemas en una relación personal
Conflicto familiar severo
Violencia Intrafamiliar – Violencia de pareja
Un cambio significativo en la vida o cualquier situación estresante en la vida.
Separación conyugal en el último año
Pérdida del trabajo en los últimos 6 meses
Conflicto laboral severo (con daño de autoestima)
Problemas económicos
Enfermedad física o dolor crónico
Discapacidad psíquica o física, personal o de familiar
Abuso de alcohol y/o drogas
Vivir sola/o
Parto reciente o vive con hijo menor de 6 años
Escasa participación y apoyo en red social
Pérdida de la madre (antes de los 11 años)
Antecedente de suicidio en la familia
Episodio depresivo anterior
Alteraciones del sueño en adultos mayores
Género femenino
Guía Clínica Minsal Depresión en personas > 15 años (2009)
Ante la sospecha de Depresión, por tamizaje positivo o presencia de varios factores de riesgo, derivar a médico
general o médico de familia para confirmación diagnóstica
Examenes
 Hemograma
 ECG
 Glicemia
 EEG
 Creatininemia
 Scr.drogas
 T4libre
 Perfil lipídico
 TSH
 TAC cerebro
 Orina completa
 VIH
 Pr hepáticas
 T. embarazo
 Electrolítos
 Psicometría
24
DEPRESION EN GRUPOS
ESPECIALES
1.
Depresión en el embarazo y posparto
2.
Depresión en adolescentes
3.
Depresión en adultos mayores
Depresión en el embarazo y
posparto
Clínica de la depresión durante el
embarazo
 Similar a la de depresiones en otra épocas.
 Algunos síntomas propios de la depresión pueden estar presentes
en embarazos normales: decaimiento, astenia, insomnio, alteración
del apetito, labilidad emocional.
 La anemia, la diabetes gestacional y la disfunción tiroidea, los
cuales a menudo se asocian a síntomas depresivos,
frecuentemente se dan en mujeres grávidas.
 Buscar sistemáticamente los síntomas psíquicos de DM: anhedonia,
sentimientos de culpa, desesperanza, ideación suicida.
Depresión en el Embarazo: Impacto en la madre.

Conductas poco saludables:
(consumo tabaco, OH, drogas)

Falta de cuidado prenatal.

Mayor consumo de medicamentos.

Preeclampsia.

Depresión posparto

Suicidio.
Depresión en el Embarazo: Impacto en el recién nacido.
 Embarazo de pretérmino.
 RN pequeño para edad gestacional.
Da Costa et al, 2000; Matthew et al, 2004 ; Marcus et al, 2003.
Clínica de la depresión posparto
 Llanto más que desánimo.
 Sentimientos de culpa.
 Alteraciones del sueño.
 Ideas suicidas o temor de dañar al niño(a).
 Irritabilidad y pérdida de la libido.
 Rechazo por el bebé y reticencia a asumir su cuidado.
 Temor de que el niño(a) no sea de ella o que pueda presentar alguna
deformación.
Depresión materna posparto: impacto en la
madre.
autoeficacia maternal.
Riesgo de recidiva:
 Psicosis posparto
 Trastorno bipolar
 Depresión mayor
75 – 90 %
50 %
25 – 50 %
Depresión materna posparto:
impacto en el bebé/niño(a)
 4 veces más riesgo de ser de bajo peso a los 6 meses de edad.
 Déficits cognitivo y socioemocional.
 Mayor riesgo de desarrollar psicopatología (especialmente depresión).
 Agresividad, impulsividad, baja autoestima, problemas escolares e
interpersonales.
Fox & Gelfand, 1994; Field, 1992; Downey & Coyne, 1990; Rahman A et al, 2004.
Depresión materna posparto:
Impacto en el vínculo madre-hijo/a.
 Madres: Menos involucradas, más negativas; estimuladoras en
exceso.
 Hijos: Responden menos, más evitativos, más emociones negativas.
 El riesgo para los hijo/a(s) está directamente relacionado con la
severidad y duración de la depresión posparto.
Murray & Cooper, 1997; Campbell et al, 1992; Field, 1995.
Depresión materna posparto:
impacto en la preadolescencia.
 Los preadolescentes cuyas madres tuvieron una DPP a los tres meses
de tenerlos, presentaron CIs significativamente más bajos que los
niño(a)s cuyas madres no tuvieron DPP.
Hay et al, 2001
 La Depresión materna (a los tres meses posparto) predijo un mayor
nivel de violencia del niño(a) a los 11 años de edad.
Hay et al, 2003
Estos cuadros no son diagnosticados
¿porqué?
 Con frecuencia se asume que todas las alteraciones del ánimo observadas
en el puerperio son simplemente disforias
 El alta al hogar puede coincidir con el comienzo de la enfermedad
 El profesional de la salud y/o familia pueden estar más preocupados de la
salud física y desarrollo del niño
 Las madres pueden no consultar porque interpretan su ánimo depresivo
como algo normal o por temor de que sus sentimientos de culpa e
inadecuación sean reforzados
 La falta de entrenamiento de los profesionales puede retrasar el
diagnóstico.
Depresión en adolescentes
¿Cuándo sospechar?
 Adolescente refiere síntomas de depresión espontáneamente
 Adolescente refiere síntomas al aplicar ficha CLAP u otra similar
 Adolescente presenta dolores o molestias recurrentes o crónicas y
se ha descartado patología orgánica
 Adolescente tiene aspecto físico despreocupado, se mueve y habla
más lento, está lábil emocionalmente o irritable
 Al examen físico se encuentran signos de autoagresiones
Pesquisa activa
 En adolescentes con factores de riesgo
 ¿En todos los adolescentes?
 Cartillas informativas, psicoeducación
 Cuestionarios de autorreporte
Depresión en adultos mayores
Subtipos de Depresión Geriátrica

Depresión tardía.

Depresión vascular.

Pseudemencia depresiva.

Depresión con disfunción ejecutiva.
DEPRESIÓN TARDÍA

Anormalidades neuropsicológicas

Anormalidades neuroradiológicas

Baja prevalencia familiar
DEPRESIÓN VASCULAR
Alta comorbilidad entre depresión e:

Hipertensión.

Enfermedad coronaria.

Enfermedad cerebrovascular.

Demencia vascular.
DEPRESIÓN con DISFUNCIÓN EJECUTIVA

Retardo psicomotor.

Disminución de intereses.

Desconfianza.

Alteraciones de AVD.

Síntomas vegetativos.
DEPRESIÓN / DEMENCIA

Pseudo-demencia depresiva.

Depresión con demencia reversible.
En la vejez hay mayor comorbilidad
con....

Enfermedades físicas.

Trastornos de ansiedad.

Trastornos orgánicos cerebrales.

Abuso alcohol.
MOTIVOS de CONSULTA

Dolores.

Cansancio.

Alteraciones del sueño.

Alteraciones de memoria.

Tristeza.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Anemias.

Déficits de vitaminas o acido fólico.

Hipotiroidismo.

Cánceres.

Enfermedades neurológicas.

Adicciones.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL ENTRE:

Episodios depresivos recurrentes en un paciente viejo.

Episodio depresivo de aparición tardía.
PRIMER PASO EN EL DIAGNOSTICO

Descartar patología física y neurológica.

Ca, Enf de Parkinson,enfermedades tiroideas,diabetes,
problemas hormonales, descompensaciones de
enfermedades crónicas.

Efectos adversos de medicamentos.
Examenes

Laboratorio

Neuroimagenes
Dificultades en Diagnóstico de
Depresión en Anciano

Estigmatización de la vejez.

Comorbilidad es frecuente.

Polifarmacia es frecuente.
PRONÓSTICO DE LA
DEPRESIÓN EN EL ANCIANO



Más incierto.
riesgo de suicidio.
30 % evoluciona hacia la demencia.
Factores asociados a mejor pronóstico:

Antecedentes de remisión

Antecedentes familiares

Sexo femenino

Empleo

Ausencia de comorbilidad

Soporte social

Personalidad extrovertida
Relación entre depresión y mortalidad

En población general relación existe para mujeres con
enfermedad física comórbida.

En pacientes hospitalizados relación existe en los hombres.
LOS VIEJOS SON
SOBREVIVIENTES
DE MÚLTIPLES CATASTROFES
FIN
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
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PRESENTACIÓN: Herramientas para el diagnóstico y la detección