Bartonelosis
humana por
Bartonella
bacilliformis
César Henríquez1
Paul Pachas2
Phillip Lawyer3
Larry Laughlin3
Ciro Maguiña1
2002
Introducción
• Bartonelosis humana es el término
clínico que define las infecciones
por las bacterias del género
Bartonella.
• Existen cinco especies importantes
que producen enfermedad en
humanos.
Historia y Arqueología
Bartonelosis ha sido
conocida desde tiempos
Pre-Incas. Numerosas
representaciones artísticas
en arcilla “huacos”
representan la fase crónica
de la enfermedad.
El cronista Garcilazo De
La Vega describió una
enfermedad con
verrugas en las tropas
españolas que llegaron
por primera vez a
Coaque-Ecuador.
Por mucho tiempo
se pensó que la
enfermedad era
endémica sólo en
Perú y que tenía
sólo una fase:
“Verruga Peruana”
Personajes Históricos
En 1875 ocurrió una epidemia,
caracterizada por fiebre y
anemia (Fiebre de la Oroya)
en la región de construcción de
la vía férrea entre Lima y Oroya.
En 1885, Daniel A. Carrión,
estudiante de medicina, se
inoculó con material tomado de
un paciente con Verruga
Peruana. Después de 21 días
inició síntomas de fiebre de la
Oroya y murió un mes después.
Daniel A. Carrión Posteriormente, Alberto
(1858-1885)
Barton descubrió el agente
etiológico de la “enfermedad
de Carrión”
Dr. Alberto L.
Barton
(1871-1950)
Epidemiología
• Bartonelosis es endémica
en Perú, Ecuador y
Colombia.
• La geografía y condiciones
climáticas varían
dependiendo de la región.
• La emergencia o reemergencia de muchas
enfermedades infeciosas,
incluyendo bartonelosis,
coinciden con “el
fenómeno del Niño”.
Casos de enfermedad de Carrión
(1945-2001)
3500
3000
2500
CASOS
2000
1500
1000
500
0
02
99
96
93
90
87
84
81
78
75
72
69
66
63
60
57
54
51
48
45
BOLETIN ESTADISDICA MINSA-ORE-PCMYOEM
DIRECCION REGIONAL DE SALUD-CHAVIN
* HASTA LA S.E. 6
AÑ0
ANCASH
PERU
DE ENFERMEDAD
DE CARRION
El departamentoCASOS
de Ancash
fue la
DEPARTAMENTOS.
más importante área
endémica PERU
de 1945-94
bartonelosis desde 1945 hasta 1994.
OTROS
16.9%
ANCASH
83.1%
P
Casos reportados de
enfermedad de Carrión
AM AZ O N A S
CAJAM A RCA
PIU R A
PIU RA
CA JA M AR C A
CA JA M AR C A
S AN M A R T IN
AR CA
AM AZ O N A S
P IU R A
LOR ET O
CA J AM
AM AZ O NA S
A M AZ O NA S
(1995-2001)
S AN M A R T IN
HU AN U CO
M
JU N IN
LIM A
LIM A
HUA NUC O
A
AN C A S H
HUA NUC O
LI M A
LI
AN C A S H
AN
AN CAS H
CA
SH
LA L IBE R T A D
CU S CO
CU SC O
AY A CU CH O
1995
1997
1999
2001
PIURA
2.4%
LIMA
3.4%
OTROS
2.9%
AMAZONAS
10.8%
CAJAMARCA
12.3%
CUSCO
15.5%
ANCASH
52.6%
TASA DE INCIDENCIA ENFERMEDAD DE CARRION POR
REGIONES NATURALES. PERU 1996-02
Incidencia de enfermedad de
Carrión por regiones
50
TA SA x 1 0 0 ,0 0 0 ha b.
40
30
20
10
0
1996
1997
1998
1999
2000
2001
AÑO
DIRECCIO N EJECUTIVA DE INVESTIG ACIO N
O FICINA G ENERAL DE EPIDEMIO LO G IA
COSTA
SELVA
SIERRA
(1996-2002)
2002
Nuevas áreas de enfermedad
de Carrión
Nuevas áreas epidémicas
han sido identificadas.
A L TO A M A Z ON A S
SA N I GN A C I O
UT C U B A M B A
La mortalidad durante los
brotes es alta.
R IO J A
MO YO BAM BA
R OD R IG U EZ D E M EN D O ZA
HU A M A L I ES
No se han reportado casos de
fase crónica “Verruga peruana”
en áreas epidémicas.
C A SM A
L EO N C IO P R A D O
Y A R O W IL C A
OY O N
PA C H I TE A
C HA N C H A M A Y O
BARRAN CA
HU A U R A
L A C O N V EN C I O N
PA U C A R T A M B O
UR U B A M B A
Ningún reservorio animal
ha sido identificado.
CALCA
Q U IS P IC A NC H
A NT A
C US C O
Febrero 2002
C A NC HI S
Vector sospechoso:
Lutzomyia spp
• Más pequeños que un
mosquito.
• Coloración varía de
pardo claro (rojizo o
café) a gris o negro.
• Requieren condiciones
de humedad.
• Sólo las hembras se
alimentan de sangre.
• Alimentación nocturna.
Lutzomyia verrucarum
Cortesía de Dr.Grieco y Dr. Lawyer
Vector sospechoso:
Lutzomyia spp
• Son débiles voladoras.
• Vuelan sólo durante las
noches a no ser que sean
perturbados durante el día en
su lugar de descanso.
• Transmiten Bartonella
bacilliformis de huéspedes
infectados a no infectados a
Lutzomyia peruensis
través de picaduras.
Courtesis de Dr.Grieco y Dr. Lawyer
• Hay al menos dos especies
sospechosas en Perú: Lu.
verrucarum y Lu. peruensis
Distribución de casos de enfermedad
de Carrión y Lutzomyia verrucarum
Provincias con
Lutzomyia verrucarum
Provincias con
enfermedad
de Carrión
Agente etiológico:
Bartonella bacilliformis
Gram negativo aerobio,
pleomórfico, flagelado, móvil,
cocobacilo, 2-3 m de largo y
0,2 - 0,5 m de ancho. Bacteria
intracelular facultativa.
Para su aislamiento, se
requieren cultivos especiales
que contengan agar, proteasas,
peptonas, algunos aminoacidos
esenciales y sangre. La
temperatura óptima de
crecimiento es 19-29 ºC.
Patogénesis
• Bartonella bacilliformis es
transmitido por la picadura del
vector sospechoso Lutzomyia spp
• Seguidamente, la bacteria infecta
eritrocitos y células endoteliales.
• El daño físico e introducción de
antígenos en la membrana del
eritrocito estimula al Sistema
Reticuloendotelial, produciendo
una intensa eritrofagocitosis por
macrófagos y células
histiocíticas, resultando en una
anemia hemolítica severa extravascular
Células endoteliales:
¿último objetivo?
• La invasión de células endoteliales
es un proceso activo dependiente
de la activación de Rho, el cual es
una señal intracelular implicada en
la reorganización de la red de
actina del citoesqueleto de la
célula huésped.
La enfermedad
• Los síntomas clínicos de
bartonelosis son pleomórficos y
algunos pacientes podrían ser
asintomáticos.
• Las dos presentaciones clínicas
clásicas son la fase aguda y la fase
crónica, correspondiendo a los dos
diferentes tipos de células huésped
invadidas por la bacteria.
Fase aguda: Fiebre de la Oroya o
enfermedad de Carrión
• El tiempo de incubación promedio es
21 días (10 a 270 días).
• Las pruebas diagnósticas en esta fase
son:
Pruebas diagnosticas
Frotis
Imunoblot
PCR(16S-23S)
Valores en porcentaje
Sensibilidad Especificidad Referencia
36-73
91-96
1
70
94
2
47
98
3
El diagnóstico
El diagnóstico en la
fase aguda puede
ser realizado usando
el frotis de sangre
periférica teñido con
Giemsa.
Es posible observar
los bacilos dentro de
los eritrocitos.
Técnicas moleculares
M
Pares
de
base
1500 bp
600 bp
1
2
3
4
M: marcador de ADN (100 bp).
1: extracción de ADN de B.
bacilliformis a partir de cultivo
por lisistérmica (100°C, 10
min.) usando los cebadores
16S 23S (control positivo).
2: extracción de ADN a partir
de sangre total de un paciente
en fase aguda, usando los
cebadores 16S 23S.
3: extracción de ADN a partir
de sangre total de un paciente
en fase aguda, usando los
cebadores para el gen Citrate
Synthase.
4: extracción de ADN de B.
bacilliformis a partir de cultivo
usando los cebadores para el
gen Citrate Synthase.
Técnicas inmunológicas:
Inmuno-blot
20
18
17
14
Linea A: Control positivo
Linea B y C: Sueros
positivos para Bartonella
bacilliformis tomados de un
paciente en fase aguda.
Linea D: Control negativo
kDa
kDa
kDa
kDa
A
B
C
D
Fase crónica:
Verruga Peruana
Lesiones Mulares
Fase crónica:
Verruga Peruana
Lesiones Miliares
Fase crónica:
Verruga Peruana
Lesiones Miliares con sobreinfección bacteriana
Fase crónica: algunos números
• Las pruebas diagnósticas en esta
fase son el hemocultivo (13% de
pacientes con verruga presentan
bacteremia), cultivo de las
verrugas e Imunoblot con una
sensibilidad de 70% y
especificidad de 100%.
• La Inmunofluorescencia tiene una
sensibilidad de 82% y una
especificidad de 92%.
Inmunidad e infección
• Un factor que complica el aclaramiento
de la bacteria es el comportamiento
intra-eritrocítico de Bartonella siendo
protegida de la respuesta inmune
celular y humoral debido a la falta de
moléculas del complejo mayor de
histocompatibilidad en la superficie del
eritrocito maduro.
• Los eritrocitos no pueden presentar los
antígenos de sus invasores al sistema
inmune.
Conclusión
• Bartonelosis humana es una infección
bacteriana por el género bartonella.
• Bartonelosis por Bartonella bacilliformis (Fiebre
de la Oroya o enfermedad de Carrión) es
endémica en Perú, Ecuador y Colombia.
• Ningún reservorio animal ha sido identificado.
• Vectores sospechosos: Lutzomyia spp.
• Acerca de la enfermedad, existen dos
presentaciones clínicas clásicas: fase aguda y
crónica.
• Existen nuevas áreas endémicas identificadas:
enfermedad infecciosa re-emergente.
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Report of an unusual case of persistent bacteriemia by