‫اصول چهارگانه‬
‫و ابزارهاي تحليل اخالق‬
‫دکتر واشقانی فراهانی‬
‫گروه اخالق پزشکي‬
‫دانشگاه علوم پزشکي تهران‬
‫مردی ‪ 78‬ساله با ‪COPD‬‬
‫‪ ‬زمانی که یکسال پیش با تشخیص پنومونی بستری شده‬
‫بود‪ ،‬در برگه رضایت نامه عدم استفاده از ونتیالتور را‬
‫امضا نمود‪.‬‬
‫‪ ‬او برای بهبود وضعیت تنفسی اش در یکسال گذشته کار‬
‫درمانی تنفسی انجام می داد‬
‫‪ ‬بعلت مشکالت تنفسی در بخش اورژانس بیمارستان‬
‫بستری شده و در ‪ ICU‬به دستگاه ونتیالتور وصل شده‬
‫بود‪.‬‬
‫‪ ‬پزشک مراقبتهای اولیه به رضایت نامه بیمار استناد می‬
‫کند ولی همسرش می خواهد برای تداوم زندگی همسر‬
‫هرکاری الزم است برای بیمار انجام گیرد‪.‬‬
‫زايمان زودرس در خانمی ‪ 25‬ساله‬
‫‪ ‬خانم متاهل‪ ،‬حاملگی خواسته‪ ،‬تحصیالت باال‪ ،‬آماده‬
‫زایمان در هفته ‪ 27‬حاملگی‬
‫‪ ‬برای جلوگیری از زایمان زودرس جهت درمان با‬
‫توکولیتیک بستری شده است‪.‬‬
‫‪ ‬با توجه به احتمال بروز موربیدیتی همراه در نوزاد‪،‬‬
‫بیمار درخواست می کند که اگر نوزاد زودتر به دنیا‬
‫آمد‪ ،‬هیچ اقدامی جهت احیای نوزاد انجام نگیرد‬
‫‪ ‬چه باید کرد؟‬
‫فرد ‪ 30‬ساله با شکستگی مهره ‪C4‬‬
‫‪ ‬یک آقای ‪ 30‬ساله‪ ،‬باربر کشتی‪ ،‬بدنبال سانحه ای در‬
‫عرشه کشتی دچار شکستگی و آسیب نخاع در سطح ‪C4‬‬
‫شده است‬
‫‪ ‬بدنبال جراحی و ریکاوری‪ ،‬به بخش بازتوانی منتقل شده‬
‫است‬
‫‪ ‬در هشتمین روز بازتوانی‪ ،‬خواهان جدا شدن ونتیالتور می‬
‫باشد (‪ 26‬روز بعد از حادثه)‬
‫‪ ‬خانواده درجه اول و نامزد او در محل حاضر می باشند‪.‬‬
‫بحث‬
‫مسئولین یک مرکز بهداشتی متوجه می شوند که یکی از‬
‫پرستاران آن مرکز مبتال به ایدز بوده ولی آن را از سایرین‬
‫مخفی نموده است‪ .‬آیا می بایست نام این پرستار را در‬
‫اختیار رسانه ها قرار داد؟ باوجود شانس ابتالی پايين‪ ،‬آیا‬
‫می بایست تمام بیمارانی را که اين پرستار در درمان آنها‬
‫شرکت داشته را از این موضوع مطلع ساخت‪.‬‬
‫بحث‬
‫يک متخصص نازايی طی نامه ای می خواهد‬
‫بداند که آيا بيمارش می تواند جنسيت‬
‫فرزندش را انتخاب نمايد‪ ،‬چرا که اين بيمار‬
‫برای متعادل کردن خانواده اش خواستار‬
‫فرزند دختر است‪.‬‬
‫اصول اخالق پزشکی چيست؟‬
‫و‬
‫چگونه به ما در تصميم گيريها کمک می کند؟‬
‫تئوریهای اصلی اخالق‬
‫‪ ‬سودمندگرايی‬
‫‪ ‬وظيفه شناسی‬
‫‪ ‬قانون طبيعت‬
‫‪ ‬تقوا‬
‫‪ ‬تئوری عدالت ‪Rawl‬‬
‫‪ ‬تئوری مراقبت ‪Gilligan‬‬
‫تئوریهای وظیفه شناسی‬
‫برخی اصول به خودی خود درست می باشند‬
‫ بدون توجه به عواقب آن‬‫تئوريهای عواقب‬
‫عواقب به تنهایی درستی و غلط بودن را مشخص می‬
‫کند‪.‬‬
‫‪- greatest happiness of the greatest‬‬
‫‪number.‬‬
‫اصول ‪Bioethics‬‬
‫‪‬‬
‫اصل احترام به حق انتخاب بیمار‬
‫‪‬‬
‫اصل عدم اضرار‬
‫‪‬‬
‫اصل سودرسانی‬
‫‪‬‬
‫عدالت‬
‫صداقت‬
‫‪ ‬وظيفه بيان واقعيت‬
‫راستگويی‪ ،‬صداقت‪.‬‬
‫رعايت محرمانه بودن اطالعات‬
‫‪ ‬احترام به دانش ويژه افراد‬
‫‪ ‬احترام به ”شخصيت“ سايرين‬
‫احترام به حق انتخاب بيمار‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫قوانین فردی‬
‫تصمیم فردی‬
‫خصوصیات فردی بیمار‪:‬‬
‫ارزشها‬
‫اهداف‬
‫عالئق و تمایالت‬
‫تجارب‬
‫احترام به حق انتخاب بيمار‬
‫این اصل بر پایه احترام به انتخاب‬
‫بیمار و مراقبین بهداشتی و‬
‫همسو سازی آن با ارزشها‪،‬‬
‫وجدان ‪ ،‬مذهب و ایمان فرد‬
‫می باشد‪.‬‬
‫احترام به حق انتخاب بيمار‬
‫‪ ‬احترام به حق انتخاب بیمار (خودمختاری) بر قابلیت‬
‫فرد اشاره دارد‬
‫‪ ‬سن قانونی برای تصمیم گیری‬
‫‪ ‬افراد صغیر و خودمختاری‬
‫– سن دهنده رضایت‬
‫– موارد استثنا برای تصمیمها در مسائل باروری‬
‫‪ ‬توانایی برای فهم مسائل پزشکی و مرتبط ساختن آن با‬
‫برنامه زندگی و موارد تقدم‬
‫‪ ‬سازگاری منطقی با اهداف فرد‬
‫نداشتن صالحيت و مشکالت مربوط‬
‫‪ ‬نداشتن صالحیت ‪ :‬تعریف حقوقی‬
‫‪ ‬ناتوانی‪ :‬تعریف بالینی‬
‫– توانایی بیمار فراز و نشیب دارد‬
‫– توانایی و قابلیت تصمیم گیری در این زمان را دارد؟‬
‫‪ ‬نیاز به وکیل‬
‫– جایگزینی قضاوت‬
‫– بهترین اصول جالب‬
‫مشکالت در ارزيابی خودمختاری بيماران‬
‫‪ ‬بیماران با تروما به نخاع در‬
‫سطوح ‪ C3-C4‬بدنبال‬
‫حادثه ‪ %90‬خواستار قطع‬
‫ونتیالتور می باشند‪.‬‬
‫‪ ‬آیا این یک تصمیم خودمختار‬
‫می باشد‪.‬‬
‫مشکالت در ارزيابی خودمختاری بيماران‬
‫‪ ‬به دنبال بازتوانی ‪ %95‬بیماران‬
‫به زندگی امیدوار بوده و دیگر‬
‫خواستار قطع ونتیالتور نمی‬
‫باشند‪.‬‬
‫‪NEJM Vol. 328, no. 7 Feb. 18, 1993‬‬
‫اجزای خودمختاری‬
‫‪ -1‬انتظارات‬
‫‪ -2‬درک‬
‫‪ -3‬رهایی از محدودیتهای خارجی‬
‫‪ -4‬رهایی از محدودیتهای داخلی‬
‫عمد‬
‫‪ ‬زمانیکه بیمار به انجام یک رویه پزشکی یا‬
‫درمان رضایت می دهد چه انتظاراتی دارد‪.‬‬
‫‪ ‬پزشک چه انتظاراتی دارد‪.‬‬
‫درک‬
‫‪ ‬چه مقدار کفایت می کند؟‬
‫‪ ‬اطالعات جامع در مقابل اطالعات مقتض ی‬
‫محدودیتهای خارجی‬
‫‪ ‬زندانی ها‬
‫‪ ‬وضعیت اقتصادی‬
‫‪ ‬موقعیت جغرافیایی‬
‫محدودیتهای داخلی‬
‫‪ ‬الکلیسم – اعتیاد‬
‫‪ ‬مشکالت ذهنی‬
‫‪ ‬درد مزمن‬
‫‪ ‬ترس‬
‫خودمختاری‬
‫‪ -1‬توانایی و قابلیت فکر کردن‪ ،‬تصمیم گرفتن و اقدام نمودن‬
‫‪ -2‬نداشتن توانایی مغزی = نداشتن اختیار‬
‫‪ -3‬خودمختاری در مقابل پدرسروری‬
‫زمانیکه بیمار خود مختار نیست‪ -‬برخوردی بوجود نمی آید‪.‬‬
‫زمانیکه بیمار خودمختار می باشد‪ -‬رویه زیر سوال می رود‪.‬‬
‫توانایی تصمیم گیری‬
‫یک بیماری زمانی قدرت تصمیم گیری داشته و می تواند درمانی را بپذیرد‬
‫یا رد نماید که‪:‬‬
‫‪ -1‬توانایی درک و فهمیدن اطالعات ارائه شده مربوط به درمان را داشته باشند و‬
‫‪ -2‬توانایی سنجیدن ارزشها و اهداف خود را داشته باشد‪.‬‬
‫‪ -3‬توانایی برقراری ارتباط با مراقبین بهداشتی را داشته باشد‬
‫اصل عدم اضرار‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫آسیب نرسان‬
‫از آسیب دوری کن‬
‫از آسیب جلوگیری کن‬
‫اصل عدم اضرار‬
‫‪The Gross Clinic, 1875‬‬
‫بنا بر این اصل مراقبین‬
‫بهداشتی می بایست از هر‬
‫اقدامی که موجب آسیب دیدن‬
‫بیمار گردد‪ ،‬دوری نماید‪.‬‬
‫احتمال تحمیل آسیب به بیمار‬
‫در زمینه پزشکی تنها‬
‫زمانیکه ثانویه به سایر‬
‫ارزشهای اخالقی –‬
‫بخصوص زمانیکه مزایای آن‬
‫بر آسیب ارجحیت داشته‬
‫باشد‪ ،‬قابل توجیه است‪.‬‬
‫” آسيب نرسان“‬
‫” اولین اصل در بیمارستان آن‬
‫است که نباید هیچ آسیبی به بیمار‬
‫برساند‪“.‬‬
‫‪Florence Nightingale‬‬
‫اصل عدم اضرار‬
‫اشتباهات پزشکی‬
‫‪ ‬حدود ‪ 44000‬تا ‪ 98000‬بیمار سالیانه بر اساس‬
‫اشتباهات پزشکی جان خود را از دست می دهند‪.‬‬
‫‪ ‬نشان داده شده است که اشتباه در تجویز دارو به تنهایی‬
‫مسئول ‪ 7000‬مورد مرگ در سال می باشد‪.‬‬
‫‪I.O.M.‬‬
‫‪To Err Is Human, 2000‬‬
‫اصل سود رسانی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫در جهت منافع بیمار اقدام کن‬
‫با توجه به اهداف معمول پزشکی‬
‫با احترام به اصول و ارزشهای بیمار‬
‫اصل سود رسانی‬
‫‪The Agnew Clinic, 1889‬‬
‫بنابر این اصل اقدامات‬
‫مراقبین بهداشتی می‬
‫بایست در جهت حفظ‬
‫منافع بیمار بوده و‬
‫کمترین آسیب را به‬
‫بیمار وارد نماید‪.‬‬
‫اصول سود رسانی‬
‫‪ ‬این اصل مدعی وظیفه کمک به سایرین می باشد‪.‬‬
‫‪ ‬در حوزه علم پزشکی‪ ،‬عدم تالش برای سودرساندن به‬
‫دیگران‪ ،‬روابط حرفه ای بین مراقبین بهداشتی و‬
‫بیماران را تحت شعاع قرار می دهد‪.‬‬
‫‪ ‬پدرسروری‬
‫– پدرسروری ضعیف‬
‫– پدرسروری قوی‬
‫‪ 3‬محدودیت در اصل سودرسانی‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫نیاز به احترام به خودمختاری بیمار و پزشک در‬
‫مدیریت درمان متفاوت است‬
‫نیاز به اطمینان از بهداشت با پرداخت هزینه های باال‬
‫فراهم نمی گردد‬
‫نیاز به تفکر به حقوق دیگران‬
‫اصل عدالت‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫” به هرکسی آن چیزی را بده که می‬
‫بایست داد‪“.‬‬
‫با توجه به‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫شایستگی‬
‫نیاز‬
‫تساوی‬
‫توانایی برای همکاری‬
‫اصل عدالت‬
‫بنابراین اصل مراقبین بهداشتی می‬
‫بایست با عدالت و احترام به‬
‫حقوق سایرین‪ ،‬با قبول قوانین‬
‫پذیرفته شده اخالقی‪ ،‬و در‬
‫زمینه همکاری در منابع کمیاب‬
‫با بیماران برخورد نماید‪.‬‬
‫اصول اخالقی‬
‫‪ACTUAL DUTIES‬‬
‫‪‬‬
‫– اصول برای يک موقعيت واحد‬
‫در يک شرايط بالينی خاص‬
‫طراحی شده اند‬
‫– ارزش اين اصول با توجه به‬
‫زمينه ای که در ان قرار گرفته ‪،‬‬
‫مشخص می شود‬
‫‪PRIMA FACIE DUTY‬‬
‫‪‬‬
‫– اصول وسيع بوده و بصورت‬
‫جمالت کلی وظايف را مشخص‬
‫می سازد‬
‫– آنها بيانگرايده آلهای اخالقی در‬
‫حالت کلی می باشند و برای‬
‫موضوع خاصی طراحی نشده اند‬
‫اصول اخالقی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫به عنوان دستورالعمل اخالقی‬
‫قابل اجرا‪ ،‬وظيفه فرد در‬
‫برخورد با موارد خاص را‬
‫مشخص می سازد‪.‬‬
‫در ارزيابی اصول مراقبتهای‬
‫بهداشتی‪ ،‬تداوم و يکسانی‬
‫داشته باشد‪.‬‬
‫محدودیتها در اصول‬
‫‪ ‬احتمال بيش از حد ساده انديشی‬
‫‪ ‬احتمال استفاده از يک اصل به عنوان تکخال‬
‫‪ ‬نياز به حفظ تعادل بين اصول مختلف‬
‫‪ ‬روشی برای مشخص نمودن حق تقدم وجود ندارد‬
‫‪ ‬زمينه را برای طبيعت ” سفسطه گرايانه“ آناليزهای‬
‫اخالقی فراهم نمی آورد‬
‫اصول اخالقی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫فراهم آوردن برخوردی سازنده يا‬
‫برای ارزيابی وظايف اخالقی فرد‬
‫در يک مورد خاص‪.‬‬
‫فرض بر اين است که تقوا به‬
‫عنوان جزيی از اخالق می باشد ‪،‬‬
‫که آن را برای انجام کار درست‬
‫هدايت می نمايد‪.‬‬
‫اصول و پاکدامنی‬
‫‪‬‬
‫تقوا‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫احترام به سايرين‬
‫نداشتن شرارت‬
‫خيرخواهی‬
‫همدردی ‪ ،‬انصاف‬
‫‪‬‬
‫اصول‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫خودمختاری و احترام به حق‬
‫انتخاب بيمار‬
‫اصل عدم اضرار‬
‫اصل سودرسانی‬
‫اصل عدالت‬
‫روش تجزيه و تحليل ‪Case‬هاي‬
‫اخالق باليني‬
:‫مدل تصميم گيری‬
(ADPIE)
Diagnose
Assessment
Planning
On-going Evaluation
On-going Implementation
On-going Planning
On-going Diagnosis
On-going Assessment
Implementation
Evaluate
Husted ‫مدل تصمیم گیری اخالقی‬
Husted, G.L., & Husted, James H. Ethical Decision Making In Nursing, 1991, Mosby St. Louis, MO, pp. xi.
‫سفسطه‬
‫روشی اخالقی که برای حل مسائل در شرایط‬
‫خاصی که وضعیت قضیه تغییر یافته و یا تضاد‬
‫وظایف بوجود آمده باشد از اصول کلی اخالق‬
‫استفاده می نماید‬
‫سفسطه‬
‫نوعی آنالیز می باشد که معتقد است در برخی‬
‫موارد خاص(پارادیم)‪ ،‬همه افراد در ارتباط با‬
‫درستی و یا اشتباه بودن راه حل اتفاق نظر‬
‫دارند‪ ،‬هرچند دالیل مختلفی داشته باشند‪.‬‬
‫موارد دیگر با توجه به شباهت و تفاوتشان با‬
‫این موارد خاص مورد آنالیز قرار می گیرند‪.‬‬
‫سفسطه‬
‫”‪ ...‬از آنجا که مسائل اخالقی خوب بودن را‬
‫در شرایط و محیطی خاص ممکن می‬
‫دانند‪ ،‬آنالیز آنها با استفاده از روشهای‬
‫استدالل مبتنی بر قیاس و پارادیم ‪،‬به ایجاد‬
‫نظریات کارشناسانه ای درباره وجود و‬
‫شدت برخی واجبات اخالقی‪ ،‬محصور در‬
‫قوانین کلی که در عین حال جهان شمول‬
‫یا غیر قابل تغییر نیستند‪ ،‬منجر گردیده‬
‫است‪.‬‬
‫دو روش در استدالل اخالقی‬
‫‪ ‬استدالل قراردادی‬
‫– نتایج خاصی از اصول کلی و جهان شمول استنباط می شوند‪.‬‬
‫– درستی و واقعیت از اصول کلی به سمت نمونه های خاص در جریان‬
‫می باشند‪.‬‬
‫– اصول کلی آغازگر نقطه بنیادی برای نقاط پایانی خاص می باشند‪.‬‬
‫‪ ‬استدالل عملی (سفسطه)‬
‫– نتایج در نمونه های خاص به میزان شباهت آنها با مسائل قبلی می‬
‫باشند‬
‫– درستی و واقعیت برپایه موارد قبلی که برای حل مسائل بعدی‬
‫بکارگرفته می شوند‪ ،‬بستگی دارد‪.‬‬
‫– تجربه و عواقب آن راهنمای فعالیتهای بعدی می باشد‪.‬‬
Formal Argument Model
Universal
Principle
(Major Premise)
Minor Premises
Specifying The
Present Instance
The Necessary
Conclusion About
The Present
Instance
Practical Argument Model
General Warrant
(based on similar precedents)
Particulars Of The
Present Case
Provisional Conclusion
About the Present Case
May Be Challenged By
Exceptional Circumstances
‫موارد معمول استفاده از سفسطه در پزشکی‬
‫‪ ‬مسائل دادگاهی‬
‫‪ ‬تشخیص و درمان‬
‫‪ ‬تقدم بخشی به اصول ‪ prima facie‬در زمان آنالیز‬
‫موارد خاصی که به کمیته اخالق پزشکی ارجاع شده‬
‫است – بخصوص زمانیکه این اصول به تداخل در‬
‫التزامات منجر گردند‪.‬‬
‫پاراديم در آناليز مسائل اخالقی‬
‫‪Clinical Ethics, 4th Edition‬‬
‫روش ‪Four Box‬‬
‫‪‬‬
‫تمایالت بیمار‬
‫‪‬‬
‫اندیکاسیونهای پزشکی برای‬
‫مداخله‬
‫‪‬‬
‫مسائل وابسته بقراین‬
‫‪‬‬
‫کیفیت زندگی‬
‫انديکاسيونهای پزشکی‬
‫‪ ‬مشکل پزشکی‪ ،‬تشخیص و پروگنوز بیمار چگونه‬
‫است؟‬
‫‪ ‬بیماری حاد‪ ،‬مزمن‪ ،‬بحرانی و یا قابل برگشت می باشد؟‬
‫‪ ‬اهداف درمان چیست و احتمال موفقیت آن به چه میزان‬
‫می باشد؟‬
‫‪ ‬در صورت عدم موفقیت درمان‪ ،‬اقدام بعدی چه می‬
‫باشد؟‬
‫‪ ‬چگونه می توان از آسیب بیمار جلوگیری نموده و در‬
‫جهت سود وی اقدام نمود؟‬
‫تمايالت بيماران‬
‫‪ ‬تمایالت بیمار در قبول با رد درمان چگونه است؟‬
‫‪ ‬آیا بیمار از مزایا و عواقب درمان مطلع است‪ ،‬آیا‬
‫رضایت نامه را امضا نموده است؟‬
‫‪ ‬آیا بیمار توانایی تصمیم گیری داشته و یا شواهدی دال‬
‫بر ناتوانی وی موجود می باشد؟‬
‫‪ ‬آیا بیمار کفیل یا رییس مستقیم دارد؟‬
‫کيفيت زندگی‬
‫‪ ‬دورنمای زندگی طبیعی با و بدون درمان چگونه است؟‬
‫‪ ‬مواردی که باعث پیش داوری مسئولین در ارزیابی‬
‫کفایت زندگی بیمار می شود؟‬
‫‪ ‬حتی در درمان موفقیت آمیز‪ ،‬چه نقایص فیزیکی‪،‬‬
‫روحی و اجتماعی برای بیمار باقی می ماند؟‬
‫‪ ‬آیا بیمار تمایل به ادامه زندگی دا رد؟‬
‫شواهد وابسته به قراين‬
‫‪ ‬تاثیر مسایل خانوادگی بر نحوه درمان‬
‫‪ ‬تاثیر پزشک و پرستار‬
‫‪ ‬تاثیر مسائل اقتصادی‪ ،‬مالی و کمیاب‬
‫‪ ‬تاثیر مسائل مذهبی و فرهنگی‬
‫‪ ‬تاثیر مسائل حرفه ای ‪ ،‬قانونی یا وابسته به اصول‬
‫‪ ‬هرگونه توجیه برای نقض محرمانگی‬
‫‪ ‬یا اقدام بر خالف میل بیمار؟‬
Descargar

CLINICAL BIOENGINEERING