Síndrome de Abstinencia y
Delirium Tremens
Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos
Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo
Notas Históricas


1813: Pearson en Observations of Brain fever
describe la clínica de la abstinencia al alcohol y la
denomina “acute brain fever of drunkards”
1813: Sutton en Tracts on delirium tremens, on
peritonitis and on some other inflammatory infections
denomina al síndrome “delirium tremens”
Objetivos






Epidemiología
Definiciones
Patofisiología
Clínica
Diagnóstico
Manejo
Concepto



Es una de las formas de delirio mas frecuentes
en nuestro medio (30-50 %)
Se debe considerar en todo enfermo que
desarrolla ansiedad en los primeros días de
ingreso hospitalario
Máxima expresión en 24-48 h. Disminuye a los
5-7 días
Mecanismos Patogénicos
A. Cantidad de Ingesta
B. Adaptación al Alcohol
 Cese de la Ingesta
A. Cantidad de Ingesta
Isbell’s “Voluntarios”



1955: 10 adictos a la morfina
4 bebieron 266-346 ml de alcohol
7 a 34 días
6 bebieron 383-489 ml de alcohol
48 a 87 días
6
5
4
temblores
3
convulsiones
2
D.T.
1
0
7-34
días
48-87
días
Kaim, SC et al. Treatment of the Acute Alcohol Withdrawal State: A comparison of four drugs.
Am J of Psych, 1969: 125: 1640-6.
B. Adaptación
Mecanismos de Adaptación



Alteraciones de las membranas neuronales
Alteraciones de los neurotransmisores y de los
neuromoduladores
Hiperactividad del sistema nervioso simpático
Fisiopatología: Adaptación

Receptor GABA (Gamma aminobutyric acid A)




Principal receptor inhibidor
Alcohol crónico: decrece GABA A alfa 1
Responsable de disminuir la actividad neuronal
Receptor NMDA (N-methyl-D-aspartate)



Principal receptor excitador
Alcohol crónico: aumenta NMDA receptor
Responsable de la hiperexcitabilidad neuronal
(receptores del glutamato)
Fisiopatología: Adaptación
Con el tiempo se presenta tolerancia a medida
que los receptores GABA se vuelven menos
sensibles a los neurotransmisores y se
precisa mas alcohol para producir un efecto
inhibidor similar.
Si suspendemos bruscamente la ingesta de alcohol,
el número de receptores excitadores (glutamato)
permanece, pero sin el efecto supresor GABA



El receptor GABA es el freno
El receptor NMDA es el acelerador
La abstinencia al alcohol es un cerebro
acelerado y sin frenos
C. Cese de la Ingesta
Factores del Síndrome de Abstinencia

Dependencia del Alcohol

Abstinencia:



Voluntaria
Causada por lesión
Causada por enfermedad
Predictores del Síndrome de Abstinencia
 Enfermedad infecciosa
 Signos de abstinencia y alcoholemia >100 mg/dl
 Historia de convulsiones
 Historia de episodios de delirio
Diagnóstico





Historia
Examen Físico
Estigmas de enfermedad hepática
Trauma y/o Infección
Valores de laboratorio


Enzimas hepáticos
Nivel de alcohol
Sistemas Alterados por el Alcohol







SNC
Gastrointestinal
Hepatico
Hematologico
Cardiovascular
Nutricional
Metabolico
DD del Síndrome de Abstinencia
Etiology of depressed level of consciousness
In non head injured patients
•
•
•
•
•
•
•
•
SMASHED
Substrate deficiencies (glucose, thiamine)
Meningoencephalitis or Mental illness (malingering,
psychogenic coma)
Alcohol or Accident (CVA)
Seizures
Hyper-capnia, -glycemia, -thyroid, -thermia OR Hypoxia, -tension, -thyroid, -thermia
Electrolyte abnormalities (hyperNa, hypoNa, hyperCa)
and Encephalopathies
Drugs








Intoxicación aguda por cocaina
Intoxicación aguda por anfetaminas
Sepsis
Tirotoxicosis
Infarto
Hipoglucemia
Proceso Intracraneal: trauma/ACVA
Encefalitis/encefalopatía
Clinical Institute Withdrawal Assessment
for Alcohol Scale-revised (CIWA-Ar)
10 items; gravedad máxima 67 puntos:
0- no sintomas
 1- Leve
 4- Moderado
 7- Severo



TA y FC no se correlacionan con la gravedad del s de abstinencia
Tiempo empleado = 2 minutos
Clinical Institute Withdrawal Assessment
for Alcohol Scale-revised (CIWA-Ar)





Nausea y vomitos
Temblor
Sudación paroxística
Anxiedad
Agitación





Disturbios táctiles
Disturbios visuales
Disturbios auditivos
Dolor de cabeza
Orientación (0-4 puntos)
Clinical Institute Withdrawal Assessment for
Alcohol Scale-revised (CIWA-Ar)

8 = síntomas de abstinencia moderada


indicación de tratamiento con fármacos
15 = confusión y convulsiones
Síndrome de Abstinencia al Alcohol
Estadio I:
Estadio II:
Estadio III:
Estadio IV:
Temblores
Alucinaciones
Convulsiones
Delirium tremens
No necesariamente secuencial
Secuencia de la Abstinencia al Alcohol
Síndrome
I. Temblores
II. Alucinaciones
III. Convulsiones
IV. Delirium Tremens
Inicio post último trago
6-36 horas
12-48 horas
6-48 horas
3-5 días
Estadio I: Temblores



Síntomas entre las 6 a 36 horas último trago
El 13-71% de los pacientes alcohol-dependientes
desarrollan abstinencia
Se debe a hiperactividad autonómica
Estadio I: Temblores
Síntomas








Temblor
Ansiedad
Agitación
Insomnio
Diaforesis
Anorexia
Nausea
Palpitaciones
Signos




Taquicardia
Hipertension
Hiperreflexia
Hipertermia
Estadio II: Alucinaciones





Entre las 12-48 horas post último trago
El 3-10 % de las abstinencias presentan alucinaciones
Duración variable
Habitualmente visual (elefantes rosa)
Ocasionalmente auditiva, tactil (hormigueo), olfativa
Estadio III: Convulsiones






Entre las 6 a 48 horas del último trago
Del 3 al 15% de los pacientes no tratados desarrollan
convulsiones
Grand mal
El riesgo aumenta en relación al tiempo de abuso de
alcohol
El 40% son episodios aislados
El 30% de los pacientes no tratados presenta DT
Estadio III: Convulsiones


El alcohol es un factor de riesgo independiente
Estudio retrospectivo de 308 pts con “nuevas”
convulsiones



51-100 g/día =
101-200 g/día =
201-300 g/día =
Nota 10 gm = 1 cerveza
x3
x8
x 20
Estadio IV: Delirium Tremens
“In this condition the danger of death is great,
and the mortality is high because delirium
tremens constitutes a major ordeal for the
patient’s entire system, accompanied or
preceded as it may be by intoxication, disturbed
nutrition, exhaustion and exposure of various
type”
Moore, et al. Delirium Tremens: A study of the cases at the Boston City Hospital, 1915-36.
NEJM, 1939: 220: 953-6.
Estadio IV: Delirium Tremens






Comienza entre los 3-5 días post último trago
Se presenta en menos del 5% de los pacientes
con abstinencia
Se caracteriza por desorientación y confusión
global
Mortalidad: 2-10%
Hombres:Mujeres 5,3:1
Causa de muerte: cardiovascular, metabólica e
infecciosa
Estadio IV: Delirium Tremens
Síntomas
 Confusion
 Alucinaciones
 Hiper-reactividad
Signos
 Hipertension
 Taquicardia
 Fiebre
DT: Factores de Riesgo






Enfermedad médica aguda concurrente (OR de 5.1)
Días desde la última ingesta (2 o mas días)
Historia previa de convulsiones o DT
Historia de bebedor (larga e intensa)
La edad > 60 aumenta el riesgo de DT (OR 4.7)
Altos niveles de alcohol al ingreso
¿Por que mueren los pacientes?
“Because of the manifold complications
exhibited by patients in their natural setting, it
is exceedingly difficult to arrive at a clear
definition of their mode of death.”
Delirium and mortality






275 patients over 1 year, prospectively
enrolled, CAM-ICU and Richmond AgitationSedation scale used
81% delirious at some point during ICU stay
Compared to well matched controls:
Increased mortality (34% vs 15%)
Increased length of stay (by 10 days on
average)
Adjusted Hazard Ratios: 3.4 for mortality and
2.0 for LOS
Mortalidad y Delirium Tremens

Temp > 39º = 45 %
Convulsiones = 25 %

Se asocia con exitus:





Neumonia
Enfermedad Hepática
Hipotension
Trauma
Manejo Histórico










Cataplasmas
Digitalis
Cloroformo
Alcohol
Hidrato de Cloral
Morfina
Punción Lumbar 1915-1938
Hidroterapia 1930’s-sábanas de agua fría
1940’s-terapia de shock no-convulsionante
Insulina
Estrategia Terapéutica




Reducir los síntomas
Prevenir las convulsiones
Prevenir el delirium tremens
Prevenir las complicaciones
médicas:
 Vía aérea
Manejo
1. Soporte
2. Farmacologico










Benzodiazepinas
Beta Bloqueantes
Clonidina
Carbamazepina
Magnesio
Etanol
Haloperidol
Fenitoina
Propofol
Gabapentina
Soporte






Ambiente tranquilo
Hidración [déficit de hasta 6 litros con DT]
Correción electrolítica y A-B
Nutrición
Cuidados de enfermería
Monitorización de signos y síntomas de
abstinencia
Benzodiazepinas: la piedra de toque

Reducción de los síntomas de abstinencia con:






Clordiazepoxido
Diazepam
Lorazepam
Reducción global de las convulsiones (7,7 por 100
tratados)
Reducción del delirium tremens (4,9 por 100 tratados)
Igual eficacia
Haloperidol




Las fenotiazinas disminuyen el umbral de convulsion
Reducen la agitación
Dosis 0,5-5 mg IV/IM/PO q 2-4 horas a demanda
Recomendación: En agitación grave se puede asociar
a benzodiazepinas
Carbamazepina (y valproico)

Usada como monoterapia en Europa
Igual al oxazepam para abstinencia leve/moderada
No evidencia clara sobre convulsiones/DT

Recomendaciones:




Sujetos sanos con abstinencia leve o moderada
Abstinencia recurrente ?
Clometiazol

Hipnótico, sedante y anticonvulsionante
Periódos cortos: 24-72 h
Dosificación variable

Problema: Depresión respiratoria, (volumen)


Clonidina

Actúa sobre los receptores presinapticos alfa 2
Suprime el eflujo simpático
Efectiva en síntomas leves y moderados

No disminuye las convulsiones ni el DT


Beta Bloqueantes




Reducen las manifestaciones autonómicas de la
abstinencia
No efectos sobre el SNC
No reducen la incidencia de convulsiones o delirium
tremens
Un estudio mostró aumento del delirium con
propranolol
Fenitoina

No indicada en las convulsiones x abstinencia

Recomendación: Considerar en epilepsia o TCE
Gabapentina

Recomendación: Ninguna en este momento
Tiamina

Evidencia de deficiencia en una semana
Del 30-80% de los pacientes son deficientes
La tiamina no reduce las convulsiones o el delirio
Reduce el riesgo de encefalopatía de Wernicke
Dar 50 a 100 mg IV/IM y luego PO durante 3 días

Recomendación: Si. Antes que infundir glucosa




Magnesio

Niveles frecuentemente bajos en el 25-30%
Síntomas similares a los de la abstinencia

Recomendación: no indicado; tratar si déficit

Propofol

Series de casos en delirio refrectario



Ventajas:



Pacientes que requieren mas de 80 mg Lorazepam/ h
Infusion continua
Rapida titulación
Bajas dosis de benzodiazapinas
Recomendación: Pacientes críticos refractarios a las
benzodiacepinas
Etanol

Efectos GI
Alteraciones metabolicas
Riesgo en la administración
Hepatico
Hematologico
Neurologico
Nutricional

Recomendacion: No






?
Etanol: Como tratamiento sustitutivo

Iv, en perfusión continua de 20-100 ml de etanol
en 500 ml de G5% o Salino 0,9%
Máximo: 10 días

Importante monitorización:



Local
Sistémica
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Holbrook A, et al. Diagnosis and management of acute alcohol withdrawal. CMAJ, 1999: 160: 675-80.
Erwin, et al. Delirium Tremens. Southern Medical Journal, 1998: 91: 425-32.
Mayo-Smith, M et al. Pharmacological Management of Alcohol Withdrawal. JAMA. 1997; 278: 144-51
Chu NS. Carbamazapine: Prevention of alcohol withdrawal seizures. Neurology. 1979; 29: 1397-1401.
McCowan, C et al. Refractory delirium tremens treated with propofol: A case series. Crit Care Med.
2000; 28: 1781-4.
Myrick H, et al. Gabapentin Treatment of Alcohol Withdrawal. Am J of Psych. 1998; 155: 1632.
Karam-Hage M, et al. Gabapentin Treatment for Insomnia associated with Alcohol Dependence. Am J
of Psych. 2000; 157:151.
Ordoñez FJ, Ruiz Santana S. Alteraciones de la conciencia y delirio en UCI. En: Montejo JC, García
de Lorenzo A, Ortiz Leyba C, Bonet A. (eds). Manual de Medicina Intensiva IIª Ed. Harcourt. Madrid.
2001:280-5
Asplund CA, Aaronson JW, Aaronson HE. 3 regimens for alcohol withdrawal and detoxification. The
Journal of Family Practice. 2004; 53:
Specific Regimens: Fielder’s choice

Monitor q4-8 by CIWA-Ar until score is 8-10 for 24
hours (or shorter interval prn)
Mayo-Smith, M et al. Pharmacological Management of Alcohol Withdrawal. JAMA. 1997;278: 144-51.

Symptom-triggered q hour for CIWA-Ar >8-10:




Chlordiazepoxide 50-100 mg
Diazepam 10-20 mg
Lorazepam 2-4 mg
Assess q1 hour after each dose with CIWA-Ar

Fixed-dose schedule:




Chlordiazepoxide 50 mg q6 x 4 then 25 q6 x 8 doses
Diazepam 10 mg q6 x 4 then 5 mg q6 x 8 doses
Lorazepam 2 mg q6 x 4 then 1 mg q6 x 8 doses
Provide additional as needed with CIWA-Ar >8-10
Quién debe ingresar en la UCI ?
Carlson RW, et al. Alcohol Withdrawal Syndrome: Alleviating symptoms, preventing progression.
J of Critical Illness. 1998;13: 311-7.
Clinical Institute Withdrawal Assessment for
Alcohol Scale-revised (CIWA-Ar)

8 = síntomas de abstinencia moderada


indicación de tratamiento con fármacos
15 = confusión y convulsiones
CAM ICU SCORE
1. Acute Onset or Fluctuating Course
Absent
Present
acute change in mental status from baseline? OR did the abnormal behavior fluctuate during the past 24
hours?
2. Inattention
Absent
Present
Did the patient have difficulty focusing attention as evidenced by scores less than 8 on either the auditory
or visual component of the Attention Screening Examination (ASE)?
3. Disorganized Thinking
Absent
Present
Does the patient have disorganized or incoherent thinking as evidenced by incorrect answers to 2 or more
of the following 4 questions and/or demonstrate an inability to follow commands?
Questions (Alternate Set A and Set B): 2 sets of logic questions (does a stone float? Does a leaf float?)
4. Altered Level of Consciousness
Absent
Present
Is the patient’s level of consciousness anything other than alert (e.g. vigilant, lethargic or stuporous), or is
VAMASS < or > 3 (and not decreased due to sedation)?
–
–
–
–
Alert: Looks around spontaneously, fully aware of environment, interacts appropriately.
Vigilant: Hyperalert.
Lethargic: Drowsy but easily aroused. Unaware of some elements in the environment, or no appropriate
spontaneous interaction with interviewer. Becomes fully aware and appropriate with minimal noxious stimulation.
Stupor: Becomes incompletely aware with strong noxious stimulation. Can be aroused only by vigorous and
repeated stimuli. As soon as stimulus removed, subject lapses back into unresponsive state.
Overall CAM ICU Score:
If 1 + 2, and either 3 or 4 is present, patient has delirium.
Yes
No







Insuficiencia Respiratoria
GCS < 9-10
> 40 años
Enfermedad cardiaca
Inestabilidad Hemodinámica
Alt graves del Eq A-B
Infección grave





Patología GI
Temp > 38º
Rabdomiolisis
Historia de convulsiones o DT
Exceso de benzodiazepinas o
clotimazol
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Alcohol Withdrawal and Delirium Tremens