ANESTESIA EN SITUACIONES
ESPECIFICAS:
Enfermedades endocrinas.
Feocromocitoma
Dra. Carmen Reina
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor
Sesión de Formación Continuada
Valencia 13 de Junio del 2006
INTRODUCCIÓN

Avances significativos en:
– Métodos de diagnóstico.
– Protocolos terapéuticos perioperatorios.

Especificidad asociada:
– Anomalía secreción endocrina y su corrección.
– Amplitud disección quirúrgica.

Algunas características comunes
limitaciones vías de acceso
Sesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006
por
FISIOLOGíA.
Embriológicamente procede de células
neuroectodérmicas. Parte del SNS.
 Síntesis y secreción:

– Adrenalina (80%).
– Noradrenalina (20%).
Análoga a neurona postganglionar.
 Etapa limitante síntesis: hidroxilación
tiroxina en DOPA.

Sesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006
FISIOLOGÍA
Liberación por estímulo simpático.
 Biotransformación:

– COMT en riñón e hígado.
– MAO menos importante.

Metabolitos:
– Metanefrinas.
– Ácido Vanilmandélico.
Sesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006
FEOCROMOCITOMA
Único proceso patológico importante.
 Producción, almacenamiento y secreción
catecolaminas. La noradrenalina en mayor
porcentaje que en condiciones normales.
 85-90% tumoración solitaria, predominio
derecho.
 10 % adultos y 25% niños bilateral
 10% extrasuprarrenal.

Sesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006
FEOCROMOCITOMA
En 10% malignos.
 En 5% carácter familiar, patrón AD.
Síndromes MEN IIa ó IIb:

– IIa: Carcinoma medular tiroides, Hiperplasia
parotídea y Feocromocitoma.
– IIb: Carcinoma medular tiroides,
Feocromocitoma y Neuromas mucosa bucal

Asociado a Neurofibromatosis de von
Reclinghausen o Enf. Von Hippel-Lindau
Sesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Más común en jóvenes hasta edad adulta.
 Manifestaciones por exceso catecolaminas.
 Liberación independiente
del control
neurógeno.
 Perfil de TA lábil. 40% HTA paroxística,
riesgo de :

– Hemorragia cerebral, I. Cardíaca, Arritmias o
Infarto de miocardio.
Sesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Tríada clásica: cefalea, palpitaciones y
diaforesis;
característica
pero
poco
frecuente.
 En ocasiones hipoTA por VD periférica
(secreción adrenalina).
 Hiperglucemia.
 Síndrome de Wunderlich: dolor intenso
perineal, signos de hemorragia interna y
tumoración retroperitoneal.

Sesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006
PRESENTACIÓN CLÍNICA

Examen físico puede ser normal entre los
paroxismos, a veces signos y síntomas de
secuelas de HTA.

Paroxismos no relación con fenómenos
definidos con claridad.
Sesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006
PRESENTACIÓN CLÍNICA

Manifestaciones cardíacas:
– Miocarditis catecolamínica.
– Cambios significativos en ECG basal.
– Coronariografía normal en mayoria.
– Dolor precordial + ECG sospechoso +
Feocromocitoma: mejor coronariografía que
trombolisis.
– Algunos QTc largo
arritmia ventricular
– Todo suele desparecer en postoperatorio
Sesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006
PRESENTACIÓN CLÍNICA

Crisis Multisistémica:
– Amplia variación de PA.
– Fiebre.
– Acidosis metabólica.
– I. renal.
– Miocarditis.
– I. respiratoria y edema pulmonar.

Relacionado con necrosis tumoral.
Sesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006
DIAGNÓSTICO
Determinación plasmática de metanefrinas
libres y metanefrinas fraccionadas en orina
test más sensibles.
 Si metanefrinas libres en plasma negativo,
exclusión de diagnóstico.
 Algunos fármacos falsos positivos: cafeina,
ADTC y fenoxibenzamina.

Sesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006
DIAGNÓSTICO

Si test positivo, técnica de diagnóstico por
imagen:
– Anatómicas: TAC y RNM.
– Funcionales: Scintografia MIBG y PET con
fluorodopamina

Test supresión clonidina o estimulación
con glucagón útiles a veces, pero
precaución.
Sesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006
DIAGNÓSTICO

En ECG más común:
– HVI.
– Alteración inespecífica onda T.
Rx tórax: cardiomegalia.
 Analítica: Hto elevado
volumen intravascular.

Sesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006
Disminución
CONSIDERACIONES
ANESTÉSICAS
PREOPERATORIO
Reducción mortalidad perioperatoria: αbloqueantes adrenérgicos.
 Disminución perioperaroria de:

– Fluctuaciones PA.
– IAM.
– ICC.
– Arritmias.
– Hemorragia cerebral.
Sesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006
BLOQUEO ALFA
Inicio tras diagnóstico.
 Fenoxibenzamina:

– α1 y α2 antagonista, larga duración.
– Dosis: 10 mg/8h hasta 0.5-1 mg/kg/d.
– Dosis mantenimiento: 80-200 mg/d.
– Efectos secundarios: hipoTA ortostática,
congestión nasal y somnolencia
Sesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006
BLOQUEO ALFA
Si intolerancia a fenoxibenzamina:
 Prazosin:

– Antagonista α1 selectivo, vida media más
corta.
– Dosis inicio: 1 mg/d al acostarse.
– Dosis mantenimiento: 6-10 mg/d

Doxazosin:
– Antagonista α1 selectivo, duración 24h.
– Dosis inicio: 1 mg/24h hasta 16 mg/d.
Sesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006
BLOQUEO ALFA
Iniciar terapia al menos 1 semana antes, si
posible 10-14 d.
 Normalización volumen intravascular y
estabilización PA.
 Mantener tratamiento hasta mañana de la
cirugía.
 Consigue evitar aumento PA asociada a:

– Cirugía y manipulación tumoral.
– Recuperación miocardiopatía.
Sesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006
BLOQUEO BETA
Siempre tras bloqueo α establecido.
 Riesgo de VC extrema con HTA severa.
 Indicado:

– Taquicardia.
– Arritmias.

Preferibles aquellos con vidas medias
cortas. Iniciar al menos 3 días antes de
cirugía.
Sesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006
PREOPERATORIO
Si contraindicación β- bloqueantes
Calcioantagonistas (diltiazem).
 En crisis HTA:

– Nitroprusiato.
– Fentolamina; bolo 2-5 mg ó pciv.

α-metirosina:
– Dosis 1-4 mg/d.
– Deplección depósitos.
– Enf metastásica y/o contraindicación cirugía.
Sesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006
PREOPERATORIO
Ecocardiografia: función sistólica en límite
superior.
 Eficacia bloqueo adrenérgico:

– PA< 160/95 adulto y 120/70 joven.
– Si hipoTA ortostática no < 80/45
– FC < 90 lpm.
– ECG sin alt segmento ST y onda T.
– Volumen sanguíneo adecuado.
Sesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006
PREOPERATORIO
Hiperglucemia.
 Premedicación: Benzodiacepinas.
 Si diagnóstico en embarazo:

– No finalizar embarazo temprano.
– Riesgo aborto espontáneo mayor.
– Si 3er trimestre, tratamiento usual, cuando
feto maduro:
CESÁREA ELECTIVA + ADRENALECTOMÍA
Sesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006
INTRAOPERATORIO
Sesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006
MONITORIZACIÓN

Monitorización estándar.

Indispensable PA invasiva.

Catéter
Swan-Ganz:
pacientes
cardiopatía documentada
Sesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006
con
TRATAMIENTO HEMODINÁMICO

Llenado vascular:
– Estabilidad hemodinámica.
– Limita hipoTA post-exéresis.

AntiHTA:
– Nitroprusiato.
– Fenoldopam: 0.2-0.8 μg/kg/min.
– Adenosin trifosfato vida media de seg.
– Sulfato de Magnesio.
– Calcioantagonistas.
– Urapidilo, riesgo
hipoTA importante.
Sesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006
TRATAMIENTO HEMODINÁMICO

Trastornos del ritmo:
– Esmolol.
– Lidocaína, en arritmias Ventriculares.

Si hipoTA tras ligadura:
– Expansión volumen.
– Importante monitorización hemodinámica.
– Vasopresores raramente necesarios.
– Angiotensina II: 1-20 μg/min.
Sesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006
VÍAS DE ACCESO

Adrenalectomía proceso poco frecuente.

Numerosas vías de acceso, dependen:
– Tamaño.
– Naturaleza.
Sesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006
VÍAS DE ACCESO
Vía
clásica
laparotomía
anterior
transperitoneal.
 Vía posterolateral, menor repercusión
motilidad digestiva. Problemas colocación.
 Vía
laparoscópica, la de elección
actualmente:

– Transperitoneal.
– Retroperitoneal.
Sesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006
INTRAOPERATORIO

Neumoperitoneo:
– Aumento catecolaminas.
– Hipercapnia.
– Alteración PAP.
Manipulación importante y prolongada.
 Helio: reduce hipercapnia y variaciones
hemodinámicas

Sesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006
POSTOPERATORIO

Mayor riesgo complicaciones si:
– PAS preoperatoria elevada.
– Resecciones recurrentes.
– Metanefrinas urinarias más elevadas.
Principal riesgo: HIPOGLUCEMIA.
Control GD frecuente.
 Posible EAP si secreción predominante de
adrenalina.

Sesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006
POSTOPERATORIO
Si procedimiento bilateral Corticoides
desde preoperatorio.
 HTA persiste hasta 2 semanas.
 Determinación catecolaminas en orina.
 Si resultado normal HTA de otro origen.

Sesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006
Sesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006
Descargar

FEOCROMOCITOMA